Cirurgia: Vias biliares Flashcards
Como é a anatomia das vias biliares?
- Ductos hepáticos D e E → ducto hepático comum
- Ducto hepático comum + ducto cístico → ducto colédoco (via biliar principal)
- Colédoco + Wirsung → deságuam no duodeno pela Ampola de Vater
Quais os limites do triângulo de Calot?
- Quais estruturas devem ser ligadas na colecistectomia?
- Borda hepática
- Ducto hepático comum
- Ducto cístico
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Por onde passa a artéria cística, que irriga a vesícula
- Dentro do trígono tem tb o linfonodo de Mascagni, estrutura q pode ser visibilizada cirurgicamente e nos dá referência de local
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Deve-se ligar a artéria e o ducto císticos na CVL
Quais os tipos de cálculos q podem acometer a via biliar extrahepática (falar por ordem de prevalência)?
- Local de formação
- Conteúdo do cálculo
Cálculo amarelo - mais comum de todos
- Formado dentro da vesícula
- Radiotransparente - não aparece no RX pq não tem cálcio, formado por colesterol
Cálculo preto
- Formado dentro da vesícula
- Radiopaco - aparece no RX, formado por bilirubinato de cálcio (hemólise crônica / cirrose)
Cálculo marrom/castanho
- Formado dentro do colédoco/via biliar principal
- Radiopaco, causado por obstrução / colonização bacteriana; formado por colesterol + bilirrubinato de Ca
Amarelo é o mais comum de todos, formado por colesterol, formado dentro da vesícula. É radiotransparente
Quais os fatores de risco para doença calculosa biliar do cálculo amarelo?
Cálculo amarelo - vesícula biliar (colesterol)
- Sexo feminino
- ACO (estrogênio)
- Idade avançada
- Obesidade
- Perda ponderal rápida
- Clofibrato
- Doenças ileais (Crohn, ressecção)
Perda da capacidade de reabsorver sais biliares pela recirculação êntero-hepática - não absorve o colesterol
O que forma o cálculo preto?
- Qual o grande fator de risco do cálculo preto biliar?
Bilirrubinato de cálcio
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- Hemólise crônica
- Cirrose
2º tipo de cálculo + comum
Qual a formação do cálculo castanho?
- Causa
Bilirrubinato de cálcio + colesterol
- Obstrução
- Colonização bacteriana
bili de cálcio é principal componente
Defina colelitíase.
- Qual a clínica?
- Como fazer diagnóstico?
- Qual o tratamento?
Cálculo na vesícula biliar
- Assintomático (80 - 85%)
- Dor em cólica se obstrução do infundíbulo (cólica biliar - 15%) que vai melhorando < 6h (… e mais nada)
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USG: imagem hiperecoica (esbranquiçada) COM sombra acústica posterior
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Colecistectomia videolaparoscópica (CVL)
Cólica biliar pode estar relacionada (na prova) com libação alimentar de comidas gordurosas
Qual o diagnóstico e a descrição da imagem abaixo?
Colelitíase
Imagem hiperecoica (esbranquiçada) - móvel - COM sombra acústica
Pólipo na vesícula NÃO tem sombra acústica posterior
Quais as indicações da colecistectomia laparoscópica no tto de colelitíase?
- Sintomático
-
Complicações prévias
- Pancreatite
- Colecistite
-
Assintomático se
-
> 3cm(> 2,5cm) -
Pólipos de risco- > 1cm,
- > 60 anos,
- associado à cálculo (aumenta chance de CA)
Porcelana- Anomalia congênita
Anemia hemolítica- Cirurgia bariátrica e transplante cardíaco
- Risco aumentado de pancreatite aguda (microcálculos) - não é consenso, mas já caiu no SUS-SP
- Profissões de risco (ex.: astronauta q vai ficar 10 anos no espaço kkkkk)
-
O q é o Sinal de Murphy?
Interrupção súbita da inspiração profunda à compressão do ponto cístico
Defina colecistite aguda.
- Qual a clínica?
- Como fazer o diagnóstico?
Inflamação/infecção da vesícula por cálculo impactado em infundíbulo ou ducto cístico
- Dor > 6h
- Febre
- Sinal de Murphy
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USG
- Cálculo impactado
- Parede espessada (> 3mm)
- Sinal de Murphy ultrassonográfico (com transdutor)
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico de colecistite?
- O q o exame identifica?
- Qual o tratamento?
- Qual opção terapêutica?
Cintilografia biliar
- Ausência de contraste na vesícula biliar
——–
- Suporte (dieta zero, hidratação)
- Internação
-
ATB + Colecistectomia videolaparoscópica (padrão ouro)
- Ideal < 72h; segura até 7 dias
——–
Colecistostomia percutânea
(drenagem percutânea transhepática da via biliar) - drena bile infectada em pct q não tem condição cirúrgica
Quais as principais complicações da colecistite aguda?
- Gangrena → perfuração (livre, fístula)
- Fístula pode evoluir com
íleo biliar(obstrução intestinal)
- Fístula pode evoluir com
-
Colecistite enfisematosa(mais comum em homem diabético idoso)- Clostridium perfringens: ar no interior da vesícula e na parede da vesícula
- Exame de imagem de escolha: TC de abdome
Como dar o diagnóstico da colecistite aguda pelo guideline de Tóquio (TG - 18)?
