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Hematologia (Babies Ana e os Verdes) > 143 - Antiplaquetários, anticoagulantes e fibrinolíticos > Flashcards

143 - Antiplaquetários, anticoagulantes e fibrinolíticos Flashcards

1
Q

Mecanismo fisiopatológico na base da trombose arterial.

A

Ruptura de placa aterosclerótica com exposição de material trombogénico.

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2
Q

Mecanismo fisiopatológico na base da trombose venoso.

A

Fluxo sanguíneo lento con consequente activação endotélio, leucócitos e micropartículas com factor tecicual.

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3
Q

Quais os locais mais frequentes de origem trombose venosa?

A

Cúspides valvulares e seios musculares.

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4
Q

Quais as diferenças entre trombos arteriais e venosos?

A

Trombos arteriais - brancos, ricos em plaquetas

Trombos venosos - vermelhos, ricos em fibrina e gl. vermelhos retidos

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5
Q

Tendo em conta estas diferenças de constituição, quais os agentes tx preferenciais em cada um dos tipos de trombose?

A

Trombose arterial: antiplaquetários (muito embora em contexto agudo também se usem anticoagulantes e fibrinolíticos)
Trombose venosa: anticoagulantes (e fibrinolíticos em casos específicos)

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6
Q

A terapia farmacomecânica também é usada para restaurar o fluxo sanguíneo em doentes com _____.

A

A terapia farmacomecânica também é usada para restaurar o fluxo sanguíneo em doentes com TVP envolvendo as veias ilíacas e/ou femorais.

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7
Q

Quais os agentes que mantêm plaquetas circulantes no seu estado inactivo?

A

NO, prostaciclina e CD39 ADPase

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8
Q

Principais agonistas plaquetários

A

ADP e Tromboxano A2

Trombina também é um potente argonista plaquetário.

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9
Q

Qual o receptor plaquetário mais abundante? Quais as suas funções?

A

GP IIb/IIIa - ligação ao fibrinogénio e, se alto cisalhamento, FvW.

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10
Q

Quais os mecanismos de acção do AAS?

A
  • Inibição da COX-1 (responsável pela produção de TXA2)

- Em doses elevadas inibe também COX-2 (responsável pela produção de prostaciclina)

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11
Q

Indicações para tx com AAS

A
  • Prevenção secundária em doentes com d. arterial coronária, d. vascular encefálica ou periférica
  • Prevenção primária em doentes com risco anual EAM >1% (ou seja: mais de 40 anos + 2 ou mais factores de risco CV OU homens > 45a/mulheres > 55a + 1 ou mais factores de risco CV)
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12
Q

AAS é útil na prevenção secundária porque reduz risco de _____ em _____%.

A

AAS é útil na prevenção secundária porque reduz risco de morte CV, EAM ou AVC em 25%.

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13
Q

A aspirina é mais eficaz nos homens do que nas mulheres. V/F

A

Falso. É igualmente eficaz em ambos os sexos.

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14
Q

Em homens, AAS reduz principalmente o risco de ____ e em mulheres o risco de _____.

A

Em homens, AAS reduz principalmente o risco de EAM e em mulheres o risco de AVC.

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15
Q

Eficácia AAS é tanto maior quanto maior a dose administrada. V/F

A

Falso, eficácia AAS não depende da dose.

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16
Q

Efeitos adversos do AAS são _____, pelo que as doses recomendadas são geralmente _____.

A

Efeitos adversos do AAS são dose-dependentes, pelo que as doses recomendadas são geralmente 75-100mg.

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17
Q

Caso se queira uma inibição actividade plaquetária rápida, como deve ser a adminitração de AAS?

A

Dose inicial de AAS de, pelo menos, 160 mg.

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18
Q

Principais efeitos secundários AAS

A

GI (desde dispepsia até úlceras pépticas).

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19
Q

AAS com revestimento entérico ou tamponado não elimina o risco de efeitos GI. V/F

A

Verdadeiro.

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20
Q

Risco global de hemorragia significativa com tx com AAS é de _____, aumentando ____ vezes quando administrado em conjunto com outros antiplaquetário/ anticoagulantes.

A

Risco global de hemorragia significativa com tx com AAS é de 1-3%/ano, aumentando 2-3 vezes quando administrado em conjunto com outros antiplaquetário/ anticoagulantes.

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21
Q

Estratégia para diminuição risco de hemorragia GI 2ária a AAS em doentes com doença úlcera péptica?

A

Erradicação H. pylori + tx com IBP’s.

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22
Q

Contra-indicação para tx com AAS?

A

Alergia ao AAS com broncospasmo.

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23
Q

Alergia AAS é particularmente frequente em que população?

A

Asmáticos/ doentes com urticária crónica, especialmente se pólipos nasais ou rinite crónica.

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24
Q

Resistência ao AAS é revertida pelo aumento da dose deste fármaco ou adição de outros antiplaquetários. V/F

A

Falso, aparentemente não reverte com nenhuma destas estratégias.

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25
Q

Potencias causas de resistência AAS.

A
  • Má compliance
  • Diminuição absorção
  • Interacção com Ibuprofeno administrado concomitantemente
  • Sobreexpressão COX-2
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26
Q

Mecanismo de acção das Tienopiridinas.

A

Bloqueio selectivo da agregação plaquetária mediada por ADP através da inibição irreversível do receptor P2Y12.

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27
Q

Diferenças entre prasugrel e clopidogrel?

A

Prasugrel é 10x mais potente e tem início de acção mais rápido.

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28
Q

Redução risco de morte CV, EAM e AVC com clopidogrel, quando comparado com AAS, foi de ___.

A

8,7%

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29
Q

Indicações para dupla antiagregação AAS+Clopidogrel?

A
  • Stent metálico (pelo menos 4 semanas)
  • Stent com fármaco (pelo menos 12 meses)
  • Angina instável
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30
Q

Qual o risco de utilização de dupla antiagregação AAS+Clopidogrel?

A

Aumento do risco hemorrágico (2% em doentes com angina instável), pelo que esta estratégia tx só deve ser usada quando há benefício claro.

