Geneeskunde 1C3 HC week 2 - 12-6 Flashcards
Wat is de ziekte van Graves?
Hyperthyroïdie
Schildklier wordt gestimuleerd door antistoffen die de productie van de schildklier aanzetten
Wat is block and replace therapie?
Tegelijkertijd met medicatie de gehele schildklier platleggen en schildklierhormoon geven met supplementen
–> dit doe je een jaar/anderhalf jaar lang en dan stop je acuut, bij 50% zijn de klachten dan over
- Hoge dosis strumasol nodig of titratie nodig
Wat gebeurt er bij een hypothyreoïdie en bij een hyperthyreoïdie?
Hypo: koude intolerantie, droge huid, moeheid, trage hartslag, gewichtstoename, spierzwakte, obstipatie
Hyper: hitte intolerantie, vochtige huid, moeheid, snelle hartslag, gewichtsverlies, spierverlies, diarree
Wat wordt er geproduceerd in de hypothalamus-hypofyse-schildklier-periferie as en wat doen deze stoffen?
Zie afbeelding!
T4 wordt uitgescheiden door de schildklier en is het schildklierhormoon, het is inactief (pro-hormoon)
- T4 zorgt voor terugkoppeling naar de hypofyse en hypothalamus doordat het lokaal wordt omgezet naar T3 en de afgifte van TRH/TSH onderdrukt
- T4 kan worden omgezet in de actieve vorm T3 (in de lever) door dejodering van een jodide in de buitenring, wat effect heeft op hart, vetweefsel, bot en spier
Wat is een normale schildklierfunctie en wanneer is er sprake van een primaire hypothyreoïdie of -hyperthyreoïdie?
TSH: 0,4-4,3 mU/l
Vrij T4 (FT4): 11-25 pmol/l
–> serum TSH is een gevoeligere indicator voor schildklierhormoonwerking
Primaire hypothyreoïdie: FT4 omlaag, TSH omhoog
Primaire hyperthyreoïdie: FT4 omhoog, TSH omlaag
Hoe is de schildklier opgebouwd?
Ligt in de hals en is opgebouwd uit follikels; follikelepitheelcellen (thyrocyten) die het colloïd omgeven
- In het colloïd synthese van T4; T4 bevat 4 jodide ionen en is dus een essentieel bestanddeel (schaars sporenelement) van dit pro-hormoon, inname via brood, zout en vis
- Aan de buitenkant de circulatie en aan de binnenkant eiwitrijke vloeistof
In welke stappen vindt de synthese en secretie van het schildklierhormoon plaats?
- Opname van jodium in de thyrocyt
- Afgifte van jodide aan het colloïd
- Jodering van tyrosine
- Koppeling van jodotyrosines
- T4 secretie
Hoe vindt de opname van jodium in de thyrocyt plaats (1e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
Opname door transporteiwit NIS (natrium-jodide-symporter) in het basolaterale membraan van de thyrocyt
- Cotransport van I- met 2 Na+ de cel in (elektrogeen transport)
- Transport is ATP afhankelijk (Na/K-ATPase) voor ophoping jodide veroorzaken, want concentraties jodide in weefsel:serum zijn 25-400x
- NIS bevat 13 transmembraandomeinen
- Proces wordt gestimuleerd door TSH (er ontstaan meer NIS) en lage concentraties jodide
- Ook CIO4-, TcO4- (nucleaire geneeskunde) en SCN- kunnen door NIS worden opgenomen (competitors/liganden)
Hoe vindt de afgifte van jodide aan het colloïd plaats (2e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
Gebeurt waarschijnlijk door het pendrin kanaal, omdat het aan de andere kant van de follikelcel gesynthetiseerd wordt
- Passief proces
- Niet helemaal duidelijk of het deze wel is
Hoe vindt de jodering van tyrosine plaats (3e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
In het hoofdbestanddeel thyreoglobuline (Tg) wordt jodide gebouwd, TPO is telkens de katalysator
Eerst wordt jodium geoxideerd: I- + H2O2 + 2 H+ –> I+ + 2 H2O (H2O2 wordt geleverd door enzym DUOX door NADPH + O2 –> H2O2)
