Fibrilação na Emergência

Question 1

FIBRILAÇÃO ATRIAL na Emergência

• Fazer METOPROLOL 5mg, IV, em bollus, lentamente.
• ANTICOAGULAÇÃO quando indicado: ENOXAPARINA, SC, 1mg, 12/12h.

1. BETABLOQUEADOR (Metoprolol 5mg, IV).
   - Manter a FC de repouso <110.
2. Anticoagulação (não faz em baixo risco se menor q 24h).
   - Calcular chadvasc e ver o tempo de início da FA.
3. FA entre 24 e 48h, paciente jovem, pode fazer AMIODARONA após o Betabloqueador para reverter o ritmo, caso não responda ao Betabloqueador.

Answer 1

NOVO: Para todos os pacientes independente da idade ou das comorbidades:

▪️Fazer METOPROLOL 5mg, IV, em bollus, lentamente.

         - Reavaliar a FC com 10 min. 
         - Se FC ainda > 110, pode repetir a dose, até três vezes.
         - Dose máxima = 15mg

         - Se não resolver com o Metoprolol IV e o paciente for JOVEM e tiver fator de risco baixo (chadvasc 0), pode fazer AMIODARONA para tentar reverter o ritmo.

OU

1. ESMOLOL - Melhor opção, mas precisa de BI.

         - Contra indicação do Betabloqueador: Asmático e instabilidade.

▪️ANTICOAGULAÇÃO quando indicado:

• ENOXAPARINA, SC, 1mg/kg, 12/12h, por três semanas.

          - RNI desejado (2-3).

—> Para saber se tem indicação de anticoagulação deve levar em consideração:

▪️O risco do paciente:
—> Calcular o CHADVASC

• 0 = Baixo risco (ver o tempo de início da FA, se menor q 24h, NÃO anticoagula).
• > = 1 SEMPRE ANTICOAGULAR, INDEPENDENTE do tempo.

▪️Tempo de início da FA:

• < 24h = NÃO precisa anticoagular.
• > 24h = SEMPRE Anticoagular, mesmo se for baixo risco.

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FIBRILACAO ATRIAL - Como conduzir na emergência:

• QUEIXA: Mal estar, palpitação, batedeira no peito, fadiga, HAS, pulso arrítmico, taquicárdico.

- COMO CONDUZIR:

1. DIVIDIR OS TIPOS DE PACIENTES:

• Pacientes jovens, sem fator de risco, sem comorbidades e sem alteração estrutural cardíaca.
• Paciente idoso, com fator de risco, com comorbidades, pressão alta, valvopatias, IC, IAM prévio.
  Remodelamento cardíaco –> Destroi as vias de condução–> Átrio faz FA
  A FA é uma consequência do problema q o paciente tem.

2. TRATAR OS SINTOMAS:

• Paciente esta ESTÁVEL ou INSTÁVEL?

–> Se instável:

           - FC >= 150, com sinais de má 
           perfusão (extremidades frias,
           pegajosa, tec > 5seg,
           hipotensão, RNC, dor 
           PRECORDIAL = 
           CARDIOVERSÃO: 
           - 2MG de morfina
           - 2-5mg de midazolan
           - 120 A 360j (MONOFÁSICO OU
          BIFÁSICO).

–> Se Estável:

Melhorar os sintomas diminuindo a FC:

• Duas possibilidades de tratamento:

1. Retornar ao ritmo sinusal = CONTROLE DE RITMO = AMIODARONA (minoria dos casos).

                - Paciente JOVEM, com 
                sintomas em tempo menor
                q 48h.
                - Paciente jovem, sem
                alteração estrutural.
                - Paciente de baixo risco.
   
    *Dose de ataque:*  2 ampolas de amiodarona (150mg) diluído em 100ml SG5%. Fazer em 15/20 min.
   
    *Dose de Manutenção:*  6 ampolas em 250 SG5%. 1mg/min nas primeiras 06h e 0,5 mg/min nas próximas 18h.

2. Mantém o paciente em FA e reduz a FC = CONTROLE DE FC BETABLOQUEADOR:

              - Pacientes IDOSOS , com
              alteração estrutural.
              - Fazer BETABLOQUEADOR
              ou bloqueador dos canais de
              cálcio (menos usado):
   
              ▪️IV: Metropolol 5mg OU
              Esmolol.
   
              ▪️VO: 
               - Metroprolol 50mg, 12/12h;
               - Propanolol 40 mg,12/12h;
               - Atenolol 50mg, 12/12h.

- ALVO: FC < 110 –> Dar alta para casa em uso dessas medicações.

*3. ANTICOAGULAÇÃO:

• (EVITAR COMPLICAÇÕES - AVC, IAM, TEP).

             ATENÇÃO: 
             - Se menos de 24h
             de sintomas e baixo risco
             NÃO precisa anticoagular.
             - Se sintomas mais de 24h,
             = ANTICOAGULAR.

• Calcular o escore de CHADSVASC:C = IC - 1 ponto
  H = HAS
  A = Idade acima de 75 anos - 2 PONTOS
  D = DM
  S = Antecedentes de AVC ou AIT - 2 PONTOS
  V = Doença vascular (IAM, Aterosclerose difusa)
  A = Idade entre 65-75 anos
  SC = Sexo feminino

—> Alto risco = 2 OU mais pontos

• ANTICOAGULAR e fazer controle de FC (BETABLOQUEADOR).

—> Risco intermediário* = 1 ponto

• ANTICOAGULAR se não tiver contra indicação e controle de FC (BETABLOQUEADOR).

—> Baixo risco* = 0 pontos

• Fazer controle de ritmo (AMIODARONA) desde q os sintomas tenham menos de 48h e ANTICOAGULAR se entre 24-48h.

            - ENOXAPARINA, SC, 1mg, 
            12/12h.
            - RNI desejado (2-3).

–> ALTA:

• Paciente deve sair com as medicações em uso, betabloqueador e anticoagulação quando indicado.
• Avaliar caso a caso. Encaminhar ao cardiologista para avaliar necessidade de cardioversão para o controle do ritmo.

   1. Warfarina (ruim para atingir o RNI desejado (2-3), tem que dosar TTpA a cada 2-3dias, para ajustar a dose. Começa com 5mg dia.
  
    2. RIVAROXABANA = 20mg, 1xdia, não precisa dosa TAP ou (MELHOR OPÇÃO)
  
   3. DABIGATRANA