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31
Q

Situações em que NÃO há benefício na utilização de dupla antiagregação AAS+Clopidogrel?

A
  • AVC isquémico (clopidogrel só)

- Prevenção primária eventos CV em doentes seleccionados (só AAS).

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32
Q

Prasugrel é contraindicado em ________, deve ser evitado em ______ e usado com precaução em ________.

A

Prasugrel é contraindicado em doentes com doença cerebrovascular prévia, deve ser evitado em doentes >75 anos e usado com precaução em doentes <60kg ou função renal comprometida.

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33
Q

Indicação para administração Prasugrel.

A

Deve ser reservado para doentes submetidos a ICP + ASS (<100 mg/d)

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34
Q

O principal efeito adverso das tienopiridinas é _____, especialmente no caso do _____.

A

O principal efeito adverso das tienopiridinas é hemorragia, especialmente no caso do Prasugrel.

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35
Q

Qual a abordagem prevenção/ tratamento hemorragia se tx com tienopiridinas?

A

Prevenção: suspensão tx 5-7 dias antes de cirurgia major.

Tto: se hemorragia grave, transfusão de plaquetas.

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36
Q

Outros efeitos 2ários tienopiridinas.

A

Efeito adversos hematológicos - neutropénia, trombocitopénia, PTT (raro!)

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37
Q

Mecanismo na base da resistência às tienopiridinas.

A

Polimorfismos com perda de função do CYP2C19 - responsável pela metabolização destes fármacos aos seus metabolitos activos.

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38
Q

Em que populações é mais frequente o polimorfismo CYP2C19*2?

A

Asiáticos (50%!!)
Afroamericanos (30%)
Caucasianos (25%)

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39
Q

Polimorfismo CYP2C19*2 confere resistência ao _____ e manifesta-se por _____.

A

Polimorfismo CYP2C19*2 confere resistência ao Clopidogrel e manifesta-se por aumento eventos CV.

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40
Q

Administração concomitante de ____ também se associa a ligeira diminuição do efeito do clopidogrel.

A

Adminitração concomitante de IBP’s também se associa a ligeira diminuião do efeito do clopidogrel.

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41
Q

Administração concomitante de IBP’s com clopidogrel está associado a um claro aumento de risco CV. V/F

A

Falso. Aumento risco CV com esta associação é controverso.

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42
Q

Polimorfismos CYP2C19 têm o mesmo efeito no clopidogrel e prasugrel. V/F

A

Falso. Aparentemente menos determinantes para Prasugrel, não se tendo verificado associação entre os mesmos e aumento do risco CV com este fármaco.

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43
Q

A melhor estratégia para ultrapassar resistência clopidogrel é aumentar a dose deste fármaco. V/F

A

Falso. Não se sabe qual o benefício clínico desta estratégia (ainda que eficaz), pelo que o melhor é substituir este fármaco por clopidogrel ou ticagrelor.

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44
Q

Quais as principais diferenças entre Ticagrelor e Tienopiridinas?

A

Ticagrelor não requer metabolização prévia e inibe reversivelmente P2Y12

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45
Q

Tendo em conta estas diferenças quais as principais vantagens ticagrelor quando comparado com clopidogrel?

A

Ticagrelor tem início e fim de acção mais rápidos e resulta numa inibição mais potente e previsível da agregação plaquetária dependente de ADP.

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46
Q

Indicação tx com Ticagrelor.

A

Preferido em algumas guidelines para tx em doentes com SCA, especialmente em doentes de alto risco (aparentemente associado a maior risco de hemorragia major+minor)

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47
Q

Precauções a ter com Ticagrelor.

A

Em doentes com insuficiência hepática/ a tomar concomitante inibidores ou indutores potentes do CYP3A4.
NÃO é necessário ajustar dose se insuficiência renal.

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48
Q

Principais efeitos adversos Ticagrelor

A
  • Hemorragia
  • Dispneia (15%, pouco tempo depois início tx, autolimitada, leve)
  • Pausas ventriculares asintomáticas
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49
Q

Prevenção e tratamento de hemorragia com Ticagrelor fazem-se exactamente da mesma forma que com Tienopiridinas. V/F

A

Falso. Prevenção sim (suspensão tx 5-7 dias antes de cirurgia major), mas tto não já que transfusão plaquetas não é eficaz!

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50
Q

Mecanismos acção Dipiridamol.

A
  • Por um lado inibe fosfodiesterase -> aumento do AMPc -> aumento Ca2+ -> inibição activação e agregação plaquetária
  • Também inibe o uptake de adenosina, aumentando ainda mais o AMPc.
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51
Q

Dipiridamol é um antiplaquetário particularmente eficaz, mesmo quando usado isoladamente. V/F

A

Falso, pouco potente quando isolado, é administrado numa fórmula de libertação prolongada e em associação com AAS (baixas doses).

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52
Q

Indicações tx Dipiridamol.

A

Prevenção AVC em doentes com AIT’s (mais eficaz que qualquer um dos dois isoladamente, mas não do que Clopidogrel).

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53
Q

Efeitos adversos/ precauções a ter com tx com Dipiridamol.

A
  • Deve ser evitado em doentes com doença arterial coronária (DAC), já que causa vasodilatação
  • Sintomas GI
  • Cefaleias
  • Flushing
  • Tonturas
  • Hipotensão
    (Todos estes acabam por desaparecer com o uso continuado deste fármaco).
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54
Q

Quais são os fármacos antagonistas do receptor GPIIb/IIIa? Qual o seu mecanismo de acção?

A

Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban

Impedem ligação GP IIb/IIIa ao fibrinogénio (e eventualmente FvW), impedindo assim a agregação plaquetar.

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55
Q

_____ é o único que não é específico para o receptor GPIIb/IIIa, conferindo-lhe também ______.

A

Abciximab é o único que não é específico para o receptor GPIIb/IIIa, conferindo-lhe também acções anti-proliferativa e anti-inflamatória.

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56
Q

_____ é o único com tempo semivida longa, podendo ser detectado na superfície plaquetária durante _____.

A

Abciximab é o único com tempo semivida longa, podendo ser detectado na superfície plaquetária durante 2 semanas.