Hierna:
1. 1 jodide wordt ingebouwd in thyreoglobuline waardoor 3-iodotyrosine (MIT) ontstaat (jodide bindt aan tyrosine residuen) en een H+
2. 1 jodide wordt ingebouwd in MIT waardoor 3,5-diiodotyrosine (DIT) ontstaat en een H+
Hoe vindt de koppeling van jodotyrosines plaats (4e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
Bestaat uit 2 stappen, beide gekatalyseerd door TPO (hierdoor goede target voor medicatie omdat ze in TPO zitten en de werking blokkeren):
1. Oxidatie van DIT: 2 DIT + H2O2 –> 2 DIT* + 2 H2O
2. Koppeling van DIT: 2 DIT* (ene is de donor diiodotyrose (geeft deel af) en andere acceptor) –> T4 + DHA (dehydroalanine = restproduct)
Hierbij zit het tyroxine nog steeds gekoppeld aan thyroglobuline, ze worden opgeslagen als colloïd in het follikel en blijven hier tot het gejodeerde Tg gehydrolyseerd wordt
Hoe vindt de T4 secretie plaats (5e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
Vindt in een aantal stappen plaats (zie ook afbeelding):
1. Endocytose van het colloïd met daarin gejodeerde thyreoglobuline in de cel, gestimuleerd door TSH
2. Fusie van vesicles met lysosomen die het Tg afbreken tot afzonderlijke aminozuren d.m.v. hydrolyse, T4, DIT en MIT ontstaan
3a. DEHAL kan DIT en MIT joderen zodat jodium opnieuw gebruikt kan worden
3b. T4-release is gemedieerd via transporters en komt in het cytosol van de follikelcel terecht, hierna directe uitscheiding of omzetting naar T3 via dejodering
4. Secretie via MCT8 (specifieke schildklierhormoon transporter) over het membraan waarbij 99,97% van T4 gebonden is aan bindingseiwit (albumine, TTR, TBG), 0,03% T4 vrij aanwezig is en 0,3% van T3 vrij aanwezig is (dit is beschikbaar voor biologische activiteit)
Hoe vindt de TSH signaaltransductie plaats?
Via een G-eiwit-gekoppelde receptor
- Binding zorgt voor verhoging van cAMP en calcium in de cel
- Resultaat is verhoogde secretie van schildklierhormoon en groei en proliferatie van de cel
Wat is er aan de hand bij een patiënt met de ziekte van Graves?
Antistoffen tegen de TSH-receptor in het lichaam –> stimuleren de TSH-receptor in afwezigheid van TSH en hierdoor chronische stimulatie waardoor er meer groei, proliferatie en uiteindelijk struma komt
Er ontstaat heel veel T4 waardoor negatieve terugkoppeling opgevoerd wordt en geen TSH meer wordt geproduceerd
Hoe wordt uit T4 het actieve T3 en het reserve T3 gevormd?
Zie afbeelding!
Actieve T3: ontstaat bij de dejodering (verwijderen jodium-atoom) van de buitenring, als ook de binnenring wordt gedejodeerd ontstaat T2
Reserve T3: ontstaat bij de dejodering van de binnenring, als ook de buitenring wordt gedejodeerd (geïnactiveerd) ontstaat T2
–> dejodering onder invloed van dejodases
Wat zijn de effecten van actief schildklierhormoon (T3) in de periferie?
T3 receptoren in de celkern die binden op het DNA en zo kunnen zorgen voor stimulatie/remming van genexpressie
Afhankelijk van:
- Transport: hoeveel schildklierhormoon de cel in komt
- Metabolisme: als de cel direct alles afbreekt is er minder activiteit
- Productie: hoeveel door de schildklier wordt geproduceerd
Welke verschillende typen dejodases zijn er?
Zie afbeelding!
- D1: voornamelijk activerend (T4 –> T3) en beetje inactiverend (rT3 –> T2) dejodase
- D2: uitsluitend een buitenring dejodase, doet alleen activatie
- D3: uitsluitend een binnenring dejodase, doet alleen remming
Wat is selenocysteïne (U) en welke rol speelt het?
