15 Ausgewählte Tumoren Flashcards Preview

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Flashcards in 15 Ausgewählte Tumoren Deck (34):
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Bei der Untersuchung einer 45-jährigen Patientin tasten Sie in der linken Brust eine Verhärtung. An was müssen Sie differenzialdiagnostisch denken?

Ätiopathogenetisch kommen sowohl tumoröse Raumforderungen als auch Entzündungen der Mamma in Frage. Bei den tumorösen Raumforderungen unterscheidet man benigne und maligne Mammatumoren, die durch die klinische Untersuchung allein manchmal nicht oder erst spät voneinander zu trennen sind.
Typische Zeichen eines Mammakarzinoms treten oft erst im Spätstadium auf. Dazu gehören:
• tastbarer harter Knoten
• Ulzeration
• Einziehung der Haut oder der Mamille
• Rötung der Haut, v. a. beim in ammatorischen Mammakarzinom
• Unverschieblichkeit gegenüber dem übrigen Drüsengewebe
• grobes, porenartiges Erscheinungsbild der Haut als Zeichen einer Lymphstauung (peau d’orange)
• Mamillenekzem (Paget-Tumor)
• einseitige Größen- und Formveränderung der Brust
• axilläre Lymphknotenvergrößerung
• neurologische Ausfälle im Arm bei Infiltration des Plexus brachialis

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Ich habe Ihnen eine Mammografie mitgebracht (› Abb. 11.1). Was erkennen Sie auf dem Bild und welche diagnostischen Möglichkeiten stehen Ihnen zur Eingrenzung Ihrer Diagnose zur Verfügung?

Die Mammografie zeigt einen pathologischen Befund im oberen Bereich im Sinne eines großen, unscharf begrenzten, strahlendichten Tumors mit streifenförmigen Ausläufern. Es handelt sich wahrscheinlich um ein Mammakarzinom. In der Mammografie stellen sich Tumoren ab einer Größe von etwa 5mm dar. Ausläufer und Mikroverkalkungen sind in 95% der Fälle ein Zeichen für Malignität. Wichtig sind die Frage nach Risikofaktoren, die Familienanamnese und die körperliche Untersuchung.
In den letzten Jahren hat sich die Ultraschalluntersuchung der Brust durch eine deutliche Verbesserung der Auflösung zu einem ausgezeichneten Hilfsmittel bei der Untersuchung der Mamma entwickelt. Bei unklaren Befunden kann ggf. ein MRT indiziert sein. Jede unklare Raumforderung sollte exstirpiert und histologisch untersucht werden. Die Tumormarker CEA, MCA, CA 15–3, CA 19–9 und CA 549 dienen als Verlaufs-, Kontroll- und Rezidivparameter bei der Tumordiagnostik des Mammakarzinoms. Zudem sollten Prolaktin, FH, FSH und Östrogen bestimmt werden, um den aktuellen Hormonstatus der Frau festlegen zu können. Eine Hormonrezeptorbestimmung des Tumors ist wichtig für eine Optimierung der weiteren onkologischen Therapie. Tumore, die einer Hormontherapie zugänglich sind, haben eine bessere Prognose.

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Richtig erkannt. Hier handelt es sich tatsächlich um ein Mammakarzinom. Nennen Sie mir doch bitte einige Risikofaktoren des Mammakarzinoms.

Das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, ist erhöht bei:
• höherem Lebensalter
• Nullipara, späten Erstpara, nicht stillenden Frauen
• familiärer oder genetischer Disposition (z. B. BRCA-1-/-2-Gen)
• Adipositas vor allem in der Postmenopause
• Diabetes mellitus
• Nikotin-, Alkoholabusus
• Mastopathie 3. Grades
• Mammakarzinom der Gegenseite

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Wo liegen die Hauptmetastasierungswege des Mammakarzinoms?