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57
Q

Indicações utilização antagonistas do receptor GPIIb/IIIa?

A
  • Abciximab e Eptifibatide: doentes submetido a ICP (especialmente se 0 tx prévia com inibidores P2Y12)
  • Epfitibatide e Tirofiban: em doentes de alto risco com angina instável.
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58
Q

Administração antagonistas do receptor GPIIb/IIIa?

A

IV (1º bólus e depois infusão)

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59
Q

Quais os principais efeitos adversos dos antagonistas do receptor GPIIb/IIIa?

A
  • Hemorragia

- Trombocitopénia (imune-mediada + por formação de Ac contra os complexos GPIIb/IIIa-antagonista que se formam)

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60
Q

Trombocitopénia é mais comum com _____, desenvolvendo-se em ____ dos doentes, dos quais ___ dos casos são graves. Com os outros dois, este efeito só ocorre em ___ dos casos.

A

Trombocitopénia é mais comum com Abciximab, desenvolvendo-se em 5% dos doentes, dos quais 1% dos casos são graves. Com os outros dois, este efeito só ocorre em 1% dos casos.

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61
Q

Mecanismo de acção e forma de administração do cangrelor.

A

Inibição reversível do receptor P2Y12 - inibição da agregação plaquetária ADP dependente.
IV (1º bólus e depois infusão).

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62
Q

Estudos demostraram que Cangrelor diminui risco relativo em ____ e risco de trombose em ____ quando comparado com Clopidogrel, sem aumento significativo do ____.

A

Estudos demostraram que Cangrelor diminui risco relativo em 19% e risco de trombose em 40% quando comparado com Clopidogrel, sem aumento significativo do risco de hemorragia.

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63
Q

Mecanismo acção e forma de administração do Vorapaxar.

A

Inibição do PAR-1 (principal receptor plaquetário de trombina)
PO

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64
Q

Potencial indicação para a administração de Vorapaxar.

A

Sob consideração em doentes com EAM com < 70 anos, sem história de AVC ou AIT e com > 60Kg.

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65
Q

Principal efeito adverso Vorapaxar.

A

Hemorragia, especialmente intracraniana

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66
Q

Mecanismo de acção da Heparina não fraccionada?

A
  • Activa a antitrombina - acelera a sua taxa de inibição dos factores de coagulação, nomeadamente FXa
  • Inibe trombina - Formação de complexos covalentes HNF-AT-trombina estáveis.
  • Promove libertação de IVFT pelo endotélio.
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67
Q

Todas as cadeias de Heparina administradas têm actividade anticoagulante. V/F

A

Falso. Apenas as que possuem a sequência pentassacárida que permite ligação à antitrombina (apenas 1/3) é que tem actividade anticoagulante.

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68
Q

Heparina aumenta a taxa de inibição da trombina e do FXa pelo menos 2x. V/F

A

Falso. Isto de facto é verdade para o FXa, mas a heparina não tem qualquer efeito na taxa de inibição da trombina.

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69
Q

Qual o mecanismo de inibição da trombina pela heparina? Qual a condição necessária para que isto aconteça?

A

Formação de complexos covalentes HNF-AT-trombina estáveis. Só as cadeias de heparina com mais de 18U é que têm “comprimento” suficiente para se ligar à trombina+AT (quase todas as cadeias de HNF).

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70
Q

Tendo em conta o mecanismo de acção e características da HNF qual a razão de inibição Trombina/FXa da mesma?

A

1:1

porque, por definição, todas as cadeias de HNF conseguem inibir trombina

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71
Q

Formas de administração HNF?

Qual a preferida se administração terapêutica? Porquê?

A

SC ou IV (infusão)

IV porque SC implica doses altas para ultrapassar biodisponibilidade limitada.

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72
Q

Ligação da HNF ao ____ explica a sua clearance dose-dependente: se em doses _____, tempo de semivida é _____; se em doses _____, tempo de semivida é ____ devido à saturação do _____.

A

Ligação da HNF ao endotélio explica a sua clearance dose-dependente: se em doses baixas, tempo de semivida é curto; se em doses altas, tempo de semivida é mais longo devido à saturação do endotélio.

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73
Q

Clearance HNF é maioritariamente _____, devido à sua ligação a ______.

A

Clearance HNF é maioritariamente extra-renal, devido à sua ligação a macrófagos.

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74
Q

HNF liga-se a que outros componentes plasmáticos?

A
  • reagentes de fase aguda
  • multímeros de elevado peso molecular de FvW (plaquetas e endotélio)
  • PF4 (plaquetas)
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75
Q

Porque é que actividade HNF sobre trombos arteriais é variável?

A

Elevadas quantidades de PF4 libertadas pelas plaquetas que constituem estes trombose ligam-se à HNF, podendo neutralizar a sua actividade anticoagulante.

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76
Q

Monitorização terapêutica é importante devido à ______, especialmente nos casos de _____.

A

Monitorização terapêutica é importante devido à imprevisibilidade da resposta anticoagulante individual, especialmente nos casos de tratamento de trombose estabelecida.

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77
Q

Qual o parâmetro de monitorização mais usado? Quais os seus valores caso níveis terapêuticos de HNF?

A

aPTT, prolongamento 2-3x do valor normal

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78
Q

Que outro parâmetro pode ser usado? Quais os valores “alvo”? Qual o problema deste teste?

A

Níveis de anti-Xa
0,3-0,7 unidades/mL
Ainda não padronizado, elevada variação resultados.

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79
Q

Definição resistência HNF? Em que % de doentes ocorre?

A

Pacientes em que são necessárias doses <35.000 unidades/dia para alcançar valores de aPTT terapêuticos.
25%

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80
Q

Possíveis causas para a ocorrência de resistência à HNF?

A
  • Níveis elevados de fibrinogénio e FVIII (reagentes de fase aguda)
  • Deficiência de antitrombina (congénita ou adquirida)
  • Níveis elevados de proteínas que se ligam à HNF
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81
Q

Que estratégias de monitorização usar em caso de resistência à HNF?

