14b. Abdome Agudo: Diverticulite (26)

Question 1

Apesar do curso benigno da diverticulite, a infecção e o processo infamatório podem levar a…?

Answer 1

• Extensão local do processo infeccioso e for-mação de abscessos mesentéricos e pericólicos;
• Adesão a órgãos adjacentes, gerando fístulas;
• Macro-perfuração livre para a cavidade pe-ritoneal, determinando peritonite generalizada;
• Com a inflamação repetida a parede intestinal se espessa, gerando obstrução progressiva.

Question 2

Quais as manifestações clínicas da Diverticulite?

Answer 2

• Nos casos graves:
  
  • Febre
  • Leucocitose
  • Dor abdominal baixa (sigmoide), que piora com defecação
  • Sinais de irritação peritoneal: defesa e dor à des-compressão.
• A dor e a hipersensibilidade local:
  
  • Ocorrem mais comumente no quadrante inferior esquerdo, pois os divertículos são mais nume-rosos neste local.
  • Entretanto elas podem ocorrer à direita, simulando apendicite aguda
  • Dor em cólica com distensão abdominal sugere obstrução intestinal (por aderências).
  • A dor associada à micção e à pneumatúria sugere fístula vesical.

Question 3

Qual a fístula mais comumente encontrada na Diverticulite?

Answer 3

Colovesical

Question 4

A Diverticulite aguda é a principal causa de que tipo de fístula?

Answer 4

Colovesical

Question 5

O que podemos achar no exame físico de uma Divertculite?

Answer 5

• Pode ser palpada uma massa no quadrante inferior esquerdo.
• Se a diverticulite for próxima ao reto, o toque re-tal pode demonstrar uma massa dolorosa.

Question 6

A dor e a hipersensibilidade em baixo ventre, associadas a distúrbios da função intestinal, levam a três hipóteses diagnósticas, quais são elas?

Answer 6

• Ca de colon
• DII
• Diverticulite

Question 7

Quando o quadro de diverticulite é bem pronunciado e a suspeita é forte, qual o procedimento diagnóstico ideal?

Answer 7

Tomografia Comoutadorizada

Question 8

Quais exames devem ser evitados na suspeita de diverticulite?

Answer 8

• Clister opaco e Endoscopia digestiva baixa
  
  • Podem levar à perfuração de um abscesso peridiverticular contido, com consequências catastróficas.

OBS: Eles deverão ser feitos, no entanto, 4-6 semanas após resolução do processo inflamatório, a fim de excluir os principais diagnósticos diferenciais (Ca de cólon, DII).

Question 9

Qual a conduta na diverticuite não complicada?

Answer 9

• Pacientes com sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação:
  
  • Tto em domicílio
  • Dieta líquida sem resíduos
  • ATB: Amoxi + Clav OU Cipro + Metro
  • Colonoscopia após 4-6 semanas
• Pacientes com sinais de inflamação exuberantes (febre, leucocitose com desvio, descompressão dolorosa):
  
  • Internamento
  • Dieta zero
  • Hidratação venosa
  • ATB parenteral
  • Meperidina como analgésico: relaxa a musculatura lisa do colon
  • Morifna é contraindicada por aumentar a pressão intracolônica.
  • Melhora em 48-72h podem receber alta e completar o esquema antibiótico em casa.
  • Colonoscopia após 4-6 semanas

Question 10

Quais as indicações de tratamento cirúrgico de Urgência na Diverticulite?

Answer 10

• Peritonite generalizada por ruptura do divertículo ou abscesso
• Obstrução intestinal total refratária

Question 11

Quais as indicações de tratamento cirúrgico Eletivo na Diverticulite?

Answer 11

• Após um terceiro episódio de diverticulite não complicada*
• Falha da terapêutica clínica na diverticulite não complicada.
• Após um primeiro episódio de diverticulite complicada com abscesso.
• Doença diverticular complicada com fístula colovesical.
• Após primeiro episódio de diverticulite em pacientes com < 40 anos**
• Doença diverticular complicada com obstrução parcial persistente.
• Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon.
• Após primeiro episódio de diverticulite em imunodeprimidos.

*Existe controvérsia quanto à indicação de cirurgia eletiva após o segundo episódio.

**Atualmente controverso, pois trabalhos recentes demonstraram que o risco de complicações em um segundo episódio de diverticulite nesse grupo de pacientes é igual à população acima de 50 anos.

Question 12

Quais são as quatro complicações possíveis numa diverticulite?

Answer 12

• Abscesso
• Obstrução
• Formação de fístulas
• Perfuração livre

Question 13

Como se dá a classificação tomográfica de Hinchey?

Answer 13

• Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico
• Estágio II: abscesso à distância (pelve ou retroperitôneo)
• Estágio III: peritonite purulenta generalizada
• Estágio IV: peritonite fecal generalizada

Question 14

Qual a conduta frente a um abscesso na diverticulite?

Answer 14

• Abscessos pequenos (< 2 cm):
  
  • ATB
  • Cirurgia após 6 semanas
• Abscessos grandes:
  
  • Drenagem percutânia guiada por TC
  • Dieta zero
  • ATB
  • Suporte nutricional parenteral
  • Cirurgia após 6 meses

Question 15

Qual a complicação mais comum da diverticulite?

Answer 15

Abscesso

Question 16

Qual a conduta na peritonite purulenta e fecal?

Answer 16

• Ressucitação volêmica
• ATBterapia
• LE com ressecção do segmento perfurado e lavagem da cavidade abdominal com solução salina aquecida

Question 17

Qual a conduta na obstrução devido a diverticulite?

Answer 17

• A melhor abordagem é:
  
  • Drenagem nasogástrica descompressiva + ATB.
• A indicação cirúrgica fica reservada às obstruções totais refratárias.
  
  • Uma rara complicação é a obstrução do sigmoide por hipertrofia da camada muscular: nestes casos está indicada a sigmoidectomia – pela estenose em si, e pela necessidade de se excluir neoplasia.

OBS: A obstrução acomete mais comumente o intestino delgado, por aderências ao abscesso

Question 18

Quais são as cirurgias indicadas na diverticulite?

Answer 18

• Eletiva:
  
  • Ressecção do sigmoide
  • Anastomose primária T-T
• Urgência:
  
  • Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa - reconstrução mais fácil
  • Colostomia terminal e fechamento do coto retal (cirurgia de Hartmann) - mais usada
  • Anastomose primária com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita através de uma ileostomia ou transversostomia.