Een aminozuur dat alle dejodases bevatten (1 v.d. 250-280 aminozuren van een dejodase)
–> codeert normaal voor het stopcodon (nu niet omdat het mRNA een lange staart (secis element) bevat) en wordt dus normaal niet door DNA gecodeerd
Bij een defect in het inbouwen van selenocysteïne krijg je dus afwijkende schildklierwaardes
Hoe vindt het transport van schildklierhormoon in de cel plaats?
Gebeurt door specifieke schildklierhormoon-transporteiwitten (MCT8)
- Er zijn 15-20 verschillende soorten; variatie zit in of ze voornamelijk T3/T4 opnemen/secreteren, in welke weefsels ze zitten, hoe specifiek ze zijn, etc.
- Bijv. MCT8 is belangrijk in de hersenen voor opname van T4 en minder in de periferie
Wat gebeurt er bij het Allan-Herndon-Dudley syndroom (ADHS)?
Mutatie in het MCT8 gen en hierdoor inactivatie van het schildklierhormoon transport door MCT8
- Bij mannelijke patiënten (X-gebonden)
- Hebben een verhoogd T3 in het serum, verlaagd T4 en verhoogd T3/T4
- Neurologische defecten; centrale hypotonie, beperkt hoofd omhoog houden, distale hypotonie, beperkte cognitieve ontwikkeling, geen spraak, vertraagde myelinering (te weinig schildklierwerking in de hersenen)
- Lichamelijke defecten; erg klein, zeer laag lichaamsgewicht, verminderde spiermassa, snelle hartslag (teveel schildklierwerking in de periferie)
Waartegen beschermt het immuunsysteem en in welke 2 delen is het opgedeeld?
Gevaren van buitenaf: bacteriën, virussen en parasieten (ziekteverwekkers)
Gevaren van binnenuit: tumoren
Maken onderscheid tussen lichaamseigen (zelf) en lichaamsvreemd (non-zelf)
Opgedeeld in aangeboren en verworven en gebruik van andere cellen met specifieke receptoren, antistoffen, complement en cytokinen
Wat is het verschil tussen centrale en perifere tolerantie?
Tijdens ontwikkeling worden aan T-lymfocyten (thymus) en B-lymfocyten (beenmerg) geleerd om tolerant te zijn tegen lichaamseigen antigenen, tolerant zijn bestaat uit 2 componenten:
- Centrale tolerantie: alle lymfocyten die potentieel lichaamseigen componenten gaan herkennen worden verwijderd (apoptose)
- Perifere tolerantie: controle door regulatoire T-lymfocyten die zorgen dat lymfocyten gericht tegen lichaamseigen componenten niet geactiveerd worden
Verlies van tolerantie leidt tot een auto-immuunziekte, dit kan komen door genetica of omgevingsfactoren
Wat zijn systemische auto-immuunziekten en wat zijn orgaanspecifieke auto-immuunziekten?
Systemische auto-immuunziekten: elk orgaan in het lichaam kan hierbij aangedaan zijn, bijv.:
- Systemische lupus erythematodes (SLE)
- Reumatoïde artritis
- Systemische sclerose
Orgaanspecifieke auto-immuunziekten: 1 specifiek orgaan is aangedaan
- Diabetes mellitus type-1
- Auto-immuun hepatitis
- Auto-immuun schildklierziekten –> meest voorkomende orgaanspecifieke AIZ (5% van de totale populatie)
Wat zijn de meest voorkomende auto-immuun schildklierziektes en wat houden deze in?
- Hashimoto’s thyroiditis (HT)
- Ziekte van Graves (ZvG)
–> uiteindelijk gaan ze intefereren in de hypothalamus-hypofyse-schildklier as
Wat zijn de klinische symptomen van Hashimoto’s thyroiditis (HT)?
Het gevolg van te weinig productie van schildklierhormoon (hypothyreoïdie), klachten:
- Traag, snel moe, gewichtstoename, koud
- Accumulatie van matrix glycosaminoglycanen in weefsel; vergrote tong, verdikte huid, oedeem in gelaat
Wat zijn de klinische symptomen van de Ziekte van Graves (ZvG)?