A

Medição níveis FXa:

  • Se terapêuticos, usar sempre este teste (acontece quando há aumento de fibrinogénio e FVIII já que baixam o aPTT, mas não têm efeito sobre o Xa)
  • Se com boa correlação com aPTT, qualquer um dos dois testes pode ser usado.
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82
Q

Deve ser realizada monitorização em qualquer doente, independentemente da dose HNF administrada. V/F

A

Falso, com doses baixas (como as usadas na profilaxia) não é necessário monitorar os doentes. No entanto é essencial quando administradas doses terapêuticas.

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83
Q

Pacientes com _____ precisam de doses mais altas de HNF para alcançar valores aPTT terapêuticos do que os com _____.

A

Pacientes com TVP precisam de doses mais altas de HNF para alcançar valores aPTT terapêuticos do que os com SCA.

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84
Q

Quais as principais limitações biofísicas e respectivas consequências da HNF?

A
  • Não inibição o Xa quando incorporado no complexo protrombinase - produção de trombina
  • Não inibição da trombina ligada à fibrina - crescimento do trombo
  • Neutralização por PF4 - diminuição da sua actividade junto a trombos ricos em plaquetas.
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85
Q

Quais os principais efeitos adversos da HNF?

A
  • Hemorragia (+ comum)
  • Trombocitopénia
  • Osteoporose
  • Elevação das transaminases
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86
Q

Factores que aumentam o risco de hemorragia com uso de HNF?

A
  • Aumento dose HNF
  • Uso concomitante de antiplaquetários ou fibrinolíticos
  • Cirurgia ou trauma recentes
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87
Q

Abordagem terapêutica caso hemorragia grave 2ária uso HNF?

A

Administração de sulfato de protamina (antídoto), IV, em infusão lenta (para diminuir risco de reacções anafilactóides).

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88
Q

Mecanismo fisiopatológico da trombocitopénia associada à heparina (TIH).

A

É um processo mediado por Ac - formação de Ac contra complexo heparina/PF4

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89
Q

Características da TIH?

A

5 T’s

  • Trombocitopénia: <100.000 ou diminuição >50%
  • Timing: 5-10 dias após administração HNF
  • Tipo de doente: mais em doentes cirúrgicos ou neoclássicos
  • Tipo de Heparina: mais se HNF
  • Trombose: mais trombose venosa (TVP e/ou TEP)
90
Q

Qual a principal diferença entre trombocitopénia da TIH vs. associada a outros fármacos?

A

Raramente grave (<20.000)

91
Q

Em que situação TIH pode manifestar-se mais precocemente?

A

Quando administração prévia de HNF nos 100 dias/ 3 meses anteriores.

92
Q

Como fazer diagnóstico de TIH? Qual o método mais sensível? E mais específico?

A
  • Ensaios enzimáticos de Ac. contra complexos heparina-PF4 - mais sensíveis.
  • Ensaios de activação das plaquetas (libertação serotonina) - mais específicos.
93
Q

Qual o tto da TIH?

A
  • Suspender Heparina
  • Iniciar anticoagulante alternativo (inibidor directo da trombina ou do Xa)
  • NÃO transfundir plaquetas
  • NÃO iniciar Varfarina até normalização plaquetas
94
Q

Cuidados a ter com a utilização de Varfarina em contexto de TIH.

A
  • Iniciar apenas quando nº plaquetas normalizado
  • Iniciar com outro anticoagulante (inibidor da trombina) simultaneamente
  • Suspender anticoagulação concomitante apenas quando INR terapêutico durante, pelo menos, 2 dias.
95
Q

Mecanismo desenvolvimento de osteoporose associado a Heparina?

A

Diminuição formação e aumento da reabsorção óssea (afecta tanto osteoblastos como osteoclastos).

96
Q

Quais os factores de risco para desenvolvimento de OP co tx com HNF?

A
  • Doses terapêuticas

- Tto prolongado (>1 mês)

97
Q

OP verifica-se em ____ dos doentes tratados com HNF a longo prazo e ______ ocorrem em _____ destes doentes.

A

OP verifica-se em 30% dos doentes tratados com HNF a longo prazo e fracturas vertebrais sintomáticas ocorrem em 2-3% destes doentes.

98
Q

HNF pode associa-se a aumento ligeiro das transaminases e bilirrubina, com normalização dos seus valores quando o fármaco é suspendido. V/F

A

Falso. HNF pode associa-se a aumento ligeiro das transaminases MAS NÃO da bilirrubina, com normalização dos seus valores quando o fármaco é suspendido

99
Q

Qual o mecanismo de acção da HBPM? Porque é que é diferente do da HNF?

A

Inibe a antitrombina, mas com maior acção inibitória sobre o facto Xa (alteração conformacional) do que sobre os complexos AT/Trombina (menor peso molecular, pelo que 1/2 das cadeias não têm tamanho suficiente para se ligar aos mesmos).

100
Q

Tendo em conta as diferenças conformacionais de acção da HBPM qual é o racio de inibição Xa/IIa?

A

2-4:1

101
Q

Principais diferenças farmacocinéticas da HBPM vs. HNF?

A
  • Clearance dose independente
  • Semivida plasmática mais longa (aprox. 4h)
  • Eliminação quase exclusivamente renal
  • Elevada biodisponibilidade quando administrada SC (90%)
  • Resposta anticoagulante mais previsível (resistência é rara).
102
Q

Monitorização da terapêutica é igualmente importante com HBPM, especialmente se usadas doses terapêuticas. V/F

A

Falso! Devido à sua acção mais previsível, pode ser administrada sem monitorização, mesmo se em doses terapêuticas.

103
Q

Caso monitorização seja necessária, que teste deve ser usado? Porquê?

A

Medição níveis Xa, já que maioria das fórmulas HBPM não vão alterar aPTT (menor acção sobre a AT/IIa)

104
Q

Quais as situações em que deve ser realizada monitorização?

