UA1 - Introduction à la pharmacothérapie des maladies respiratoires, et les maladies interstitielles pulmonaires

Question 1

Quels sont les 3 groupes des maladies du système respiratoire?

Answer 1

1. Maladies obstructives
2. Maladies pulmonaires restrictives
3. Affections pulmonaires vasculaires
   4.* Syndrome restrictif a/n des voies respiratoires

Question 2

Maladies obstructives (+exemples)

Answer 2

Difficulté à expirer l’air des voies respiratoires (comme quand on expire avec une paille) (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), bronchiestasies et bronchiolites)

Question 3

Maladies pulmonaires restrictives (+exemples)

Answer 3

Atteinte du parenchyme pulmonaire et difficulté à inspirer l’air dans les voies respiratoire (fibrose pulmonaire idiopathique et sarcoïdose)

Question 4

Affections pulmonaires vasculaires

Answer 4

Obstruction de l’arthère pulmonaire (embolie pulmonaire) et pression élevée dans les artères pulmonaires (hypertension artérielle pulmonaire)

Question 5

Qu’est-ce qui peut causer le syndrome restrictif a/n des voies respiratoires

Answer 5

Anomalie associées à une faiblesse musculaire (ex : sclérose latérale amyotrophique) ou à une restriction mécanique (ex : scoliose)

Question 6

Quelles autres maladies peuvent affecter le système respiratoire?

Answer 6

Processus néoplasique (ex : adénocarcinome pulmonaire) ou infectieux (ex : pneumonie)

Question 7

Principaux symptômes associés aux maladies respiratoires

Answer 7

Dyspnée et toux

Question 8

Sur quoi doit être questionner le patient au sujet de la dyspnée et de la toux

Answer 8

1. Moment d’apparition et durée
2. Caractérisasiton du symptôme (description de ce qui est ressenti par le patient, dans ses propres mots)
3. La fréquence d’apparition, sa sévérité et comment elle interfère avec les activités quotidiennes
4. Le contexte d’apparition (comment, quand, dans quelle circonstance)
5. Les facteurs qui aggravent ou améliorent le symptôme
   Le pharmacien complète avec PS et Rx qu’il utilise (incluant MVL/PSN)

Question 9

Dyspnée

Answer 9

Sensation de gêne ou d’inconfort respiratoire qui vaire en intensité

Question 10

Quelles sont quelques causes de dyspnée?

Answer 10

Asthme, MPOC, IVR, EP, IC, anémie, etc. (AMIE IA)

Question 11

Quelles échelles ont été développées pour évaluer le degré de sévérité de la dyspnée?

Answer 11

Échelle modifiée du « Medical Research Council » (mMRC)
Échelle NYHA (évaluation du grade de sévérité de l’insuffisance cardiaque)

Question 12

Selon quoi la toux doit d’abord être classifiée lorsque rapportée?

Answer 12

La durée

Question 13

Associez les maladies les plus probables selon la durée de la toux

Answer 13

< 3 sem. (toux aiguë) : IVRS, rhume, exacerbation d’une maladie préexistante comme l’asthme
3-8 sem. (toux subaiguë) : post-IVR (IVRS)
> 8 sem. (toux chronique) : asthme/maladie chronique + référer (nécessite une investigation plus approfondie)

Question 14

Quels sont les signaux d’alarme associés à la toux?

Answer 14

Hémoptysies (crachats avec filets de sang)
Détresse respiratoire (cyanose, difficulté à compléter des phrases, rythme respi. > 30/min.)
Douleur thoracique
Toux + :
- perte de poids
- oedème périphérique
- fièvre
- dysphagie
- vomissements
- pneumonies récurrentes

Question 15

Quelle est la cause la plus fréquente de la toux? Et quelles sont les autres causes?

Answer 15

Cause la plus fréquente : origine infectieuse ou post-infectieuse
Autres causes : RGO, rhinite allergique, sinusite (écoulement nasal postérieur), irritants (ex : tabagisme), IC, EP, MPO ou MPR, Rx (ex : IECA) SIM ARRIMER

Question 16

Selon quoi le traitement de la toux est déterminé?