Het gevolg van teveel productie van schildklierhormoon (hyperthyreoïdie), klachten:
- Hartkloppingen, nerveus, gewichtsverlies, warm (zwegen)
- Hyperpigmentatie, dun haar
Wat is een struma en wat zijn veel voorkomende oorzaken?
Een vergrootte schildklier (in het Engels ‘goiter’)
Vaak voorkomende oorzaken:
- Auto-immuun thyreoïditis
- Goedaardige knobbels
- Kwaadaardig schildklierlijden
- Ontsteking van de schildklier
Hoe is de pathofysiologie van Hashimoto thyreoïditis?
- Forse infiltratie van T- en B-lymfocyten en andere immuuncellen in de schildklier
- Lokaal geactiveerde auto-reactieve T-lymfocyten tegen Tg en TPO
- Schildkliercomponenten komen in lymfeklieren, presentatie aan auto-reactieve CD8+/CD4+ T-lymfocyten –> inductie van schade aan thyrocyten wat leidt tot een hypothyreoïdie
- Soms blokkerende auto-antistoffen tegen de TSH-receptor
Er is heel veel schade aan het klierweefsel te zien
- Direct door auto-reactieve cytotoxische T-cellen
- Th1-cellen scheiden cytokinen uit die macrofagen in het schildklierweefsel stimuleren
- Auto-antistoffen tegen TPO binden aan receptoren waarna de natural killer cel bindt en wordt geactiveerd –> scheidt granula uit en zorgt voor apoptose
Hoe is de pathofysiologie van de Ziekte van Graves?
- Minimale infiltratie van T-lymfocyten in de schildklier en ongeveer geen B-lymfocyten
- Beperkte schildklier schade
- Aanwezigheid van T-cellen die de TSH-receptor herkennen en stimuleren
- Auto-antistoffen tegen Tg en thyroïd peroxidases (mindere mate meespelend)
- Auto-antistof tegen schildklier activatie (TSH-receptor)
Hoe zijn de volgende laboratoriumwaardes bij Hashimoto en de ziekte van Graves:
- TSH
- T4, T3
- TPO Ab (auto-antistoffen)
- Tg Ab
- TSH-R Ab ?
Zie de tabel!
Bij een hele vroege Hashimoto thyreoïditis patiënt met een nog intacte schildklier die kapot gaat krijg je een hele grote schildklierhormoon release wat lijkt op de ziekte van Graves
Hoe meer schade aan de schildklier, hoe hoger de auto-antistof-waardes zijn
Wat is het verschil tussen de ziekte van Graves en foetale-neonatale Graves?
Tijdens het 3e trimester worden IgG antistoffen van de moeder naar het kind getransporteerd (kind kan het zelf nog niet maken) via de placenta voor bescherming tegen pathogenen –> antistoffen tegen TSH-receptor zijn IgG type en worden dus mee getransporteerd en hierdoor deregulatie van de schildklier van de baby
- Gebeurt in 1-5% van de zwangerschappen bij een patiënt met ZvG –> in 20% leidt het tot intra-uteriene vruchtdood
- Ontwikkelt zich in het 3e trimester met klachten; verhoogde hartslag, rusteloosheid, versnelde ademhaling, struma en groeiachterstand
- Immunoglobulines binnen 3-12 weken na geboorte afgebroken, wel tot die tijd behandeling nodig; schildklierremmende medicatie (thioamides) en adrenerge bètareceptor blokkers
Wat is de pathofysiologie van Graves’ ophthalmopathie?
Er is een ontsteking in het spierweefsel met T-lymfocyten en een toename van het aantal orbitale fibroblasten (proliferatie) in het bindweefsel
–> fibroblasten brengen TSH-receptor tot expressie –> bij auto-antistoffen tegen de TSH-R zal er activatie zijn om een ontstekingsreactie te bewerkstelligen en zorgen voor een zwelling van weefsel
- Er is verhoogde productie van hyaluronan en collageen en een toename van adipocyten
Wat gebeurt er bij een jodiumdeficiëntie (die steeds erger wordt) en hoe wordt deze gemeten?