A 
Indicações:
- IR (ClCr < 50 mL/min)
- Obesidade
Aconselhável:
- Gravidez (+ 3ºT)
- Válvulas cardíacas mecânicas
- Doses terapêuticas em crianças e lactentes
105
Q

Dose HBPM para tto TVP

A
  • 150-200 U/Kg 1x/dia OU

- 100 U/kg 2x/dia

106
Q

Dose HBPM para tto angina instável

A

100-120 U/kg 2x/dia (muito semelhante à dose se TVP)

107
Q

_____ é o principal efeito adverso da HBPM, muito embora com _____ risco do que com HNF. _____ e _____ também são ______ com HBPM do que HNF.

A

Hemorragia é o principal efeito adverso da HBPM, muito embora com menor risco do que com HNF. Trombocitopénia e osteoporose também são menos comuns com HBPM do que HNF.

108
Q

O sulfato de protamina pode ser usado como antídoto para o HBPM, sendo tão eficaz como quando usado com HNF. V/F

A

Falso. Pode ser usado como antídoto, mas apenas se liga às cadeias mais longas da HBPM, inibindo apenas a sua actividade anti-IIa. As cadeias mais pequenas não se ligam, pelo que a actividade anti-Xa só é parcialmente inibida.

109
Q

Nos doentes com elevado risco hemorrágico é preferível _____.

A

Nos doentes com elevado risco hemorrágico é preferível terapêutica IV contínua com HNF.

110
Q

Risco trombocitopénia é _____ menor com HBPM.

A

Risco trombocitopénia é 5 vezes menor com HBPM.

111
Q

Doentes com TIH podem ser tratados com HBPM. V/F

A

Falso, Ac da TIH têm reactividade cruzada com HBPM, pelo que pode desenvolver-se trombose com estes fármacos na mesma.

112
Q

Risco de osteoporose é ____ com HBPM, pelo que esta é melhor opção para _____.

A

Risco de osteoporose é menor com HBPM, pelo que esta é melhor opção para terapêutica prolongada.

113
Q

Mecanismo de acção do Fondaparinux

A

Análogo sintético da sequência pentassacárida que permite inibição da AT, permitindo apenas inibição do Xa, já que demasiado curto para se ligar a complexos AT/Trombina.

114
Q

Indicações para utilização de Fondaparinux.

A
  • Tromboprofilaxia em doentes cirúrgicos ou médicos
  • Doentes ortopédicos de alto risco
  • Alternativa a HNF ou HBPM no tratamento inicial do TEV estabelecido
115
Q

Diferenças farmacocinéticas Fondaparinux vs. HNF ou HBPM.

A
  • Biodisponibilidade completa quando SC
  • Sem ligação a endotélio ou proteínas plasmáticas
  • Semivida de 17h
  • Clearance dose independente
  • Actividade anticoagulante previsível
  • Eliminação renal.
116
Q

Tendo em conta eliminação renal do Fondaparinux, quais as precauções a ter em doentes com IR?

A
  • Se clearance < 30 mL/min: contra-indicação

- Se clearance < 50 mL/min: precaução

117
Q

No tratamento inicial de TEV fondaparinux mostrou mesma eficácia e risco de hemorragia que HBPM. V/F

A

Verdadeiro.

118
Q

No tratamento de SCA fondaparinux mostrou mesma eficácia e risco de hemorragia que HBPM. V/F

A

Falso. Mesma eficácia, mas diminuição 50% risco hemorragia (provavelmente porque menores doses necessárias).

119
Q

Em doentes com SCA que tenham que ser submetidos a ICP há risco de ____ com terapêutica com Fondaparinux, pelo que deve ser administrada ____ como adjuvante.

A

Em doentes com SCA que tenham que ser submetidos a ICP há risco de trombose do catéter com terapêutica com Fondaparinux, pelo que deve ser administrada heparina como adjuvante.

120
Q

Qual o principal efeito adverso do Fondaparinux?

A

Hemorragia

121
Q

Qual o antídoto do Fondaparinux?

A

NÃO TEM! - sulfato de protamina não se liga, pelo que não tem qualquer efeito
FVIIa recombinante pode eventualmente ser útil (ainda não se sabe)

122
Q

Fondaparinux pode ser usado para o tratamento de doentes com TIH. V/F

A

Verdadeiro. Não há reação cruzada com os Ac da TIH, ao contrário do que acontece com HBPM.

123
Q

Mecanismo de acção dos inibidores directos da trombina?

A

Tal como o nome indica, ligam-se directamente à trombina e impedem a sua interacção com os seus substratos.

124
Q

Indicações para a utilização de inibidores directos da trombina?

A
  • Lipirudina e Argatroban: TIH
  • Desirudina: tromboprofilaxia após artroplastia electiva da anca
  • Bivalirudina: ICP (incluindo em doentes com TIH)
125
Q

Quais os 2 inibidores directos da trombina com depuração renal?

A

Lepirudina e Desirudina

126
Q

Monitorização da Lepirudina pode ser feita através de….?

A

aPTT

127
Q

Monitorização é necessária quando usadas Lepirudina ou Desirudina. V/F

A

Falso. Profilaxia com desirudina não requer monitorização.

128
Q

Qual o principal efeito adverso da Lepirudina?

A

Formação da anticorpos contra o fármaco que podem eventualmente diminuir a sua depuração e consequentemente aumentar os seus efeitos antocoagulantes - hemorragia.

129
Q

Qual é o único inibidor directo da trombina univalente?

A

Argatroban

130
Q

Qual o único inibidor directo da trombina com metabolização hepática?

A

Argatroban

131
Q

Argatroban é uma melhor opção terapêutica em doentes com ____, mas deve ser usado com cuidado em doentes com ____.

A

Argatroban é uma melhor opção terapêutica em doentes com IR, mas deve ser usado com cuidado em doentes com insuficiência hepática.

132
Q

Qual o problema da administração simultânea de Argatroban com Varfarina? Como pode ser ultrapassado?

A

Monitorização - argatroban também aumenta o INR

Podem usar-se os níveis de FXa para monitorizar varfarina ou medir INR depois de 2-3h sem tx com argatroban.

133
Q

Qual o inibidor directo da trombina com tempo de semivida mais curto?