Das Mammakarzinom metastasiert bevorzugt lymphogen in die ipsilaterale Axilla, parasternal, seltener supraklavikulär oder in die kontralaterale Mamma. Eine hämatogene Metastasierung erfolgt ossär (→ osteolytische Knochenmetastasen), hepatogen, pulmonal, zerebral, in die Ovarien, den Uterus und die Nebennieren.

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Welche Veränderung gilt als prädisponierender Faktor für das Mammakarzinom?

Patientinnen mit einer Mastopathie 3. Grades haben ein 3- bis 4-fach erhöhtes Mammakarzinomrisiko. Bei einer Mastopathie kommt es zu verschiedenen proliferativ-hyperplastischen Umbauvorgängen der Milchgänge, der Drüsenbestandteile und/oder des Bindegewebes der Brust. Ursächlich finden sich endokrine und hormonelle Dysregulationen, wie z. B. ein Gestagenmangel und eine genetische Disposition. Fast die Hälfte aller Frauen leidet unter einer Mastopathie, davon haben 70% eine Grad-I-Mastopathie ohne Epithelproliferationen, 20 % eine Mastopathie Grad II mit Epithelproliferationen, aber ohne Zellatypien und ungefähr 10 % eine Mastopathie Grad III mit atypischer Epithelhyperplasie, die als Präkanzerose gilt. Das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen 35 und 50 Jahren.

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Wie sieht die Therapie beim Mammakarzinom aus?

Die Therapie erfolgt heutzutage nach Möglichkeit brusterhaltend im Sinne einer einfachen Tumorexstirpation, einer Segmentektomie oder einer Quadrantektomie. Der Tumor wird mit ausreichendem Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe exstirpiert. Falls der Sicherheitsabstand bei der Operation nicht eingehalten wurde (Befund der Pathologie), muss eine Nachresektion in einer sekundären Operation erfolgen. Das erfordert je nach Größe der Brust oft eine Ablatio mammae. Diese wird primär schon durchgeführt bei multilokulären Tumoren oder bei größeren Tumoren je nach Brustgröße.
Vor der ersten Operation ist es wichtig, einen möglichen Lymphknotenbe- fall der Axilla festzustellen. Dies gelingt klinisch und mithilfe der Sonogra e. Bei Tumoren < 2 cm, Nachresektionen, bei einem ausgedehnten Carcinoma in situ (DCIS) und vermuteter Mikroinvasion erfolgt eine gezielte Lymphknotenresektion nach vorheriger Markierung eines Wächterlymphknotens (Sentinel Node). Dabei wird ein radioaktiver Träger in die Nähe des Primärtumors injiziert, der so zum ersten ableitenden Lymphknoten gelangt. Zeigt dieser spezielle Lymphknoten keinen Tumorbefall, so kann auf ein weiteres Ausräumen von Lymphknoten der Axilla verzichtet werden. Bei Befall des Lymphknotens wird die Axilla radikal von Lymphknoten befreit. Postoperativ erfolgt je nach Tumorstadium eine Radiatio oder eine Kombination aus Radiatio und Chemotherapie. Je nach Hormonrezeptorstatus des Tumors erfolgt eine Hormontherapie mit selektiven Östrogenrezeptorenhemmern (z. B. Tamoxifen®).

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Können Sie mir noch kurz etwas über die Prognose des Mammakarzinoms sagen?

Am wichtigsten für das Einschätzen der Prognose sind:
• Lymphknotenstatus
• Größe des Primärtumors
• Grading des Tumors
• Hormonrezeptorstatus
• Vorhandensein von Fernmetastasen
Wenn die axillären Lymphknoten tumorfrei sind, leben nach 10 Jahren noch ca. 75 % aller Patientinnen. Hat eine lymphogene Metastasierung stattgefunden, hängt die Prognose von der Menge der befallenen Lymphknoten ab. Dabei wird bei ein bis drei positiven Lymphknoten von einer 10-Jahres-Überlebensrate von etwa 35 %, bei mindestens vier Lymphknoten nur noch von 15 % Überlebenden nach 10 Jahren ausgegangen.