Answer 16

Son étiologie (parfois la cause n’est pas identifiée et on tente des Tx selon le type de toux et les conditions possiblements responsables)

Question 17

Dans le traitement de la toux, l’approche non-pharmacologique est ____________ et implique l’élimination __________________ (ex : ____________, ___________, ____________, etc.)

Answer 17

Dans le traitement de la toux, l’approche non-pharmacologique est essentielle et implique l’élimination des facteurs de causal (ex : tabagisme, exposition à la fumée ou aux produits chimiques, médicaments, etc.)

Question 18

Quels sont les traitements pharmacologiques de la toux?

Answer 18

• Écoulement nasal postérieur : combo amine sympathomimétique (ex : pseudoéphédrine 60 mg) et d’un anti-histaminique de 1ere génération (ex : chlorphéniramine 4mg ou bronphéniramine)
• Rhinite allergique : solutions salines, anti-histaminiques et corticostéroïdes intranasaux
• Si le Tx n’améliore par la toux, les diverses causes possibles auront à être
  investiguées

Question 19

Examen physique du système respiratoire (+tests associés)

Answer 19

1. Signes vitaux (rythme respiratoire, saturation en O2)
2. Type de respiration (percussion, palpation, auscultation pulmonaire)

Question 20

Par quoi sont définis les types de respirations?

Answer 20

Rythme et profondeur/régularité

Question 21

Types de respiration (+ ex. de condition ou de patho. associée)

Answer 21

Normale (NA)
Hyperpnée/hyperventilation (Exercice, anxiété, acidose métabolique)
Tachypnée (MPR)
Bradypnée (Sordosage d’un Rx dépresseur du SNC)
Kussmaul (Acidose métabolique)
Cheyne-Stokes (Dépression respiratoire)

Question 22

Quel est le rythme et la profondeur/régularité de chaque type de respiration?

Answer 22

Normale : 12-24 resp./min. (varie selon l’âge) - Rythme régulier
Hyperpnée/Hyperventilation : Rapide, au delà de la normale pour l’âge - Rythme régulier
Tachypnée : Plus rapide que la normale - Respiration superficielle
Bradyphnée : Plus lent que la normale - Rythme régulier
Kussmaul : Rapide initialement, normal ou lent - Respiration profonde et «laborieuse»
Cheyne-Stokes : Normal et périodique - Alternance entre période d’apnée (pas de respiration) et d’hyperpnée (avec respiration profonde)

Question 23

Auscultation pulmonaire

Answer 23

Technique de l’examen physique qui permet d’évaluer le flot d’air à travers l’arbre trachéo-bronchique. Les sons respiratoires normaux sont causés par des turbulences dans les voies aériennes lors de la circulation de l’air.

Question 24

Quels sont les différents sons ou bruits respiratoires normaux? (+description)

Answer 24

1. Trachéal: au niveau de la trachée dans le cou, son très fort, entendu à l’inspiration et l’expiration (pause entre les deux).
2. Bronchique: au niveau du manubrium (partie supérieure du sternum), son fort, plus long à l’expiration que l’inspiration.
3. Broncho-vésiculaire: au niveau du 1er et 2ème espace intercostal et entre le bord interne de l’omoplate. Son intermédiaire entendu à l’inspiration et à l’expiration.
4. Vésiculaire(murmures vésiculaires): surface entière du thorax, son dou, perçu surtout à l’inspiration (diminue à l’expiration).

SON NORMAUX : https://youtu.be/JFWMJGtmG5E?si=jizQEm3tALgXfBM0

Question 25

Quel sont les autres noms pour les sons anormaux entendus à l’auscultation?

Answer 25

Sons surajoutés/adventices

Question 26

Quels sont les sons anormaux?

Answer 26

Sibilence/«Wheeze»
Rhonchi
Stridor
Frottement pleural/«pleural rub»

Question 27

Quels sont les causes associés aux sons anormaux?

