HC 11.3 Chirurgische behandeling van gemetastaseerd colorectaal carcinoom Flashcards
Waar zaait het coloncarcinoom vaak naar uit?
Coloncarcinoom zaait vaak uit naar lever, long en peritoneum, zelden naar botten.
Waarom lokaal behandelen als de ziekte al gemetastaseerd is?
We denken dat een deel van de darmkanker te genezen is met lokale behandeling. Je kan dus proberen om de metastasen weg te halen.
Wat zijn de behandeldoelen van gemetastaseerde ziekte?
Langere overleving en minder klachten
Bij welke tumoren zien we meer longmetastasen en bij welke tumoren meet peritoneale metastasen?
Bij longmetastasen zien we de oorspronkelijke tumor meer bij rectum dan bij colon. En peritoneaal metastasen zien we meer colon (omdat dit intraperitoneaal ligt), dan rectum (rectum ligt subperitoneaal).
Wat is de incidentie van colorectaalcarcinoom en hoeveel % daarvan heeft al metastasen?
Colorectaal carcinoom: 15000 personen/jaar
–> metastasen: 15-20% synchroon, 15-20% metachroon
Wat zijn synchrone metastasen en wat zijn metachrone metastasen?
Synchrone metastasen zijn metastasen die ontdekt zijn bij de diagnose van de primaire tumor. Metachrone metastasen zijn metastasen die ontstaan zijn enkele maanden na de diagnose van de primaire tumor.
Wat zijn kenmerken van colorectale levermetastasen?
- 80% niet resectabel –> palliatieve therapie: slechte prognose
- We krijgen steeds meer mensen die worden behandeld (curatief) voor levermetastasen.
- 20% resectie/lokale behandeling mogelijk –> afgelopen 20 jaar toename van leverresecties. Dit komt door: Uitbreiding indicaties, Betere lokale therapieën, Betere chemotherapie
Wat waren de klassieke criteria van een resectie van levermetastasen?
- <4 metastasen
- Beperkt tot 1 helft van de lever
- Geen synchrone metastasen
- Geen extrahepatische metastasen
- < 70 jaar
Wat zijn de huidige criteria van een resectie van levermetastasen?
- Radicale resectie mogelijk van alle metastasen (dus als het technisch mogelijk is moet je het overwegen)
- Voldoende resterend functionerend leverweefsel (20-30%)
o Waarom is dit een marge? Door co-morbiditeiten, door het geven van chemotherapie (je krijgt twee vormen van leverschade: dit hangt af van welke soort chemo je neo-adjuvant geeft: steatohepatitis of blue liver (sinusoïdale dilatatie))
Wat zijn de behandelmogelijkheden van colorectale levermetastasen?
- Resectie
- Lokaal ablatieve technieken
o Radiofrequente Ablatie (RFA)
o Microwave (MWA)
o Irreversibele electroporatie (IRE) (Nanoknife) - Stereotactische radiotherapie
- Systemische Chemotherapie
o Inductie chemotherapie
o Palliatieve chemotherapie
Wat gebruiken we om metastasen uit de lever chirurgisch te verwijderen?
Wat we gebruiken om metastasen weg te halen is de segmentale anatomie (Couinaud) van de lever. De lever is verdeeld in 8 segmenten. En met deze segmenten moet je dus rekening houden om de bloedvaten en galwegen intact te houden. Na de operatie moet je de volgende dingen nog checken:
Heeft de resterende weefsel nog inflow (kan het bloed erin), nog outflow (kan het bloed er nog uit), kan het gal er nog uit.
Op welke manieren kunnen er leverresecties worden gedaan?
Rechtszijdige hepatoectomie (segment 5,6,7,8), extended rechtszijdige hepatoectomie (segmenten 1,4,5,6,7) . Linkszijdig hepatoectomie (segmenten 1,2,3,4), en een extended linkszijdige hepatoectomie (segmenten 1,2,3,4,5,8).
Bij een gezonde lever kun je tot 80% verwijderen. Er zijn ook technieken om de lever groter te maken waardoor je meer capaciteit over houdt.
Wat is een wigresectie en waarom doen we dat?
Je moet zoveel mogelijk parenchym bewaren, dus nu zeggen we dat als de tumor zich aan de zijkant bevindt, dat we niet het gehele segment verwijderen, maar het stukje waar de tumor zich bevindt. Dit noemen we een wigresectie.
- Dit doen we omdat heel veel mensen een recidief krijgen, 70% krijgt weer een nieuwe levermetastasen. We doen dus een wigresectie, omdat als het terugkomt je dan nog behandelopties hebt.
Je hoeft geen segmentresectie te doen om minder kans te hebben op recidief.
Wat zijn prognostische factoren van een levermetastasen?
Geen verschil
- Colon of rectum primaire tumor
- Synchroon of metachroon
Wel verschil
- Unilateraal (links of rechts) of bilobulair (beide kanten)
- Grootte
- Aantal metastasen
Wat zijn de opties als je denkt dat er op het eerste oog geen chirurgische resectie mogelijk is?
- Radicale resectie niet mogelijk tgv tumorload –> Reduceren tumorload: (inductie) chemotherapie
- Te weinig resterend functionerend leverweefsel (<20-30%) –> Vergroten restvolume lever: v. porta embolisatie
Wat is een v. porta embolisatie?
Wordt gedaan door de interventie radioloog. Die prikt de poortader rechts aan. Die maakt de poortader van binnen dicht, dit zorgt voor trombusvorming in de poortader. Het deel van de lever sterft niet af, omdat het nog een arteriële circulatie is. Daarnaast zijn er ook nog collateralen tussen links en rechts. Het rechterdeel krijgt het hierdoor wel moeilijk, hierdoor zorgt het linkerdeel voor hypertrofie (nieuwe groei).
- Galwegen worden met name van bloed voorzien door de arteriële circulatie
- Het leverparenchym worden met name door bloed voorzien door de v. porta.
Wat is radio frequency ablation (RFA)? En waarom kunnen we dit niet overal in de lever doen?
- Thermal heat injury
- Tissue coagulation
- Percutaneous / during laparoscopy or laparotomy
- max 4 - 5 cm
- Je moet hem centraal aanprikken.
- Waarom kun je dit niet overal in de lever doen? De hitte wordt snel afgevoerd als er een groot bloedvat naast zit. Als je naast een galweg gaat branden kun je deze wel dichtbranden. Hierdoor kun je galmeren krijgen in de lever en/of cholangitis.
Wat is de PCI?
Chirurgisch-technisch score: PCI
- Je geeft alle regio’s waar metastasen kunnen bevinden een score
- Bij een PCI score hoger dan 20 is een HIPEC operatie niet meer zinvol