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Was ist ein Fibroadenom der Mamma und aus welchen Anteilen setzt es sich zusammen?

Ein Fibroadenom ist der häufigste gutartige Tumor im Bereich der Mamma. Es besteht aus fetal versprengten Drüsen und setzt sich aus bindegewebigen und drüsigen Anteilen zusammen. Bevorzugt betroffen sind junge Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Klinisch imponiert es als gut abgegrenzter verschieblicher, eher weicher Tumor. Während Schwangerschaft und Stillzeit weist es eine Wachstumstendenz auf, in der Postmenopause kommt es gelegentlich zu Verkalkungen. Ein Drittel aller Fibroadenome bildet sich spontan zurück. Bei kleinen Adenomen kann man eine ultra- schallgesteuerte Stanzbiopsie entnehmen, um die Diagnose zu sichern. Größere Tumoren, vor allem, wenn sie störend sind, sollten operativ entfernt werden (Tumorenukleation).

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Beschreiben Sie die arterielle Vergrößerung der Schilddrüse

Die Schilddrüse gliedert sich in einen rechten und einen linken Lappen sowie den Isthmus. Die arterielle Versorgung der Lappen erfolgt jeweils durch die ipsilateralen Aa. thyreoideae superiores und inferiores. Der Isthmus wird meist aus Ästen dieser Gefäße mitversorgt.
Die A. thyreoidea superior bildet den ersten Abgang der A. carotis externa, die A. thyreoidea inferior entspringt dem Truncus thyreocervicalis, dem ersten Ast der A. subclavia. In seltenen Fällen existiert eine unpaare A. thyreoidea ima, die direkt aus der Aorta kommt und den Isthmus versorgt.

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Wie teilen Sie eine Schilddrüsenvergrößerung klinisch ein?

Schilddrüsenvergrößerungen werden je nach Konsistenz in nodöse oder diffuse Strumen unterteilt. Die Struma wird je nach Hormonstatus als euthyreot, hypothyreot oder hyperthyreot bezeichnet. Je nach Größe der Struma und ihrer Symptomatik teilt man sie in vier Stadien ein (› Tab. 11.1).
Eine Struma kann je nach Ursache der Schilddrüsenvergrößerung weich, prall elastisch, derb oder derb-hart sein. Als Ursachen können vorliegen:
• Jodmangel (alimentär), erhöhter Schilddrüsenhormonbedarf (Schwangerschaft, Pubertät), erhöhter Jodverlust, oder angeborener Defekt der Jod-
verwertung und Hormonsynthese ( weich)
• Zysten, Einblutungen (→ prall-elastisch)
• Autonomien und Adenome (→ derb)
• Morbus Basedow (→ derb)
• Schilddrüsenkarzinome (→ derb, hart)
• Thyreoiditis (→ derb, hart)
Tab. 11.1 Strumagrad (nach WHO)
Grad 0 : nur szintigrafisch vergrößert (weniger als 4-fach vergrößert)
Grad I
Ia) palpatorisch vergrößert, von außen nicht sichtbar
Ib) sichtbar bei Reklination des Halses
Grad II : inspektorisch erkennbar bei normaler Kopfhaltung
Grad III : große Schilddrüse mit Lokalsymptomatik (z. B. Luftnot, Schluckbeschwer- den, Engegefühl im Hals, obere Einflussstauung), evtl. retrosternale Anteile

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Wann würden Sie eine Struma operieren?

