Pólipos intestinais e CCR

Question 1

O que são pólipos intestinais? Como podem ser classificados?

Answer 1

São massas ou estruturas que se projetam do lúmen do intestino a partir da parede intestinal. Podem ser benignos ou malignos.
Sésseis: base larga
Pedunculados: base estreita e maior projeção
Não neoplásicos: hiperplásicos, inflamatórios e hamartosos
Neoplásicos: adenomas (tubular, tubuloviloso e viloso)

Question 2

Como são caracterizados os pólipos não neoplásicos?

Answer 2

• Inflamatórios: componentes estromais, epiteliais e células inflamatórias. Ex: pseudopólipos
• Hamartomatosos: mais raros, com menos de 20 anos de idade, pólipos juvenis associados a alguma síndrome
• Hiperplásico: mais comum dos não neo, rosados, abobadais, mais comum em idosos, região de sigmoide e reto, <1cm

Question 3

Quais são as características dos pólipos neoplásicos?

Answer 3

• tubular: menor risco de malignização, >75% de componente tubular, menos atipias e mais comum
• tubuloviloso: taxa intermediária de malignização
• viloso: >75% de componente viloso, maior risco de malignização e mais atipias

Question 4

O que é um adenoma avançado ou de alto risco?

Answer 4

Alto risco de malignizar-se com subtipo histológico viloso, > 1cm

Question 5

O que são pólipos serrilhados?

Answer 5

Formato serrilhado e apresentam maior risco de malignização. Podem ser sésseis, tradicionais (mutação BRAF com instabilidade de microssatélites) ou hiperplásicos (mais comuns 80-90%)

Question 6

Qual é a sequência adenoma-carcinoma?

Answer 6

Mutação do gene APC
Ativação do gene KRAS
Mutação do gene DCC
Mutação do gene P53

Question 7

Como é a classificação de Haggitt?

Answer 7

Grau de penetração de um adenocarcinoma em um pólipo:
0- carcinoma que não invada a muscular da mucosa
1- invade a muscular da mucosa, mas só até a cabeça
2- até o colo
3- até a haste
4- submucosa abaixo da haste e acima da muscular própria
Carcinoma invasivo quando as células se estendem através da muscular da mucosa.

Question 8

Como é a polipose adenomatosa familiar?

Answer 8

É autossômica dominante, mutação do gene APC, pode cursar com centenas e milhares de pólipos na cavidade intestinal
Pode cursar com hipertrofia congênita do epitélio retiniano, osteomas, tumores desmoides e dentres supranumerários.
Tipos: clássica, atenuada, sd gardner e sd turcot
Risco de evolução para CCR em 100%

Question 9

Caracterize as formas da PAF:
- Atenuada:
- Sd gardner
- Sd turcot

Answer 9

• 10 a 99 pólipos adenomatosos, surge mais tardiamente
• PAF + tumores extraintestinais benignos + anormalidade dentárias
• tumores do SNC (meduloblastoma)

Question 10

Qual a conduta nos casos de PAF?

Answer 10

Procolectomia com anastomose ileoanal

Question 11

Como é a polipose hamartomatosa familiar?

Answer 11

Todas autossômicas dominantes;
Tipos: sd cowden, sd bannyan- riley- ruvalcaba, polipose juvenil familiar e sd peutz-jeghers

Question 12

Quais são as características dos subtipos da polipose hamartomatosa familiaR?
- Sd cowden
- Sd de Bannyan- riley- ruvalcaba
- Polipose juvenil familiar
- Sd Peutz-Jeghers

Answer 12

• Mutação do gene PTEN, múltiplos pólipos hamartomatosos em TGI e pele. Associação com CA de mama
• Mutação do gene PTEN, MICROCEFALIA, LENTIGO PENIANO, lipomas, anormalidades vasculares e atraso no desenvolvimento
• SMAD4 e BMPR1, risco aumetado de CA gástrico e CCR, anemias, sangramentos, telangiectasia hemorrágica hereditária e malformações arteriovenosas.
• mutação do SKT11. Associado ao CA de pulmão e mama. MÁCULAS HIPERCRÔMICAS NA CAVIDADE ORAL, LÁBIOS E EXTREMIDADES

Question 13

Quais são os critérios para a polipose familiar juvenil?

Answer 13

Pelo menos 1:
- 5 ou + pólipos juvenis +
- múltiplos pólipos em outras partes do TGI
- qualquer número de pólipos jovens em pacientes com histórico familiar positivo

Question 14

Como é o câncer de colo hereditário não poliposo ou Síndrome de Lynch?

Answer 14

Autossômica dominante, com mutações em genes de reparo. Também cursa com instabilidade de microssatélites
Não há múltiplos pólipos no TGI e é mais comum a direita
Está relacionado ao câncer de endométrio
Sd de muir-torre (neoplasias sebáceas) e sd de turcot (glioma)

Question 15

Quais são os critérios de Amsterdã II para caracterizar um paciente com síndrome de Lych?

