13. Dislipidemia e Aterosclerose

Question 1

Definição de aterosclerose.

Answer 1

Doença inflamatória crônica que acomete artérias em resposta à agressão endotelial.

Question 2

Fatores de risco para aterosclerose.

Answer 2

Modificáveis:

• Colesterol LDL alto;
• Diabetes mellitus;
• Tabagismo;
• Hipertensão arterial;
• Sedentarismo e Obesidade.

Não modificáveis:

• Idade;
• Sexo masculino;
• História de doença coronária na família.

Question 3

Evolução da disfunção endotelial.

Answer 3

“Não é a placa fibrosa que compõe o problema (até porque ela se desenvolve ao longo de anos e de forma lenta), mas é a formação do trombo quando ela se rompe que traz complicações (infarto agudo do miocárdio se for no coração, AVC se no cérebro, isquemia aguda se for em membros, etc).”

Question 4

Resposta inflamatória na placa aterosclerótica.

Answer 4

Disfunção endotelial permitindo a entrada de lipoproteínas → oxidação de LDL em subendotélio → atração de macrófagos → ativação de macrófagos → resposta inflamatória e ativação de enzimas proteolíticas.

Percebe-se, então, que as placas ateroscleróticas são compostas então de células inflamatórias, porções de necrose, capa fibrosa e matriz extracelular, diferenciando-se em estável (quando predomina colágeno e capa fibrosa) e instável (quando há predomínio da atividade inflamatória e necrótica).

Question 5

Lipoproteínas.

Answer 5

• Os lipídeos que se ligam às proteínas são: fosfolipídeos, triglicerídeos, colesterol e ácidos graxos;
• O foco terapêutico é a redução de LDL (em função do grau de evidência científica), ao invés da redução dos triglicerídeos e elevação do HDL;
• As lipoproteínas envolvidas na placa aterosclerótica são ricas em triglicerídeos ou ricas em colesterol (como lipoproteínas de baixa densidade/LDL e lipoproteínas de alta densidade/HDL).

Question 6

Dislipidemia.

Answer 6

• Condição clínica definida por um dos três critérios: LDL-c elevado, triglicerídeos elevados ou HDL-c reduzido;
• Tal situação contribui para o desenvolvimento de aterosclerose;
• Não há um valor numérico absoluto e definitivo, sendo cada avaliação individualizada conforme o perfil do paciente;
• Causas envolvem dieta rica em gorduras saturadas, medicamentos (diuréticos, glicocorticoides, etc), condições patológicas (obstrução biliar, síndrome nefrótica, etc) e condições de metabolismo alterado (obesidade, diabetes, gravidez, etc).

Question 7

Avaliação laboratorial do lipidograma.

Answer 7

• Jejum de 12h (exceto para crianças e idosos);
• Evitar álcool 72h antes do exame e atividade física 24h antes;
• Examina-se colesterol total, HDL-c e LDL-c, triglicérides e colesterol não HDL-c;
• O cálculo do LDL-c envolve a fórmula de Friedewald (em situações que o nível de triglicérides não esteja elevado, o que alteraria falsamente a contagem de LDL-c).

Question 8

Etapas para a estratificação de risco cardiovascular (para IAM, AVE, IVP e IC).

Answer 8

1. Caracterização de risco muito alto;
2. Caracterização de risco alto;
3. Aplicação do Escore de Risco Global (ERG), que avalia idade, níveis de HDL e colesterol total, pressão arterial sistêmica e tabagismo.

Question 9

Caracterização de riscos muito alto e alto na estratificação de risco para prevenção e tratamento de aterosclerose.

Answer 9

• Risco muito alto: mesmo que não tenha clínica, presença de doença aterosclerótica (coronária, cerebrovascular, vascular periférica) e obstrução maior que 50% de qualquer território arterial;
• Alto risco: presença de doença aterosclerótica identificada por exame complementar (USG de carótida, índice tornozelo-braquial, tomografia para avaliar calcificação em coronária, angio-CT identificando placas coronárias), aneurisma de aorta abdominal, doença renal crônica, hipercolesterolemia familiar e/ou diabetes.

Question 10

Tratamento não farmacológico das dislipidemias.

Answer 10

• Reconhecer causas secundárias de dislipidemia e corrigi-las até atingir os valores de referência (redução de LDL-c em aproximadamente 50%);
• Terapia nutricional (maior magnitude: redução da ingestão de gordura trans);
• Mudanças no estilo de vida (de maiores magnitudes: redução de peso, atividade física e cessar tabagismo).

Question 11

Tratamento farmacológico da dislipidemia.

Answer 11

• Envolve o uso de fármacos que façam as reduções de LDL-c (estatinas, ezetimiba, inibidor e redutor da PCSK9) e de triglicerídeos (fibratos);
• Se houver menor risco, pode-se utilizar estatinas de intensidade moderada; porém na presença de alto risco, LDL-c acima de 190mg/dl e/ou associação com comorbidades, utiliza-se estatinas de alta intensidade.

Question 12

Estatinas.

Answer 12

• Reduz LDL-c e reduz eventos cardiovasculares;
• Opção de primeira escolha;
• Inibidores da HMG CoA redutase;
• Efeitos colaterais envolvem principalmente miopatias (mialgia, elevação de CPK e rabdomiólise);
• Rosuvastatina e atorvastatina na maior dose são as mais potentes (para maior redução de LDL-c).

Question 13

Ezetimiba.

Answer 13

• Inibe absorção de colesterol no intestino delgado;
• Administrada em conjunto com a estatina, quando a meta do tratamento não é atingida;
• Poucos efeitos colaterais (relacionado ao trânsito intestinal).

Question 14

Inibidor de PCSK9.

Answer 14

• PCSK9 inibe o receptor de LDL-c presente no hepatócito que retira o colesterol da circulação sanguínea;
• Evolucumabe e alirocumabe;
• Indicado para prevenção secundária em paciente de muito alto risco ou em caso de intolerância à estatina, e caso de hipercolesterolemia familiar.

Question 15

Fibratos.

Answer 15

• Reduz triglicérides;
• Pouca evidência científica;
• Risco maior de miopatia quando associado com estatina;
• Indicado para reduzir risco de pancreatite.

Question 16

Hipercolesterolemia familiar.

Answer 16

• Doença genética autossômica e codominante que se manifesta com elevação importante do LDL-c (acima de 190mg/dl), arco corneano e xantomas tendíneos;
• O diagnóstico envolve investigação genética e exame clínico (história familiar de doença coronariana prematura e sintomatologia);
• O tratamento envolve estatina associada e inibidor de PCSK9.