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gastro - nutrición > Diarrea crónica > Flashcards

Diarrea crónica Flashcards

1
Q

Definición diarrea crónica

A

Aumento del contenido líquido de las deposiciones y/o aumento de la frecuencia (más de 3 veces al día), acompañado o no de otros sintomas (dolor abd, nauseas, vomitos, etc).
Es cronica cuando dura más de 4 semanas.

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Q

Cuando se considera una diarrea aguda?

A

Evolucion menor a 14 dias

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3
Q

Cuales son los 5 pasos del enfrentamiento inicial de una diarrea crónica?

A
  1. ¿Es realmente una diarrea? –> anamnesis detallada + escala de Bristol
  2. Preguntar dirigidamente por medicamentos, alimentos y suplementos
  3. Determinar si la diarrea es aguda o crónica
  4. Determinar qué tipo de diarrea tiene el px (inflamatoria, grasa o acuosa)
  5. Considerar que la diarrea sea ficticia, cuando la historia no concuerda
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4
Q

Diagnosticos diferenciales de la diarrea crónica. Como se diagnostican?

A
  1. Incontinencia fecal –> problema de esfinter
  2. Pseudoobstrucción intestinal
  3. Impactacion fecal con diarrea por rebalse

**Los 3 se diagnostican con TACTO RECTAL –> imp hacerlo siempre en px con diarrea, especialmente en adultos mayores, en quienes estos DD son más frecuentes

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Q

Que preguntar en la anamnesis de un px con diarrea?

A
  1. Edad:
    • Adultos mayores –> colitis isquemica, Ca, Fcos
    • Jovenes –> EII, SII, alergias alimentarias
  2. Características de la diarrea:
    • Voluminosas + baja frecuencia + dolor periumbilical –> origen en intestino delgado
    • Pujo, tenesmo, urgemncoa, sangre, dolor hipogastrio o en fosa iliaca –> origen intestino grueso
  3. Antecedentes mórbidos –> hipertiroidismo, DM, colagenopatías, vasculopatías. esclerodermia –> generan diarrea
  4. Cirugías –> colecistectomia, resecciones intestinales, gastrectomia, resección pancreatica
  5. Antecedentes familiares –> enf celiaca, EII, neoplasias de colon, poliposis
  6. Habitos alimentarios
  7. Viajes a zonas endémicas y alimentos consumidos
  8. Fármacos
  9. Signos de alarma
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6
Q

Cuales son los sintomas y signos de alarma en diarrea?

A
  • Presencia de sangre en heces
  • Fiebre
  • Pérdida reciente de peso mayor a 5 kg
  • Aparicion de sintomas en edades avanzadas
  • Historia familiar de Ca o pólipos colorrectales
  • Existencia de diarrea nocturna
  • Diarrea que persiste después del ayuno
  • Heces muy abundantes o esteatorreicas
  • Peso de heces de 24 hrs mayor a 400 gr
  • Anomalias en el examen físico
  • Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotombinemia, hipoalbuminemia
  • Análisis de heces con sangre oculta positiva
  • Calprotectina fecal elevada
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7
Q

Cual es la conducta a seguir frente a sintomas o signos de alarma?

A

Comenzar el estudio del px con colonoscopía

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8
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de palidez y eritema en el examen físico?

A

Mastocitosis

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9
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de pigmentaciones aisladas en la piel en el examen físico?

A

Enf celiaca

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10
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de dermatitis herpetiforme en el examen físico?

A

Enf celiaca

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11
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de hiperqueratosis en el examen físico?

A

Déficit de vitamina A

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12
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de crisis de rubor facial en el examen físico?

A

Feocromocitoma

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13
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de eritema nodoso y pioderma gangrenoso en el examen físico?

A

Manifestaciones extraintestinales de las EII

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14
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de queilitis en el examen físico?

A

Sd de malabsorcion

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15
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de adenopatias en el examen físico?

A

Linfomas, enf de Whipple, VIH

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16
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de bocio o masas tiroideas en el examen físico?

A

Hipertiroidismo

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17
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo alteraciones neurológicas en el examen físico?

A
  • Neuropatia periférica por DM
  • Déficit de vit B12
  • Demencia en pelagra
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18
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de artritis o artropatia en el examen físico?

A

EII e infecciones –> yersinia, shigella, salmonella, campylobacter

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19
Q

Hacia que patologia orienta el hallazgo de fístulas, ulceras y fisuras anorrectales en el examen físico?