A

Bivalirudina (25 minutos)

134
Q

Como pode ser feita monitorização da bivalirudina?

A
  • Se doses altas (quando ICP, p.e.): tempo de coagulação activada (porque aPTT atinge plateau com doses elevadas)
  • Se doses mais baixas: aPTT
135
Q

Mecanismo de acção da Varfarina.

A

Inibição a VKOR (vitamina K epóxido redutase) com consequente bloqueio da y-carboxilação necessária para a actividades dos factores de coagulação dependentes da vitamina K.

136
Q

Quais os factores dependentes da vitamina K?

A

II, VII, IX, X e proteínas C e S

137
Q

Actividade anticoagulante da varfarina depende na redução dos níveis funcionais de ___ e ___, factores com semivida de ____ e ____, respectivamente.

A

Actividade anticoagulante da varfarina depende na redução dos níveis funcionais de X e trombina, factores com semivida de 24h e 72h, respectivamente.

138
Q

Porque é que o efeito anticoagulante da varfarina é atrasado? Quais as implicações clínicas disto?

A

Porque tem que haver substituição dos FC “antigos” pelos “novos”, com menor actividade. Implica que em doentes com trombose estabelecida ou elevado risco o tto com variaria seja iniciado com anticoagulante concomitantemente (HNF, HBPM ou fondaparinux) durante, pelo menos 5 dias.

139
Q

Metabolização da varfarina é _____, através do ____.

A

Metabolização da varfarina é hepática, através do CYP2C9.

140
Q

_____% da variaria circula ligada à _____, sendo a fracção livre a que é biologicamente activa.

A

> 97% da variaria circula ligada à albumina, sendo a fracção livre a que é biologicamente activa.

141
Q

CYP2C9*2 e *3 expressam enzima com menor actividade e são mais frequentes em que raça?

A

Caucasianos (25%)

142
Q

Quais as consequências de possuir pelo menos um alelo com menor actividade enzimática do CYP2C9?

A
  • Doses manutenção da varfarina mais baixas

- Aumento do risco hemorrágico

143
Q

Se heterozigotia para um destes alelos, a dose de varfarina deve ser reduzida em _____, enquanto que se homozigotia deve ser reduzida em ______.

A

Se heterozigotia para um destes alelos, a dose de varfarina deve ser reduzida em 20-30%, enquanto que se homozigotia deve ser reduzida em 50-70%.

144
Q

Que outras variações genéticas podem alterar doses necessárias de Varfarina?

A

Polimorfismos da VKOR - haplotipos não-A

145
Q

Haplotipos não-A são ______ do que variantes CYP2C9, sendo mais frequentes em _____, seguindo-se _____ e ____.

A

Haplotipos não-A são mais prevalentes do que variantes CYP2C9, sendo mais frequentes em asiáticos, seguindo-se caucasianos e afroamericanos.

146
Q

Heterozigóticos A/não-A implicam redução da dose em _____ e homozigóticos não-A/não-A em _____.

A

Heterozigóticos A/não-A implicam redução da dose em 25% e homozigóticos não-A/não-A em 50%.

147
Q

A idade é um dos factores que influencia a actividade anticoagulante da varfarina. V/F

A

Falso!

148
Q

Quais os factores que influenciam o efeito anticoagulante da varfarina?

A
  • variações genéticas
  • dieta
  • fármacos
  • várias doenças
  • ingestão dietética de vitamina K
149
Q

Tendo em conta elevada variabilidade da acção da varfarina a monitorização deste fármaco é essencial para assegurar os seus efeitos terapêuticos. V/F

A

Verdadeiro.

150
Q

Monitorização varfarina pode ser feita através de que testes?

A
  • Tempo protrombina

- INR

151
Q

Tempo de protrombina é sensível à redução dos factores ____.

A

II, VII e X

152
Q

Qual a desvantagem da utilização do tempo de protrombina?

A

Variação da sensibilidade dependendo dos reagentes utilizados.

153
Q

Qual o INR alvo para a maioria dos doentes? Quais as excepções?

A
  • INR 2,0-3,0

- Se válvulas cardíacas mecânicas, especialmente em posição mitral ou aórtica: INR 2,5-3,5

154
Q

Se o doente estiver estável a monitorização deve ser realizada em intervalos de ______. Quando é que deve ser mais frequente?

A

3-4 semanas. Mais frequente se forem introduzidos novos fármacos.

155
Q

Dose inicial varfarina? Em que circunstâncias deve ser menor?

A

5-10 mg/dia

Caso polimorfismo VKORC1 ou CYP2C9

156
Q

Como alcançar doses manutenção?

A

Titula-se dose de acordo com INR alvo pretendido.

157
Q

Quando é que se pode passar para monoterapia com varfarina?

A
  • quando pelo menos 2 dias com INR terapêutico

- quando pelo menos 5 dias de anticoagulação parentérica

158
Q

Quais os principais efeitos adversos da varfarina?

A
  • Hemorragia (+ comum)
  • Necrose cutânea (raro)
  • Anomalias fetais (não deve ser administrada na gravidez)
159
Q

Qual o principal factor de risco para o ocorrência de hemorragia sob tx com varfarina?

A

INR acima do limite terapêutico.

160
Q

Qual a abordagem caso se verifique hemorragia com INR dentro do intervalo terapêutico?

A

Investigar causa da hemorragia (especialmente se hemorragia GI ou genitourinária).

161
Q

Qual a abordagem caso se verifique hemorragia com INR elevado?

A
  • Se INR 3,5-10: interromper varfarina até INR terapêutico
  • Se INR>10: vitamina K 2,5-5mg PO
  • Se hemorragia grave: vitamina K 5-10mg IV em infusão lenta (ou + até INR normal) + plasma fresco congelado.
162
Q

Qual o problema de utilização de doses elevadas (5-10mg) de vitamina K?

A

Descida rápida do INR, mas resistência temporária à varfarina quando esta é reiniciada.

163
Q

Em que situações pode ser usado o concentrado de complexo protrombínico?