Answer 27

Sibilances : Obstruction des voies aériennes (ex : asthme)
Rhonchi : Sécrétions épaisses dans les poumons (ex : IVRS)
Stridor : Rétrécissement important des grosses voies aériennes (larynx, trachée, bronches principales)/Obstruction de la trachée par un aliment
Frottement pleural : Inflammation ou fibroses des membranes pleurales qui frottent l’une sur l’autre (ex : fibrose pulmonaire)

Question 28

Décrivez les différents sons anormaux

Answer 28

Sibilances : Sifflement perçu au stéthoscope, qui peut aussi être entendu sans stéthoscope, surtout à l’expiration
Rhonchi : Son grave, continu, perçu à l’inspiration et l’expiration
Stridor : Bruit fort, surtout perçu à l’inspiration. Audible sans auscultation en posant l’oreille près de la bouche
Frottement pleural : Son rude, craquant, perçu à l’inspiration et à l’expiration. Ressemble au bruit d’une voile claquante d’un bateau

Question 29

La spirométrie est un outil d’évaluation _________ de la fonction des voies aériennes qui est essentiel pour _________ ou l’évaluation de la _________/_________ de _________.

Answer 29

La spirométrie est un outil d’évaluation objective de la fonction des voies aériennes qui est essentiel pour poser le diagnostic ou l’évaluation de la sévérité/contrôle de diverses pathologies pulmonaires.

Question 30

Quelles mesures permet d’obtenir là spirométrie?

Answer 30

La capacité vitale forcée (CVF), le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) et le rapport VEMS/CVF

Question 31

Grâce aux valeurs de la spirométrie, comment distingue-t-on la MPO de la MPR?

Answer 31

MPO : VEMS/CVF < 80%
MPR : VEMS/CVF normal et CVF abaissée

Question 32

Les chartes pour la spirométrie varient selon quelles caractéristiques des patients?

Answer 32

• Âge
• Genre
• Taille
• Ethnie

Question 33

Décrivez comment doit se faire le test de spirométrie

Answer 33

La personne doit prendre une inspiration maximale, suivie d’une expiration maximale (l’expiration doit être d’une durée d’au moins 6 secondes)

Question 34

CVF (+ valeur normale)

Answer 34

Capacité vitale forcée : volume maximal d’air expiré par la personne (en litres); la valeur normale est de plus de 80% de la valeur prédite

Question 35

VEMS (+ valeur normale)

Answer 35

Volume expiratoire maximal en une seconde (en litres) : volume d’air expiré dans la première seconde suivant l’inspiration maximale, permet de déterminer la sévérité de l’obstruction des voies aériennes (80% de la valeur prédite)

Question 36

VEMS/CVF

Answer 36

Indice de Tiffeneau : permet de déceler la présence d’obstruction des voies respiratoires, et par exemple, de poser le diagnostic de la MPOC lorsqu’il est inférieur à 70%.

Question 37

La spirométrie permet également de suivre l’évolution _________. Le rapport de spirométrie indique la différence pré et post _________ et une amélioration d’au moins _________mL ou _________% indique qu’il y a une réponse significative au _________.

Answer 37

La spirométrie permet également de suivre l’évolution de certaines maladies respiratoires. Le rapport de spirométrie indique la différence pré et post bronchodilatateur et une amélioration d’au moins 200 mL ou 12 % indique qu’il y a une réponse significative au bronchodilatateur.

Question 38

Quelles sont les comportements à éviter avant de faire un test de spirométrie de façon générale?

Answer 38

• Éviter de prendrede l’alcool (dans les quelques heures qui précèdent, soit environ 4 heures),
• Éviter de manger un gros repas (2 heures avant)
• Éviter de fumer (1h avant).
• Porter des vêtements amples (pas trop serrés)
• Ne pas faire d’exercice vigoureux 30 minutes avant le test

Question 39

Quelles sont les comportements à éviter avant de faire un test de spirométrie pour un test diagnostic?

Answer 39

Suspendre :
- bronchodilatateurs à courte durée d’action 4 heures avant
- bronchodilatateurs de longue durée d’action 12 à 24 heures avant
- montélukast 24 heures avant

Question 40

Quelles sont les comportements à suivre avant de faire un test de spirométrie pour un test d’efficacité?

Answer 40

poursuivre le traitement usuel

Question 41

Est-ce que la spirométrie est suffisante pour le diagnostic de MPR?