- Begin: teruglopende jodiumexcretie: struma ontwikkeling doordat de schildklier alle jodium gaat proberen op te nemen
- Daarna: hypothyreoïdie: schildklier kan niet genoeg jodium opnemen om te verwerken
- Ernstige vorm: cretinisme (ernstige congenitale hypothyreoïdie) door een ernstig jodiumtekort met klachten als gestoorde lengtegroei, mentale retardatie, geen spraak/gehoor, oedeem in het gelaat en ascites
Wordt gemeten a.d.h.v. mg iodide/24uurs urine –> want jodium wordt vooral via de nier (klein deel via de feces) uitgescheiden en dit is een maat voor de hoeveelheid jodium in het lichaam
Hoe is de diagnostiek bij een hypothyreoïdie?
Altijd het TSH meten en je kunt ook het FT4 meten
- TSH hoog, FT4 laag: primaire hypothyreoïdie
- TSH normaal, FT4 laag: secundaire hypothyreoïdie, TSH normaal omdat het geglycosyleerd is en hierdoor het TSH minder biologisch actief is
Hoe is de schildklierfysiologie tijdens de zwangerschap?
Tijdens de zwangerschap een verhoogde behoefte aan schildklierhormoon door:
- Forse stijging in TBG-spiegels door hogere oestrogeen spiegels waardoor meer eiwitbinding van T4 en minder FT4
- Toegenomen verdelingsvolume
- Verhoogd transport en metabolisme door de placenta
- Foetale behoefte aan schildklierhormoon
Foetale schildklier ontwikkeling aan het eind van eerste trimester –> tot die tijd verhoogde T4 spiegel (veroorzaakt door verhoogde hCG spiege)
Hoe is thyreotoxicose te diagnostiseren bij een verdenking hierop?
- Serum TSH meten: is bij een primaire hyperthyreoïdie laag en als het normaal is i.c.m. een passend klinisch beeld denken aan secundaire hyperthyreoïdie
- TSH-receptor antistoffen meten: om de ziekte van Graves aan te tonen of uit te sluiten, hele hoge sensitiviteit en specificiteit
–> bij een negatieve TSH-R Ab:
- 123-I scintigraphy: radioactief jodium dat alleen door de schildklier wordt opgenomen, bij een warme (veel) opname is het normaal of M. Graves (verhoogde uptake), bij thyreoïditis is er geen opname of ook als iemand net contrastvloeistof heeft gehad, gemixt bij een multinodulair struma en een hete nodus bij toxische nodus
- Autoantibodies: verhoogd bij ziekte van Graves
Wanneer ontstaat een Graves’ orbitopathie en wat zijn de symptomen?
Tijdens een Graves’ hyperthyreoïdie, maar kan ook erna of ervoor
Symptomen:
- Exophthalmus (ogen naar voren)
- Diplopie (dubbel zien)
- Ooglid retractie, zwelling, roodheid
- Photophobie, brandend gevoel, tranen
- Verminderde gezichts scherpte
- Retrobulbaire pijn
- Pijn bij oogbewegingen
Hoe erg zijn de symptomen van Graves’ orbitopathie en hoe ontwikkelt zich dit?
Bij presentatie 50% milde symptomen; 65% spontane regressie, 20% stabiel en 15% progressief –> bij 75% geen medische interventie nodig en bij 5-6% wel omdat er opticus verdrukking of keratitis ontstaat
Onderscheidt maken tussen:
- Ernst: mild, matig-ernstig, ernstig
- Activiteit: m.b.v. CAS score, actief (inflammatie aan de gang), inactief (uitgedoofd maar door fibrose kun je alsnog uitgepuilde ogen hebben); alleen ingrijpen met immuunmodulerende medicatie als het actief is
Hoe is het beloop van thyreoïditis?
- Thyreotoxische fase: er is teveel schildklierhormoon
- Euthyreote fase
- Hypothyreote fase
- Herstel euthyreoïdie: bij de meeste mensen, TSH wordt weer normaal