Answer 15

Precisa ter todos os critérios:
- 3 ou + familiares com CA associados à síndrome de Lynch. Um deles tem que ser de primeiro grau e deve ser excluído PAF
- 2 gerações com CA associado à síndrome de Lych
- 1 dos portadores tem que ter sido diagnosticado antes dos 50 anos de idade

Question 16

Quais são as características do CCR?

Answer 16

Neoplasia mais frequente do TGI. Terceira causa em homens e segunda em mulheres excluindo CA de pele não melanoma.
Mais comum em idosos, homens, com incidência > 50 anos
70-80% acontecem de forma esporádica e 20-30% estão relacionados a hereditariedade

Question 17

Quais são os fatores de risco para CCR?

Answer 17

Idade, tabagismo, etilismo, consumo de carne vermelha, doenças inflamatórias intestinais, obesidade, diabetes, histórico familiar, homens, acromegalia, pólipos de alto grau

Question 18

Quais são os fatores de proteção?

Answer 18

ômega 3, vitamina D, atividades físicas, consumo de verduras e legumes, AINES e AAS, estatinas, ácido fólico, terapia hormonal

Question 19

Quais são as manifestações clínicas para CCR?

Answer 19

Alteração do hábito intestinal (diarreia ou constipação), sangramento via retal (hematoquezia, melena), dor abdominal, anemia ferropriva, perda de peso, massa palpável
LADO DIREITO: sangra mais, melena, anemia, fadiga
LADO ESQUERDO: obstrução, distensão abdominal, constipação e hematoquezia

Question 20

Quais são as manifestações de um tumor retal?

Answer 20

Tenesmo, redução do calibre fecal (fezes em fita) e dor retal

Question 21

Como deve ser o rastreamento para pessoas sem nada?

Answer 21

A partir dos 50 anos com colonoscopia a cada 10 anos e pesquisa de sangue oculto nas fezes anual. Deve-se interromper o rastreio aos 75 anos

Question 22

Como é o rastreamento se histórico familiar de CCR?

Answer 22

• CCR ou adenoma avançado em parente de primeiro grau >=60 anos: 40 anos, com colono a cada 10 anos e PSO anual
• CCR ou adenoma avançado em 2 parentes: 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem. Colono a cada 5 anos e PSO anual
• CCR ou adenoma avançado em parente de primeiro grau <60 anos: 40 ou 10 anos antes do caso mais jovem. Colono a cada 5 anos e PSO anual

Question 23

Como é o rastreamento para casos de pólipos adenomatosos?

Answer 23

• Normal: a cada 10 anos
• adenomas >1 cm ou de alto grau: a cada 3 anos
• ressecção fragmentada: 6 meses

Question 24

Como é o rastreamento para casos de pólipos serrilhados?

Answer 24

<20: a cada 10 anos
5-10: a cada 3 anos
ressecção fragmentada: a cada 6 meses

Question 25

Rastreamento para pacientes com doença inflamatória intestinal?

Answer 25

8-10 anos após o diagnóstico com colonoscopia a cada 1-2 anos

Question 26

Rastreamento para portadores de Sd Lynch?

Answer 26

20-25 anos com colono a cada 1-2 anos

Question 27

Rastreamento para portadores de PAF?

Answer 27

10-15 anos com colono a cada 1-2 anos

Question 28

Como é feito o diagnóstico do CCR?

Answer 28

Exame físico com toque retal, exame de amostras fecais e exames endoscópicos

Question 29

Quais são os exames de amostra fecais e o que querem ver?

Answer 29

Sangue oculto nas fezes
- Teste da o-toluidina: dieta específica
- Teste imunológico: não necessita de dieta específica
- Teste do DNA fecal: mais top

Question 30

Quais são os exames endoscópicos para o CCR?

Answer 30

• Retossigmoidoscopia rígida: até 25 cm da borda anal
• Flexível: ve até 60 cm da borda anal
• Colonoscopia: padrão-ouro, diagnóstico e terapêutico

Question 31

Quais são os exames de imagem que podem ser usados para diagnóstico do CCR?

Answer 31

Enema baritado com sinal da mação mordida e entrografia/colonografia por TC

Question 32

Quais são características importantes a serem levadas em consideração antes do estadiamento?

Answer 32

Linfonodos acometidos em ordem: epicólicos, paracólicos, intermediários e primários
Drenagem para o sistema porta leva a metástases hepáticas (principal sítio de disseminação hematogênica)
O reto distal drena para veia ilíaca que desemboca na cava inferior e pode dar metástase pulmonar
Outro tipo de disseminação é por desprendimento de células (transperitoneal) que gera a carcinoma peritoneal

Question 33

Como é feito o estadiamento clínico?