Answer 41

Non, pour le diagnostic complet des maladies pulmonaires restrictives, d’autres tests diagnostiques seront utilisés.

Question 42

Que présente le rapport de spirometrie?

Answer 42

Le rapport de spirométrie présente les valeurs absolues obtenues (VEMS, CVF, …) et les pourcentages en fonction des valeurs prédites, mais aussi une courbe volume (Litres)/temps (secondes), qui illustre les résultats pour le VEMS et la CVF. Une courbe débit (Litres/seconde)/volume (Litres) est également obtenue pour compléter l’évaluation».

Question 43

Concernant les maladiesinterstitielles pulmonaires, la prévalence est ________ fréquente. À titre d’exemple, la prévalence de la fibrose pulmonaire
idiopathique est de _______ cas par 100 000 patients-années.

Answer 43

Concernant les maladiesinterstitielles pulmonaires, la prévalence est peu fréquente. À titre d’exemple, la prévalence de la fibrose pulmonaire
idiopathique est de 3 à 9 cas par 100 000 patients-années.

Question 44

En combien de catégories peuvent être classés les MIP?

Answer 44

Deux catégories classées selon l’histologie

Question 45

Quelles sont les catégories des MIP?

Answer 45

1) à prédominance inflammatoire avec fibrose, ex : fibrose pulmonaire idiopathique, pneumonie interstitielle non spécifique, pneumonie cryptogénique organisée (anciennement appelé « bronchiolitis obliterans organising pneumonia » ou BOOP) ;
2) à prédominance de réaction granulomateuse au niveau interstitiel/vasculaire, ex : sarcoïdose, granulomatose de Wegener (vasculite avec ANCA positifs).

Question 46

Par quoi est causé la MIP?

Answer 46

La MIP est une conséquence d’une agression aiguë ou chronique du poumon qui touche le parenchyme pulmonaire (alvéoles et au niveau interstitiel). Plus spécifiquement, la famille des MIP est caractérisée par la prolifération cellulaire, l’inflammation interstitielle, la fibrose ou une combinaison de ceux-ci dans la paroi alvéolaire, qui n’est pas due à l’infection ou à une
néoplasie.

Question 47

Quelle est la pneumopathie interstitielle diffuse idiopathique la plus fréquente?

Answer 47

La fibrose pulmonaire idiopathique (60% des cas)

Question 48

Quelle est la pneumopathie interstitielle diffuse idiopathique la plus sévère?

Answer 48

La fibrose pulmonaire idiopathique

Question 49

Fibrose pulmonaire idiopathique

Answer 49

Elle se caractérise par une fibrose chronique, de cause inconnue, souvent avec une imagerie et des apparences histologiques caractéristiques

Question 50

Quelles sont le pronostic des MIP?

Answer 50

Variable selon la MIP spécifique :
- FPI : survie médiane de 3,8 ans
- Pneumonie interstitielle non spécifique (pronostic plus favorable) : taux de survie de 35% à 10 ans
- Pneumonie cryptogénique organisée : rémission spontanée rapportée dans 50% des cas envirion

Question 51

Quelles sont les étiologies associées aux MIP de causes connues?

Answer 51

• poussières (ex : amiantose, antigènes aviaires chez les éleveurs d’oiseaux),
• agents physiques et chimiques (ex : irradiation)
• pneumopathies médicamenteuses (ex : méthotrexate, bléomycine, cyclophosphamide, nitrofurantoin, amiodarone)
• agents infectieux (ex : tuberculose)
• maladie occupationnelle (ex : maladie du fermier)

Question 52

Vrai ou faux? La MIP peut être d’étiologie inconnue.

Answer 52

Vrai, comme c’est le cas pour la fibrose pulmonaire idiopathique et la sarcoïdose.

Question 53

Vrai ou faux? La MIP est parfois concomitante à une autre maladie systémique.

Answer 53

Vrai, par exemple l’arthrite rhumatoïde, la sclérodermie et le lupus

Question 54

Quels sont les facteurs de risque pour la fibrose pulmonaire?