Jede Struma sollte grundsätzlich operiert werden, wenn sie klinisch symptomatisch ist oder zu einer hormonellen Dysfunktion führt und einer medikamentösen Therapie nicht zugänglich ist. Außerdem muss jede malignomverdächtige Struma operativ entfernt werden. Kalte Knoten sind in 1–3% Schilddrüsenkarzinome und ihre Diagnose sollte zumindest mittels Feinnadelbiopsie gesichert werden. Eine operative Therapie ist indiziert bei großen Strumen, bei Verdacht auf Malignom, bei einer retrosternalen, intrathorakalen Struma, bei Struma mit autonomem Adenom (Hyperthyreose) und bei Rezidivhyperthyreose.
Eine Radiojodtherapie ist vor allem bei älteren Patienten mit einer Schilddrüsenautonomie oder einer Struma bis etwa 50ml geeignet und wenn es Kontraindikationen für eine Operation gibt. Hat man bei einer Operation ein Schilddrüsenkarzinom entfernt, kann je nach Tumor und Differenzierungsgrad eine postoperative Radiojodtherapie erforderlich werden, um einem Rezidiv vorzubeugen.

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Warum wartet man nach Möglichkeit mit der Operation, bis der Patient sich in einer euthyreoten Stoffwechsellage befindet?

Eine hyperthyreote Struma besitzt einen erhöhten Stoffwechsel im Vergleich zu einer euthyreoten Schilddrüse. Sie ist stark durchblutet. Bei einer Operation in dieser Phase ist das Risiko einer intra- oder postoperativen Blutung deutlich erhöht. Zudem kann es während der Operation durch eine schwallartige Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen zur thyreotoxischen Krise kommen. yreostatika wie Carbimazol oder Thiamazol dienen der Vorbehandlung einer hyperthyreoten Struma. Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Schilddrüsenmalignoms wird nicht obligat auf eine Euthyreose gewartet. Je nach Klinik werden perioperativ Thyreostatika, zum Teil in Kombination mit einem Betablocker, eingesetzt.
Merke: Eine Schilddrüsenoperation sollte zur Vermeidung von Komplikationen (starke Blutung, thyreotoxische Krise) nach Möglichkeit in euthyreoter Stoffwechsellage erfolgen.

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Welche OP-Verfahren kommen im Bereich der Schilddrüse zum Einsatz?

Bei solitären kalten Knoten der Schilddrüse kann man sich auf eine Hemithyreoidektomie beschränken. Adenome, insbesondere bei sehr jungen Patienten, werden enukleiert. Ist mehr oder weniger die komplette Schilddrüse knotig verändert, sollte eine möglichst vollständige Beseitigung aller knotigen Veränderungen, das Belassen von wenig gesundem Schilddrüsengewebe und der Kapsel angestrebt werden. Diese Operation bezeichnet man als subtotale Thyreoidektomie. Besteht Karzinomverdacht, so muss eine totale Thyreoidektomie erfolgen. Dabei wird das gesamte Schilddrüsengewebe mitsamt der Kapsel entfernt. Bei Verdacht auf eine lymphogene Metastasierung werden die gesamten Halslymphknoten mit reseziert (Neckdissection). Die Nn. recurrentes sowie die Epithelkörperchen werden bei der Operation nach Möglichkeit erhalten.
Direkt postoperativ muss der Kalziumspiegel im Auge behalten werden. Bis das histologische Ergebnis vom Operationspräparat vorliegt, wird mit der Einnahme von L-Thyroxin gewartet. Nach einer totalen Thyreoidektomie wird danach mit 0,1 mg/d gestartet. Nach 4–6 Wochen werden die Schilddrüsenhormone und TSH kontrolliert. Eventuell muss danach die Dosis der Medikation angepasst werden.
Merke: Mit der Substitution von Schilddrüsenhormonen wartet man das Ergebnis der histologischen Untersuchung ab, um im Falle eines Karzinoms die Möglichkeit einer sofortigen postoperativen Radiojodtherapie zu haben.

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Sie erwähnten die thyreotoxische Krise. Was habe ich mir darunter vorzustellen?