A
  • Hemorragias life-threatening
  • Reversão rápida do INR em doentes que têm que ser submetidos a cirurgia/intervenções urgentes
  • Doentes que não toleram a sobrecarga de volume do PFC.
164
Q

A necrose cutânea é o um efeito adverso raro que ocorre _____ após início de terapêutica, ocorrendo especialmente nas _________.

A

A necrose cutânea é o um efeito adverso raro que ocorre 2 a 5 dias após início de terapêutica, ocorrendo especialmente nas coxas, nádegas, mamas e dedos.

165
Q

A necrose cutânea é mais frequente em que população?

A

Em doentes com deficiência adquirida ou congénita de proteínas C ou S.

166
Q

Tratamento necrose cutânea?

A
  • Suspensão varfarina (+ vitamina K, se necessário)
  • Anticoagulante alternativo - HBPM ou HNF (se trombose)
  • Concentrado de proteína C (de def de proteína C)
  • PFC (se def proteína S ou concentrado de proteína C não disponível)
  • Enxertos de pele.
167
Q

Como deve ser feita profilaxia necrose cutânea?

A

Em doentes com def proteína C ou S:

  • Iniciar varfarina com anticoagulantes simultaneamente
  • Em doses baixas
  • Até INR terapêutico durante pelo menos 2-3 dias
168
Q

Porque é que a varfarina não pode ser administrada na gravidez?

A

Passa a placenta, podendo causar malformações fetais e hemorragia.

169
Q

Quais as características da embriopatia causada pela varfarina? Em que altura o risco de desenvolvimento da mesma está aumentado?

A

hipoplasia nasal + epífises pontilhadas

especialmente se administrada no 1ºT

170
Q

Que outros efeitos pode a varfarina ter no feto?

A
  • Anomalias SNC (em qualquer altura)

- Hemorragia (especialmente durante o parto - risco hemorragia intracraniana)

171
Q

Assim sendo, varfarina é contra-indicada na gravidez, especialmente nos _______.

A

Assim sendo, varfarina é contra-indicada na gravidez, especialmente nos 1º e 3º trimestres.

172
Q

Varfarina também está contraindicada durante amamentação. V/F

A

Falso, não passa para o leite materno.

173
Q

Quais o alvos terapêuticos em doentes com SAAF complicado com trombose?

A

INR 2-3 (igualmente eficaz, menor risco hemorragia que regimes com doses mais elevadas)

174
Q

Qual o problema relacionado com monitorização tx varfarina em doentes com SAAF?

A

Ac lúpico pode aumentar o INR de base, pelo que nestes doentes devem ser usados níveis de factor X para monitorização.

175
Q

Em que doentes é necessário suspender terapêutica com varfarina antes de uma intervenção cirúrgica? Quanto tempo antes?

A

Quando risco de hemorragia é moderado alto. 5 dias antes da intervenção.

176
Q

Qual a abordagem em doentes com elevado risco trombótico que têm que suspender tx com varfarina?

A

“Ponte” com HBPM - última dose 12-24h antes da intervenção

177
Q

Características gerais/ comuns a todos os novos anticoagulantes orais (NACO’s)

A
  • Todos inibem reversivelmente o local activo da enzima alvo
  • Início e fim de acção rápidos
  • Semividas que permitem adminitração 1-2x /dia
  • Nível de anticoagulante previsível
  • Doses fixas sem necessidade de monitorização
178
Q

Quais os NACO’s que podem ser usados prevenção AVC em doentes com FA não valvular?

A

Dabigatran, Rivaroxaban e Apixabano

179
Q

NACO’s na TVP/ TEP?

A

Dabigatran e Rivaroxaban

180
Q

NACO’s na tromboprofilaxia após artroplastia anca/joelho?

A

Rivaroxaban e Apixabano

181
Q

NACO na prevenção de eventos isquémicos recorrentes após SCA?

A

Rivaroxaban (+ AAS e Clopidogrel)

182
Q

Qual é o único NACO que pode ser usado em qualquer uma das indicações?

A

Rivaroxaban

Ri FAs para Todos

183
Q

Na prevenção de AVC em doentes com FA não valvular, quais as indicações para redução de dose do Dabigatrano, Rivaroxabano e Apixabano?

A
  • Dabigatrano: se ClCr 15-30
  • Rivaroxabano: se ClCr 15-49
  • Apixabano: se Cr > 1,5 ; > ou igual a 80 anos ; < 60kg
184
Q

Qual a particularidade de administração do Dabigatrano em doentes com TVP/TEP?

A

Só deve ser iniciado após tx com HNF ou HBPM durante, pelo menos, 5 dias.

185
Q

Em que situações pode ser útil monitorizar terapêutica com NACO’s?

A
  • Avaliar a adesão terapêutica
  • Detectar sobredosagem/ overdose
  • Identificar causa hemorragia
  • Determinar actividade anticoagulante antes de uma intervenção/ cirurgia.
186
Q

Métodos qualitativos monitorização de NACO’s?

A
  • Inibidores Xa: TP (excepto o Apixabano - anti-Xa)

- Dabigatrano: aPPT

187
Q

Métodos quantitativos monitorização de NACO’s?

A
  • Inibidores Xa: Ensaio cromogénico anti-Xa

- Dabigatrano: TT diluído

188
Q

Principal efeito adverso dos NACO’s?

A
  • Hemorragia (especialmente hemorragia GI)
189
Q

NACO’s estão menos associados a ______ do que a Varfarina.

A

NACO’s estão menos associados a hemorragia intracraniana do que a Varfarina.

190
Q

Dabigatrano também pode provocar ______, efeito este que tende a _______ e pode ser minimizado com ______.

A

Dabigatrano também pode provocar dispepsia, efeito este que tende a melhorar com o tempo e pode ser minimizado com administração do fármaco com alimentos.

191
Q

NACO’s devem ser suspendidos ______ antes de qualquer procedimento com risco hemorrágico ______. Devem ser suspendidos mais cedo caso _____.

A

NACO’s devem ser suspendidos 1 a 2 dias antes de qualquer procedimento com risco hemorrágico moderado a alto. Devem ser suspendidos mais cedo caso haja diminuição da função renal.