Answer 54

• Âge avancé
• Sexe masculin
• Tabagisme
• Exposition à certaines substances
• Antigènes aviaires
• Agents microbiens (Epstein-Barr, hépatite C)
• Prédisposition génétique
  eSTAMPAGe

Question 55

Vrai ou faux? Les MIP sont associées à un risque accru de néoplasie pulmonaire.

Answer 55

Vrai

Question 56

Quels sont les signes des MIP?

Answer 56

Hypoxémie au repos et désaturation à l’effort
Respiration plus rapide
Hémoptysie

Question 57

Quels sont les résultats attendus aux différents examens médicaux (auscultation, radiographie pulmonaire, spirométrie) des MIP?

Answer 57

Auscultation: crépitants bilatéraux semblables au bruit du « Velcro », sifflements, frottement pleural.
Radiographie pulmonaire : Opacités interstitielles. Anomalie aux autres examens d’imagerie médicale.
Spirométrie : Diminution des volumes pulmonaires à la spirométrie (VEMS et CVF, ratio VEMS/CVF normal ou augmenté-note : la CVF est le paramètre généralement évalué pour estimer l’efficacité des médicaments dans les essais cliniques de fibrose pulmonaire idiopathique). Diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone ou « DLco »)

Question 58

Pour diagnostiquer les MIP, quel autres examen est parfois nécessaire?

Answer 58

Biopsie pulmonaire

Question 59

Quels sont les symptômes des MIP?

Answer 59

Essoufflement au repos
Dyspnée d’effort progressive
Toux chronique
Habituellement sans purulence
Fatigue.
Symptômes de reflux gastrique parfois présents (incidence élevée chez les
patients ayant une fibrose pulmonaire idiopathique).

Question 60

Concernant les MIP, de quels autres pathologies il faut faire le diagnostic diférentiel?

Answer 60

• Oedème pulmonaire
• Infection
• Néoplasie

Question 61

En fonction de quoi les médicaments et les posologies choisies varient pour le traitement des MIP?

Answer 61

En fonction du type de MIP. Pour la prednisone, on prend également la réponse au Tx (pour certaines MIP, la dose de départ est de 1mg/kg, suivi d’une diminution graduelle selon l’évolution)

Question 62

Quels sont les médicaments qui peuvent être utilisé en MIP?

Answer 62

• corticostéroïdes systémiques (ex : prednisone*)
• immunosuppresseurs (ex : azathioprine, cyclophosphamide)-ils ne sont plus
  recommandés pour la fibrose pulmonaire idiopathique
• pirfénidone (Esbriet) et le nintedanib (Ofev) (ces deux derniers sont indiqués dans le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique)
• mucolytiques (N-acétylcystéine)
• rituximab, l’imatinib, l’étanercept.
• La prednisone est utilisée à dose variable selon le type de MIP et la réponse au traitement ; pour certaines MIP, la dose de départ est de 1mg/kg, suivi d’une diminution graduelle selon l’évolution.

Question 63

Quels sont les effets du nintedanib et la pirferidone dans la FPI?

Answer 63

Ils permettent de ralentir le taux de déclin du CVF. Ils possèdent une certaine efficacité dans la réduction des exacerbations de la maladie. La pirfénidone pourrait améliorer la survie sans progression et la distance parcourue au test de marche de six minutes. Toutefois, l’amélioration des symptômes respiratoires (toux, dyspnée) est peu notable.

Question 64

Quelles sont les posologies usuelles du nintedanib et de la pirferidone?

Answer 64

Pirferidone : Avec nourriture x14 jours : 267 mg (une capsule) par voie orale TID x 1 semaine, puis 534 mg (deux capsules) TID x 1 semaine, puis 801 mg (trois capsules) TID par la suite.
Nintedanib : 150 mg po bid avec nourriture

Question 65

Est-ce que l’hippocratisme digital (“Clubbing” des doigts) est fréquent dans la fibrose pulmonaire idiopathique?

Answer 65

Oui, présent dans environ 50% des cas

Question 66

Quels sont les objectifs de traitement des MIP?

Answer 66

Soulager les symptômes
Prévenir la progression de la maladie (c-a-d déclin du CVF)
Prévenir les exacerbations

Question 67

Quelles sont les MNP associées aux MIP?