Durch eine massive Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen (z. B. nach exzessiver Jodexposition, Thyreoidektomie bei Hyperthyreose, Absetzen von Thyreostatika, Applikation von jodhaltigem Kontrastmittel etc.) kann es zu einer thyreotoxischen Krise kommen. Klinisch manifestiert sich der plötzliche Anstieg der Hormone durch:
• Tachykardie
• extensive weitgehend therapieresistente Hypertonie
• Erbrechen, Durchfall
• Fieber > 40 °C
• neurologische Symptome (Hyperre exivität, Apathie, Koma)
therapiert wird eine thyreotoxische Krise durch Thyreostatika, Jod (falls die thyreotoxische Krise nicht durch eine Jodexposition ausgelöst wurde) und Glukokortikoide. Ergänzt wird die Therapie durch Antibiotika, Sedativa, Antihypertensiva (v. a. Betablocker) und Volumensubstitution. In der Regel bedarf der Patient einer intensivmedizinischen Betreuung.

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Eine 45-jährige Patientin wird zur Resektion einer nodösen Struma aufgenommen. Im rechten kaudalen Schilddrüsenlappen tasten Sie einen harten, etwa 1 cm großen Knoten. Die Schilddrüsenwerte liegen im Normbereich. Bei einer zuvor ambulant erfolgten Feinnadelbiopsie des Knotens war ein nodöses Adenom diagnostiziert worden. Bei der Operation erscheint Ihnen der Knoten verdächtig hart. Eine Schnellschnittuntersuchung ergibt den Befund eines papillären Schilddrüsenkarzinoms.
Wie gehen Sie weiter vor?

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom gehört, wie das follikuläre Schilddrüsenkarzinom, zu den gut differenzierten Karzinomen. Es metastasiert bevorzugt lymphogen und relativ spät hämatogen. Operativ erfolgt eine totale Thyreoidektomie. Karzinomverdächtige Lymphknoten werden im Sinne einer Neckdissection exstirpiert. Zwei Wochen postoperativ sollte eine 131J-Ganzkörper-Szintigrafie zur Metastasensuche durchgeführt werden. Dem sollte eine Radiojodtherapie folgen. Die Schilddrüsenhormone werden durch hoch dosiertes T4 substituiert, das TSH supprimiert. Der Reiz auf evtl. vorhandene Metastasen und zu einer Karzinomneubildung wird so reduziert. Zur weiteren Verlaufskontrolle dient Thyreoglobulin als Tumormarker.
Merke: Metastasierung: pa-pil-lär → lym-pho-gen (beides 3-silbig), fol-li-ku-lär → hä-ma-to- gen (beides 4-silbig).

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Wie hoch ist das Risiko, dass ein kalter Knoten maligne ist?

Das Risiko ist mit 1–3 % relativ gering. Ohne Jodmangel (z. B. bei Verwendung von jodiertem Speisesalz, jodiertem Trinkwasser) erhöht sich das Risiko auf bis zu 30 %. Ein kalter Knoten sollte nach Möglichkeit operativ entfernt werden.

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Nennen Sie die zwei wichtigsten speziellen Risiken einer Schilddrüsenoperation.