A

Enf de Crohn

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20
Q

Cual es el medicamento que genera más diarrea como RAM?

A

Metformina

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21
Q

Que medicamentos de uso frecuente pueden dar diarrea?

A
  • Metformina
  • ISRS –> sertralina
  • Betabloqueadores
  • Estatinas
  • IBP
  • AINEs
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22
Q

Que es importante considerar en cuanto a los medicamentos como causa de diarrea crónica?

A

La temporalidad –> si un px lleva años con un medicamento y sin diarrea, y hace algunos meses empieza a tener diarrea, ese medicamento probablemente NO es la causa

**FCOS empezados hace 1 a 6 semanas son los que se consideran que pueden ser causa de diarrea crónica

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23
Q

Como se confirma que un medicamento está causando diarrea en el px?

A

Prueba terapeutica –> se suspende el medicamento sospechoso y se evalua si la diarrea se resuelve o continua

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24
Q

Como se distingue una diarrea cronica de una aguda?

A

Según la temporalidad:
- Diarrea aguda –> menor a 2 semanas
- Diarrea crónica –> más de 4 semanas

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25
Q

Como suele ser la evolucion del cuadro de las diarreas agudas? hay excepciones?

A

Casi siempre son autolimitadas.
Excepciones:
- Px mayor a 65 años
- Compromiso inmune
- Diarrea extensa con deprecio de volumen
- Hematoquecia o rectorragia
- Fiebre
- Dolor abd severo
- Uso reciente de ATB –> predispone a diarrea por clostridium
- EII conocida
- Brotes de enfermedades infecciosas
- Manipuladores de alimentos

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26
Q

Como suele ser la evolucion del cuadro de las diarreas crónicas?

A
  • No se resuelven de forma espontanea
  • Px consultan tardiamente
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27
Q

Por que es importante determinar el tipo de diarrea que tiene el px?

A

Porque el manejo de cada una es diferente

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28
Q

Características de la diarrea inflamatoria

A
  • Pequeño volumen
  • Alta frecuencia
  • Sanguinolenta
  • Asociada a tenesmo y pujo
  • Asociada a dolor abdominal intenso
  • Asociada a fiebre
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29
Q

Cuales pueden ser los orígenes de la diarrea inflamatoria?

A

Origen infeccioso u otro origen

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30
Q

Causas de la diarrea inflamatoria

A
  • EII –> PPAL CAUSA
  • Colitis isquemica (adultos mayores)
  • Neoplasias –> linfomas o Ca colorrectal
  • Daño actínico cuando hay antecedentes de radioterapia
  • Yeyunoileitis ulceratiova –> complicación de enf celiaca
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31
Q

Son frecuentes las diarreas inflamatorias infecciosas?

A

En inmunocompetentes NO –> una diarrea infecciosa debiese ser solo AGUDA.
Una diarrea inflamatoria infecciosa CRONICA se da principalmente en px INMUNOSUPRIMIDOS

32
Q

Que patologias hay que buscar dirigidamente en un px con diarrea inflamatoria infecciosa crónica?

A

Hay que buscar alguna causa de inmunodeficiencia:
- VIH
- Patologia neoplasica
- Antecedente de quimioterapia

33
Q

Cuales son las causas más comunes de diarrea inflamatoria infecciosa?

A
  • C Difficile
  • CMV
  • TBC intestinal
  • Entamoeba histolytica
34
Q

Algoritmo de diarrea inflamatoria

A
  1. Sospecha clinica –> en px con:
    - Sangre o pus en heces
    - Síntomas sistémicos persistentes –> fiebre y baja de peso
    - Elevacion de reactantes de fase aguda
    - Calprotectina fecal mayor a 150 mg/kg
  2. Estudio –> con ileocolonoscopia + toma de biopsia
  3. Si la colonoscopia fue negativa o incompleta, y se sospecha Enf de Crohn –> estudiar de manera dirigida el intestino delgado, con:
    - EnteroTAC
    - EnteroRM
    - Cápsula endocópica
    - Tránsito baritado
    - Endoscopia + toma de biopsias
35
Q

En que consiste el estudio de una diarrea inflamatoria infecciosa?