Clínica + Laboratório + Imagem
A. Sinais de inflamação local
- Murphy +
- Dor em QSD
- Massa
B. Sinais de inflamação sistêmica
- Febre
- Leucocitose
- Aumento de PCR
C. Achados ao USG
Suspeita diagnóstica: A + B
Diagnóstico: A + B + C
Cite o guideline de Tóquio para colecistite
- Condutas
Grau I - leve → CVL
- Não é grau II nem III
Grau II - moderada → Colecistectomia em centro especializado
Leuco > 18 mil> 72hMassa em QSDComplicação local
Grau III - grave / disfunção orgânica→ Conservador até corrigir disfunção → CVL por cirurgião experiente → Colecistostomia se não estabilizar
- Tonteira (↓ consciência)
- o2 baixo (P/F < 300)
- queda de plaqueta < 100 mil
- uso de aminas
- iNR > 1,5
- oligúria ou creatinina > 2
Qual o perfil do pct com colecistite aguda alitiásica?
- Qual a clínica?
- Qual o tratamento?
Colecistite aguda sem presença de cálculo
- Pcts graves
- Jejum
- NPT
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- Dor > 6h
- Febre
- Sinal de Murphy (se pct tiver acordado/não sedado)
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CVL ou colecistostomia
- Geralmente faz-se a colecistostomia pq o pct da colecistite aguda alitiásica no geral está complicado
5 - 10% das colecistites são alitiásicas
Qual a conduta quando paciente em CTI + febre + leucocitose = ?
USG!
(colecistite aguda alitiásica?)
Qual a definição de síndrome de Mirizzi?
Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
- Complica com colestase
1% dos casos de colecistite tornam-se sd de Mirizzi
Qual a clínica da sd de Mirizzi?
Colecistite (“crônica”) + icterícia
Geralmente é por cálculo grande
O que é avaliado pela classificação de Csendes?
- Cite a classificação
- Tratamento
Avalia presença de fístula e qual tipo na Sd de Mirizzi (compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico)
- Csendes tipo I
- SEM fístula
- Csendes tipo II
- Fístula 1/3 do hepático comum
- Csendes tipo III
- Fístula 2/3 do hepático comum
- Csendes tipo IV
- Fístula em toda circunferência do hepático comum
- Csendes tipo V
- Fístula colecistoentérica
——
CVL ± coledocoplastia ± drenagem ± biliodigestiva
Diagnóstico no intraoperatório ou por CPRE
Como fazer o diagnóstico da Sd de Mirizzi?
- Intraoperatório
OU - CPRE
Defina coledocolitíase.
- Qual o tipo mais comum?
- Qual tipo de cálculo?
Presença de cálculo no colédoco
Secundária (> 90% dos casos)
- Cálculo amarelo
Quais exames de imagem confirmam o diagnóstico de coledocolitíase?
Exame inicial: USG de abdome
- Presença de cálculos
- Dilatação > 5mm
——
- Colângio RM (confirma) - sem contraste, a bile funciona como contraste
- USG endoscópico (confirma)
-
CPRE (confirma
e trata) - Colangiografia intra-operatória
——
Sempre tratar com CPRE + CVL
- Se descoberta antes da CVL → CPRE
- Se descoberta durante CVL → exploração
- Busca-se “falhas” de enchimento do contraste na colangio-rm
- Presença de trocater na colangio intra op
- Coledocolitíase até 2 anos após CVL: residual
- Após 2 anos de CVL: primária
O que caracteriza clinicamente a colangite aguda não grave?
- Qual o tratamento?
Tríade de Charcot
- Febre com calafrio + icterícia + dor abdominal
——
ATB = resposta DRAMÁTICA!!
- + Drenagem eletiva das vias biliares
Qual a clínica da colangite aguda grave - tóxica aguda/supurativa?
- Qual o tratamento?
Pêntade de Reynolds
- Charcot + hipotensão + rebaixamento do sensório
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ATB + drenagem IMEDIATA das vias biliares
Charcot = Febre com calafrio + icterícia + dor abdominal
Qual a definição de pêntade de Reynolds?
Icterícia + dor abdominal + febre com calafrio + hipotensão + estado confusional
- Colangite aguda supurativa
Quais os achados ao USG do tumor de Klatskin?
- Cite a classificação de Bismuth
Colangiocarcinoma peri-hilar: Vesícula biliar murcha + dilatação das vias biliares intra-hepáticas
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Tipo I
- Pega só hepático comum
Tipo II
- Hepático comum + bifurcação dos hepáticos
Tipo IIIa
- Hepático comum + bifurcação dos hepáticos + hepático direito
Tipo IIIb
- Hepático comum + bifurcação dos hepáticos + hepático esquerdo
Tipo IV
- Hepático comum + bifurcação dos hepáticos + hepático direito e esquerdo
Confirmação: ColangioRM e/ou TC
Qual o exame da imagem abaixo?
- Qual o achado?
Colangiografia intraoperatória - indicado para avaliar presença de obstrução biliar
- Falha de enchimento “circular” = cálculo impactado no colédoco
- Observar os trocáteres na imagem, que demonstram o “intra-operatório”
Qual o exame da imagem abaixo?
- Qual o achado?
CPRE
- Observar a presença do endoscópio!! Radiopaco!
- Falha de enchimento
Cite 2 elementos que devem estar presentes na visão crítica de segurança (de Strasberg) em uma CVL
2 estruturas tubulares:
- Artéria cística
- Ducto cístico
Cite os critérios que devem estar presentes na visão crítica de segurança (de Strasberg) em uma CVL
- Triângulo de Calot (hepatocístico) livre de gordura e tecido fibroso
- Terço distal da placa cística dissecado (fígado visível)
- Somente duas estruturas tubulares entrando na vesícula (artéria e ducto cístico)
O objetivo maior é deixar apenas as duas estruturas chegando "limpinhas" na vesícula: artéria e ducto cístico
Os critérios são só para ler e ter noção. Importante entender que precisa chegar apenas 2 estruturas na vesícula e quais são estas estruturas