Answer 67

• Cessation tabagique
• La réadaptation pulmonaire améliore la capacité à l’exercice (tolérance à l’effort) et la qualité de vie liée à la santé des patients avec fibrose pulmonaire idiopathique
• Vaccination antigrippale et antipneumococcique, traitement précoce des infections.
• Oxygénothérapie en présence d’hypoxémie (SaO2 < 88%); diminue la dyspnée à l’effort et améliore la tolérance à l’effort.
• Opiacés pour soins de confort (dyspnée réfractaire).
• Médicaments pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose induite par les corticostéroïdes systémiques (ex : biphosphonate, calcium, vitamine D).
• Transplantation pulmonaire envisagée dans certains cas. Seule une minorité des patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique reçoivent une greffe. La transplantation peut prolonger la survie et améliorer qualité de vie pour les candidats hautement sélectionnés.

Question 68

Pour quelle raison le N-acétylcystéine est utilisé pour les MIP?

Answer 68

Pour ses proptiétés anti-oxydantes

Question 69

Comment agit le nintédanib dans les MIP?

Answer 69

Inhibiteur de la tyrosine kinase qui cible les voies du facteur de croissance endothéliale vasculaire, et les récepteurs des facteurs de croissance des fibroblastes

Question 70

Comment agit la pirféridone dans les MIP?

Answer 70

La pirfénidone a des effets anti-inflammatoires et antifibrosants, y compris l’inhibition de la synthèse du collagène, la régulation négative du TGF-β et du facteur de nécrose tumorale alpha, et la réduction de la prolifération des fibroblastes. La dose de pirfénidone doit être réduite en présence d’un inhibiteur du CYP1A2.

Question 71

Quels sont les effets indésirables de la pirféridone?

Answer 71

• Anorexie
• Nausée/vomissements, qui peuvent être soulagés par des antiacides et antiémétiques
• Photosensibilité
• Hépatotoxicité

Question 72

Quels sont les effets indésirables du nintédanib?

Answer 72

• Diarrhée
• Hépatotoxicité
• Augmente le risque de saignements et d’événements artério-thromboembolique

Question 73

Quel est le suivi d’innocuité à affectuer pour la pirfénidone et le nintedanib?

Answer 73

tolérance gastro-intestinale, fonction hépatique périodiquement

Question 74

Quel est le suivi d’innocuité à effectuer pour les CSS?

Answer 74

kaliémie, glycémie, OMI, TA, humeur, sommeil, tolérance gastrique

Question 75

Quel est le suivi d’efficacité à effectuer pour les Tx associés aux MIP?

Answer 75

fonction pulmonaire, degré de sévérité de la dyspnée, tests d’imagerie pulmonaire, tolérance à l’effort (ex : test de marche de 6 minutes)

Question 76

Quels sont les renseignements a donner aux patients ?
Eléments a mentionner si remise de prednisone, pirfenidone et nintedanib :
1. Mode d’action (pour CS oral) ?
2. Prise / administration ?
3. Délai d’action ?
4. Indicateurs d’efficacité ?
5. E2 (CS oral) ?

Answer 76

**Mode d’action de la prednisone **
réduit l’inflammation (l’enflure, sécrétion) au niveau des poumons.

Administration de la prednisone, pirfenidone et nintedanib
prendre avec de la nourriture pour réduire le risque d’intolérance gastrique.

Si prednisone die, prendre le matin pour réduire le risque d’insomnie.

**Délai d’action **
bénéfices peuvent être ressentis dans les premiers jours de traitement, mais l’effet maximal peut prendre quelques semaines avant d’être observé.

Indicateurs d’efficacité
diminution de l’essoufflement, de la toux
plus de facilité à effectuer les tâches quotidiennes (moins de limitation dû aux symptômes).

Effets indésirables, prednisone
rétention d’eau au niveau des chevilles possible
hausse de la TA et de la glycémie
baisse du potassium dans le sang
difficulté à digérer
changement de l’humeur et difficulté à dormir.
Diminution de la masse osseuse à long terme c’est pourquoi un traitement préventif est requis (dans le cas où la prednisone est prescrite).