A
  1. Coprocultivo –> busca salmonella, shigella, yersinia, campylobacter
  2. Estudio parasitológico seriado de deposiciones –> para buscar parásitos.
    **Se deben hacer minimo 3 muestras de deposiciones porque la eliminación de parásitos no es constante
36
Q

Características de la diarrea grasosa (esteatorrea)

A
  • Es de apariencia grasienta
  • Voluminosa
  • Se ven gotas de aceite flotando
  • Queda grasa en el WC difícil de limpiar
  • Asociada a baja de peso
37
Q

Como se estudia la diarrea grasosa?

A
  1. Gold Standard –> test de Van Kramer o balance graso –> consiste en medir la grasa en deposiciones durante 24 horas
    **NO SE HACE EN LA PRACTICA CLINICA
  2. Verificación de esteatorrea en muestra aislada –> se mide el esteatocrito —> medir el % de grasa en una muestra aislada
    **Este es el que se hace en la práctica clinica
38
Q

Cuales son las principales causas de diarrea grasosa?

A
  1. Enteropatía
  2. SIBO
  3. Pancreatopatía
39
Q

Cual es la primera patologia que se debe pensar en el enfrentamiento de una diarrea grasosa? en quienes se sospecha ppalmente?

A

INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA

Sospecha en:
- Aloholismo
- TBQ
- Pancreatitis aguda recurrente
- Dolor abdominal crónico
- Px con fibrosis quística
- Resecciones parciales del páncreas
- Tumores del páncreas
- Adultos mayores

40
Q

Ante sospecha de enteropatía o SIBO, como se estudian?

A
  1. Enteropatía –> biopsia duodenal
  2. SIBO –> prueba de aliento de hidrógeno
41
Q

Características de la diarrea acuosa

A
  • Es el tipo de diarrea más frecuente
  • No tiene elementos patológicos (sangre, pus, mucosidad)
  • Cantidad variable
  • 2 tipos –> diarrea SECRETORA y diarrea OSMOTICA
42
Q

Cuales son las características de una diarrea acuosa secretora?

A
  • Cantidad mayor a 1 L
  • Persisten a pesar del ayuno
  • Menos frecuentes
  • Causas:
    • Tumores neuroendocrinos
    • Uso de laxantes
43
Q

Cuales son las características de una diarrea acuosa secretora?

A
44
Q

Cuales son las características de una diarrea acuosa osmótica?

A
  • Cantidad menor a 1 L
  • Ceden con el ayuno
  • Son las más frecuentes
  • Causas:
    • Enf celiaca
    • Intolerancia a la lactosa o CHO
    • SIBO
    • Déficit de sales biliares
    • Colitis microscopicas
    • SII - D
45
Q

Cual es la ppal causa de la diarrea acuosa?

A

SII variedad diarreica –> se debe buscar activamente

46
Q

En que consiste el estudio de laboratorio para las diarreas acuosas?

A
  • Hemograma –> buscar anemia, ferropenia, leucocitosis, VHS, eosinofilia
  • Perfil BQ –> ver albumina, ELP, TP
  • Anticuerpos –> buscar enf celiaca
  • Perfil tiroideo
  • Estudio en deposiciones –> parasitologico
  • FOBT –> test de sangre oculta en deposiciones –> pesquisa de Ca colorrectal
  • Calprotectina fecal
47
Q

Cuales son los puntajes de corte de la calprotectina fecal?

A
  1. Calprotectina normal –> menor a 50 ug/g
  2. Calprotectina elevada –> mayor a 150 ug/g
  3. Calprotectina en zona gris –> entre 50 y 150 ug/g
48
Q

A que patologias orienta una calprotectina fecal normal?

A

Indica que la diarrea NO se debe a una causa inflamatoria.
- SII
- Enf celiaca
- Diarrea por sales biliares
- Diarrea secundaria a fármacos

49
Q

A que patologias orienta una calprotectina fecal elevada?

A

Indica que la diarrea se debe a una patologia inflamatoria o inflamatoria - infecciosa.
- EII
- Colitis infecciosa
- Colitis isquemia
- Ca de colon
- AINES

50
Q

A que patologias orienta una calprotectina fecal en zona gris?

A
  • Colitis microscopica
  • Colitis infecciosa
  • Colitis isquemica
  • Ca de colon / pólipos
  • AINES
  • SIBO
51
Q

Definición enfermedad celiaca. Que tipo de diarrea genera?

A

Enfermedad inflamatoria de origen autoinmune, que afecta la mucosa del intestino delgado (principalmente duodeno), en pacientes genéticamente susceptibles, y cuyo desencadenante es la ingesta de gluten.