Answer 33

Exame clínico (ascite, hepatomegalia, massa palpável), colonoscopia (avaliar tumores síncronos), TC (abdome, pelve, rx ou tc de tórax), cintilografia óssea (se sintomas ósseos ou neurológicos), toque retal, US endorretal, RNM pelve

Question 34

Em quais situações o uso do CEA deve ser preconizado?

Answer 34

Apenas para seguimento dos pacientes. O normal vai de 3-5 e pode estar alterado em outras condições

Question 35

Como é o estadiamento patológico?

Answer 35

O grau de invasão segue o raciocínio da classificação de Haggitt
Mais do que 3 linfonodos acometidos é N2
M1 é metástase à distância

Question 36

Quais são os estadios do CCR e o que significam?

Answer 36

1- limitado ao cólon
2- localmente avançado
3- linfonodos regionais acometidos
4- metástases à distância

Question 37

Qual é o tratamento CIRÚRGICO para os casos de câncer de colón?

Answer 37

Cirurgia com remoção do tumor primário e de seu suprimento linfovascular (mesocólon)
É feita uma colectomia segmentar + linfadenectomia regional com ressecção em bloco

Question 38

Como é feita a análise da situação linfonodal?

Answer 38

Pelo menos 12 linfonodos devem ser avaliados. Se forem menos de 12 avaliados, deve-se fazer quimioterapia adjuvante

Question 39

Como é feita a reconstrução do trânsito nos casos de tumor de cólon?
- Ceco e cólon ascendente
- Flexura hepática
- Transverso médio
- Descendente
- Sigmoide

Answer 39

Colectomia não complicada faz anastomose primária
Complicada faz colostomia ou ileostomia temporária
- hemicolectomia direita + anatomose ileo- tranverso
- colectomia direita extendida + anastomose íleo-transverso
- transversectomia + anastomose colo-colônica
- hemicolectomia esquerda + anastomose colorreto
- sigmoidectomia + anatomose colorreto

Question 40

Quais são os princípios para uma boa cirurgia?

Answer 40

Margem de ressecção ampla (5-7 cm), obtenção de margens radiais negativas, ligadura alta dos vasos sanguíneos, linfadenectomia regional adequada e mais de 12 linfonodos na peça
meta: ressecção R0 (margens micro e macro livres)

Question 41

Quando deve ser realizada a quimioterapia adjuvante?

Answer 41

Estadio II se < 12 linfonodos analisados, T4 perfurado ou obstruído, histologia pouco diferenciada e invasão linfovascular
Estadio III em todos os casos

Question 42

Radioterapia fica destinada para os casos de tumores colônicos irresecáveis estadio IV. V ou F?

Answer 42

Falso, Não se faz radioterapia para tumores colônicos

Question 43

Como tratar lesões metastáticas de câncer colônico?

Answer 43

Ressecável= cirurgia agressiva e quimioterapia agressiva
Irressecável= cirurgia se sintomas/ complicações e quimioterapia paliativa
Inibidores do EGFR: se não tem mutação do KRAS- panitumumabe e cetuximabe
Inibidor do VEGF: bevacizumabe

Question 44

Como é feito o tratamento do câncer do reto?

Answer 44

Radioquimioterapia neoadjuvante para os estadios II e III, invasão ou ameaça do mesorreto e localização no reto inferior.
Depois de 6-10 semanas faz a cirurgia

Question 45

Para quem é realizada a ressecção transanal?

Answer 45

Tranquilos
tumores de 3-4 cm, móveis, <40% da circunferência retal, até 6/8cm da margem anal

Question 46

Qual é o tratamento do câncer de reto de acordo com os estadios?

Answer 46

I- cirurgia
II e III: neo, cirurgia, adjuvante
IV irresecável: quimioterapia

Question 47

Como se caracteriza a ressecção radical de tumores do reto?

Answer 47

Ressecção radical em bloco, excisão mesorretal total, margens circunferenciais (1 mm), margens proximais de 5 cm e margens distais de 2-5 cm
SEMPRE QUE POSSÍVEL TENTAR RESSECÇÃO ANTERIOR BAIXA
Se não for possível: ressecção abdominoperineal (tumor muito próximo dos esfíncteres)

Question 48

Como fazer o tratamento das metástases hepáticas?

Answer 48

Ressecáveis= cirurgia. Se não tratada, sobrevida de 6-12 meses
Podem ser sincrônicas: ao diagnóstico ou até 6 meses do diagnóstico
Metacrônicas: mais de 6 meses após o diagnóstico do tumor
Irressecáveis: quimioterapia de conversão, embolização portal e hepatectomia em dois tempos, métodos ablativos por radiofrequência
Escala de fong avalia o prognóstico: quanto pior, mais 1 ponto. Baixo risco 0-2 e alto risco 3-5