192
Q

Qual a abordagem a um doente com hemorragia sob tx com NACO’s?

A
  • Se hemorragia minor: suspender 1-2 doses geralmente é suficiente
  • Se hemorragia major: suspender tx, ressuscitar com fluidos ou hemoderivados, carvão activado se toma há 2-4h
  • Se hemorragia contínua ou potencialmente fatal: concentrado complexos protrombínicos, VIIa, diálise (se dabigatran).
193
Q

Porque é que a diálise só é potencialmente eficaz caso se trate de Dabigatran?

A

Porque os outros NACO’s ligam-se muito a proteínas plasmáticas, impossibilitando a sua depuração através deste método.

194
Q

Qual é o único NACO que é um pró-fármaco?

A

Dabigatran

195
Q

Nenhum dos NACO’s está indicado na gravidez. V/F

A

Verdadeiro.

196
Q

Quais as formas de adminitração de fibrinolíticos?

A

Via sistémica ou através de cateter.

197
Q

Quais as indicações para administração de fibrinolíticos por via sistémica?

A
  • EAM
  • AVC isquémico
  • Maioria dos TEP’s maciços
198
Q

Qual o mecanismo de acção principal de todos os fibrinolíticos?

A

Conversão plasminogénio a plasmina.

199
Q

Quais os principais componentes de regulação endógena da fibrinólise?

A
  • Inibidor activador plasminogénio (PAI-1)

- Inibidores da plasmina (a2-antiplasmina)

200
Q

A concentração plasmática de plasminogénio é ______ à de a2-antiplasmina.

A

A concentração plasmática de plasminogénio é 2x superior à de a2-antiplasmina.

201
Q

O que é o estado lítico sistémico?

A

Estado gerado pelo aumento da plasmina desregulada (que degrada fibrina, fibrinogénio e outros factores de coagulação), aumentando o risco hemorrágico.

202
Q

O sistema fibrinolítico endógeno gera plasmina na superfície da fibrina. Porquê?

A

Ao contrário da plasmina livre, a plasmina gerada na superfície da fibrina está relativamente protegida da inactivação pela α2-antiplasmina, promovendo assim a dissolução do coágulo.

203
Q

Quais os dois tipos de fibrinolíticos, tendo em conta o seu mecanismo de acção?

A
  • Activadores do plasminogénio específicos da fibrina: activam preferencialmente plasminogénio ligado a fibrina
  • Activadores plasminogénio inespecíficos: activam qualquer tipo de plasminogénio, promovem estado lítico sistémico.
204
Q

Quais são os activadores do plasminogénio específicos da fibrina?

A
  • Alteplase
  • Tenecteplase
  • Reteplase
205
Q

Quais são os activadores do plasminogénio inespecíficos?

A
  • Estreptoquinase
  • Anistreplase
  • Uroquinase
206
Q

Qual é o único fibrinolítico que não actua como uma enzima?

A

Estreptoquinase

207
Q

Qual o mecanismo de acção da Estreptoquinase?

A

Forma um complexo 1:1 com o plasminogénio, expondo o seu local activo através de uma alteração conformacional.

208
Q

A estreptoquinase quando administrada de forma sistémica no ______, diminui a mortalidade.

A

A estreptoquinase quando administrada de forma sistémica no EAM, diminui a mortalidade.

209
Q

Quais os efeitos adversos da estreptoquinase?

A
  • Risco de desenvolver Ac contra o fármaco (como em doentes com infecção prévia por strepto)
  • Reacções alérgicas (5%)
  • Reacções anafiláticas (raras)
  • Hipotensão transitória (comum)
210
Q

Qual a abordagem a seguir em doentes que apresentem hipotensão transitória em contexto de tx com estreptoquinase?

A
  • Elevação pernas
  • Fluidos IV
  • Vasopressores em baixas doses (dopamina e NA)
211
Q

Qual é a única diferença entre Anistreplase e Estreptoquinase?

A

Anistreplase tem uma semivida maior (100 minutos) pelo que pode ser administrado em bónus IV único.

212
Q

Qual a vantagem da uroquinase quando comparada com ou outros inibidores do plasminogénio inespecíficos?

A

Não é imunogénica, pelo que o desenvolvimento de reações alérgicas com a mesma é raro.

213
Q

Em que situação é geralmente administrada a Uroquinase?

A

Usada na lise de trombos dirigida por catéter nas veias profundas ou artérias periféricas.

214
Q

Porque é que a especificidade do Alteplase pela fibrina é limitada?

A

Porque um dos principais produtos de degradação da fibrina - DD(E) - liga-se ao alteplase e plasminogénio com elevada afinidade, activando este último. Neste caso, a plasmina gerada vai originar fibrinogenólise com formação de fragmento X.

215
Q

Em que população é que a administração de Alteplase se mostrou particularmente proveitosa?

A

Em doentes com EAM com < 75 anos, com EAM prévio e início de sintomas há menos de 6h.

216
Q

À semelhança do que acontece com Anistreplase e Estreptoquinase, também o Alteplase é imunogénico, sendo frequentes as reacções alérgicas e hipotensão. V/F

A

Falso. Alteplase não é imunogénico, reacções alérgicas e hipotensão são raras.

217
Q

Qual a principal diferença no mecanismo de acção entre alteplase e tenecteplase?

A

Tenecteplase é mais específico para a a fibrina, porque não se liga ao DD(E).

218
Q

Quais as vantagens da utilização de tenecteplase vs. alteplase?

A

Menor risco de hemorragias não cerebrais e menor necessidade de transfusão nestes doentes, ou seja, no geral, melhor perfil de segurança.

219
Q

Qual a característica farmacocinética vantajosa do reteplase?

A

Maior semivida

220
Q

Reteplase mostrou ser pelo menos tão eficaz como _____ no tratamento de EAM, mas não superior a _____.

A

Reteplase mostrou ser pelo menos tão eficaz como estreptoquinase no tratamento de EAM, mas não superior a tPA (alteplase).

Hematologia (Babies Ana e os Verdes) (18 decks)

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