Genera una DIARREA ACUOSA OSMÓTICA

52
Q

Como es la mortalidad en px con enf celiaca? por que?

A

Su mortalidad es el doble que la población general –> esto porque la enf celiaca genera un estado proinflamatorio persistente, tanto en el duodeno como sistémico, lo que deja a estos px mas propensos a neoplasias, ppalmente linfomas GI y cáncer de colon

53
Q

Cual es el pilar del manejo de la enf celiaca?

A

Dieta libre de gluten –> trigo, cebada y centeno

54
Q

Manifestaciones clinicas menores y mayores de la enf celiaca

A

Manifestaciones menores:
- Molestias GI transitorias –> dispepsia, distension abdominal, alteraciones del tránsito intestinal
- Anemia de causa no precisada
- Fatiga aislada
- Hipertransaminasemia
- Infertilidad
- Alteraciones neurológicas centrales y periféricas
- Osteoporosis
- Dermatitis herpetiforme

Manifestaciones mayores:
- Sintomas de malabsorcion –> esteatorrea, baja de peso, calambres, edema periférico

55
Q

Como se diagnostica la enfermedad celiaca?

A
  1. Ante sospecha clinica, pedir ESTUDIO SEROLÓGICO:
    • Anti-TTG –> IgA o IgG
    • Para pedir serología el px debe estar consumiendo gluten en las ultimas 2 semanas. Si el px está sin gluten, los exámenes saldrán negativos
    • En caso de que el px esté con dieta sin gluten, se reemplaza la serologia por ESTUDIOS GENÉTICOS –> marcadores HL
  2. Cuando se confirma la serología positiva, hacer ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA + BOPSIA DEL DUODENO –> eso confirma el diagnostico
    • Se deben tomar 3 o 4 muestras de duodeno en zonas distintas, ya que la enf celiaca es parchada
  3. Hacer estudio histologico de las muestras de duodeno
56
Q

Cuales son los hallazgos histologicos de la enf celiaca?

A
  1. Incremento de linfocitos intraepiteliales
  2. Hiperplasia de las criptas
  3. Atrofia vellositaria

**La severidad de estos hallazgos determinan el score de Marsh

57
Q

Cuales son los patrones de enf celiaca que se pueden encontrar en la endoscopia?

A
  1. Duodeno nodular
  2. Patron en empedrado (tipo adoquines)
  3. Aspecto festoneado de la mucosa
58
Q

Que es el SIBO? que genera?

A

Sindrome clinico heterogeneo atribuido a un numero aumentado de bacterias en el intestino delgado, el cual normalmente es aséptico.

SIBO genera:
- Malabsorcion de nutrientes, grasas, proteinas y CHO
- Aumento del pH en el duodeno o yeyuno proximal
- Anemia megaloblástica

59
Q

Cuando hay sospecha clinica de SIBO?

A

Clinica –> sintomas digestivos sin causa funcional

Sintomas:
- Distension e hinchazón –> ppales sintomas
- Flatulencia
- Diarrea o constipación
- Esteatorrea

60
Q

Cuales son factores protectores contra el SIBO?

A
  • Ácido gástrico
  • Secreciones pancreáticas y biliares
  • Mucosa del sist inmune
  • Complejo motor migratorio
  • Válvula ileocecal competente
61
Q

Cuales son factores de riesgo para SIBO?

A
  • Disminucion de la acidez gástrica –> por uso de IBP, gastritis autoinmune, o cirugías
  • Secreciones pancreatobiliares –> pancreatitis crónica, insuficiencia exocrina, cirrosis
  • Trastornos de la motilidad intestinal –> por opioides, neurópatas autonómicas
  • Enf reumatológicas –> esclerodermia, transtorno tejido conectivo
  • Alteraciones anatómicas –> por cirugías, fistulas o radiación
  • Alteraciones de la inmunidad innata y adaptativa
62
Q

Cuales son los test diagnosticos para SIBO?

A
  1. Gold Standard –> Cultivo de aspirado intestinal
    NO SE USA EN LA PRACTICA; es muy engorroso y puede dar falsos negativos
  2. TEST DE AIRE ESPIRADO –> este es el que se usa en la practica
63
Q

En que consiste el test de aire espirado para dx de SIBO?

A

Px bebe lactulosa, y luego cada cierto tiempo tiene que soplar en un aparato que mide la cantidad de hidrogeno espirado, el cual es producto del metabolismo de los CHO. Ademas se va correlacionando con los sintomas que presente el px desde que bebió la lactulosa –> diarrea, hinchazón o nauseas

Es positivo cuando –> aumenta la producción de hidrogeno tras la ingesta de lactulosa. –> aumento de 20 ppm desde la base

**Este examen tiene baja S y E pero igual se utiliza

64
Q

Cuales son los pilares del TTO del SIBO?

A
  1. Identificar y tratar la causa
  2. Corrección de deficiencias nutricionales
  3. ATB
65
Q

Como es el TTO ATB para px SIBO?

A

Primera elección –> Rifaximina 400 mg cada 8 hrs, durante 14 dias
- Modula la flora para mejoría clinica
- EA –> diarrea, intolerancia, resistencia, costos
- Recurrencia –> se va repitiendo el esquema ATB en el tiempo en distintos cursos

**La 2da opción es metronidazol

Neomicina –> se agrega al esquema de rifaximina en aquellos px que ademas de eliminar hidrogeno, eliminan también metano

66
Q

Que es la colitis microscópica?

A

Enfermedad inflamatoria con curso crónico y recidivante
Hay 2 tipos –> colitis colágena y colitis linfocítica

**No se asocia a mayor riesgo de Ca de colon

67
Q

Clinica de la colitis microscopica

A
  • Ppal sintoma –> diarrea acuosa SIN sangre
  • La mayoría de las veces SIN dolor abdominal
68
Q

En quienes es más frecuente la colitis microscópica?

A
  • Mujeres mayores de 60 años
  • Px con enfermedades autoinmunes –> 50% de los casos (DM1, AR, Raynaud, Sjogren, etc)
  • 20% de los px tienen tmbn enfermedad celiaca
  • Px con TBQ
  • Usuarios de IBP, AINEs y sertralina
69
Q

Como se hace el diagnostico de colitis microscópica?

A
  1. Sospecha clinica
  2. Calprotectina fecal normal - baja
  3. Colonoscopia con aspecto macroscopico del colon normal
  4. Hallazgos histologicos en biopsias:
    • Colitis linfocitica –> aumento de los linfocitos intraepiteliales en el colon
    • Colitis colágena –> engrosamiento del colágeno subepitelial
70
Q

TTO de la colitis microscopica

A
  1. Primera linea –> corticoides
    Esquema de elección –> budesonida 9mg / día, durante 8 semanas
    **El esquema se puede repetir cuando hay recidivas clinicas
    **Ademas los px deben quitar los factores precipitares –> medicamentos, TBQ
  2. Px refractarios –> TTO inmunosupresor –> manejo de especialista
71
Q

Que causas alimentarias pueden dar diarrea crónica?

A
  1. Intolerancias alimentarias
  2. Alergias alimentarias
72
Q

Por que se producen las intolerancias alimentarias?

A

Por mecanismos no inmunológicos dependientes de defectos enzimáticos, de transporte, o de propiedades farmacológicas de ciertos componentes alimentarios
–> Frecuentemente la ingesta de alimentos agrava la diarrea
–> Ej: intolerancia a la lactosa –> prevalencia del 15 a 20%

73
Q

Que son las alergias alimentarias?

A

Reacciones de hipersensibilidad generada por mecanismos inmunológicos, dependiente de la liberacion y activación mastocitaria mediada por IgE o hipersensibilidad tardía tipo IV
- Son más frecuentes en la infancia
- Poco frecuentes en adultos

74
Q

Cuando hay que recurrir al TTO sintomatico con antidiarreicos en px con diarrea cronica?

A
  • Cuando a pesar del estudio no se logra precisar alguna etiologia
  • Cuando no existe TTO especifico
  • Cuando el px tiene pobre respuesta al TTO específico
75
Q

Cuales son los objetivos del TTO sintomático con antidiarreicos?

A
  • Aumentar la consistencia de las deposiciones
  • Disminuir la frecuencia de las deposiciones
  • Aliviar sintomas asociados
76
Q

En que se basa el TTO sintomatico para la diarrea cronica?

A
  1. Sustancias absorbentes –> trigo, mucilago, metilcelulosa
  2. Loperamida 2 mg después de cada diarrea, con un máximo de 12 mg al día.
    **Imp que el px se hidrate, ya que el ppal EA es la constipación
  3. Seguimiento cercano al px

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