Wegen seiner engen Nachbarschaft zur Schilddrüse ist der N. laryngeus recurrens während einer Schilddrüsenoperation besonders gefährdet. Bei Verletzung oder Druckschädigung kann es im Anschluss an eine Schilddrüsenoperation zu Heiserkeit, bei beidseitiger Läsion durch eine komplette Lähmung der Stimmbänder zu Dyspnoe und respiratorischer Insuffizienz kommen. Zum Ausschluss einer vorbestehenden Rekurrensparese sollte daher präoperativ ein HNO-Konsil mit der Frage nach der Stimmbandfunktion erfolgen. Das Risiko einer intraoperativen Verletzung des N. recurrens liegt bei ungefähr 1 %, bei Re-Operationen sogar bis zu 15 %. Deshalb stellt der Operateur intraoperativ regelmäßig die Nn. recurrentes dar. Identifiziert werden sie mithilfe von Neuromonitoring (Neurosign).
Abgesehen von den Nn. recurrentes sind auch die Nebenschilddrüsen gefährdet, dem Messer unfreiwillig zum Opfer zu fallen. Sie liegen dorsal innerhalb der Schilddrüsenkapsel und können vor allem bei großen Schilddrüsen mit besonders derbem Gewebe versehentlich mitreseziert werden. Postoperativ kann es so zu einem therapiebedürftigen Hypoparathyreoidismus mit hypokalzämischen Tetanien kommen. Deshalb werden postoperativ die Kalziumwerte kontrolliert. Klinische Zeichen einer Hypokalzämie sind:
• Chvostek-Zeichen: Zucken im Mundwinkel durch Beklopfen des N. facialis vor dem Ohr
• Trousseau-Zeichen: Pfötchenstellung beim Aufpumpen einer Blutdruckmanschette auf Höhe des arteriellen Mitteldrucks
Ist das Schilddrüsenrestgewebe größer als 16 g, genügt meist die Einnahme von Jodid zur Prophylaxe einer Hypothyreose, wiegt der Rest zwischen 8 und 16 g, kann man zunächst 4–6 Wochen abwarten, dann eine Kontrolle von T3, T4 und TSH vornehmen und erst im Anschluss evtl. eine Medikation mit L- Thyroxin beginnen. Bei einem Schilddrüsenrest von weniger als 8 g wird zunächst auf die Histologie des entfernten Gewebes gewartet. Handelt es sich um gutartiges Gewebe, wird sofort eine medikamentöse Therapie mit L-Thyroxin (0,1–0,15 mg/d) begonnen. Nach ca. 6 Wochen und nach 1 Jahr werden die Laborwerte beim Patient bestimmt.
Merke: Kommt es nach einer Schilddrüsenresektion zu einer postoperativen Nachblutung, kann es zu einer vital bedrohlichen Kompression der Trachea und der umliegenden Halsweichteile kommen.

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Eine 62-jährige Patientin klagt seit etwa 3 Monaten über therapieresistente Magenbeschwerden. Schon seit 1 Jahr wird sie wegen einer Osteoporose hormonell behandelt. Sie hegen den Verdacht auf einen Hyperparathyreoidismus (HPT).
Welche Veränderungen des Labors und anderer Parameter erwarten Sie beim primären, welche beim sekundären Hyperparathyreoidismus?

Ein Hyperparathyreoidismus ist gekennzeichnet durch eine Steigerung der Parathormonsynthese der Nebenschilddrüsen. Unter einem primären Hyperparathyreoidismus versteht man eine Erhöhung des Parathormons durch eine gestörte Rückkopplung des Parathormons mit dem extrazellulären Kalzium. Als Ursachen kommen ein Adenom eines Epithelkörperchens oder eine Hyperplasie der Epithelkörperchen infrage. Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus wird entweder ausgelöst durch Reaktion auf ein primär niedriges Serum-Kalzium, das zu einer vermehrten Synthese und Ausschüttung von Parathormon führt, oder durch eine verminderte Parathormonwirkung, wie sie z. B. im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz vorkommen kann. Eine Hypokalzämie kann verursacht werden durch:
• verminderte Zufuhr
• Laktoseintoleranz
• Pankreatitis
• Zöliakie
• Vitamin-D-Mangel
• verminderte Aufnahme von Kalzium aus der Nahrung
Ein erhöhter Bedarf an Kalzium oder Verbrauch von Kalzium kann sich ergeben durch
• Knochenaufbau (Wachstum, Umstellung nach einer Schwangerschaft, Biphosphonattherapie)
• Verluste über die Niere (Schleifendiuretikum, idiopathische Hyperkalzurie)
• Sepsis, Rhabdomyolyse
Im Labor bzw. im Urin finden sich je nachdem, ob ein primärer oder ein sekundärer HPT vorliegt, charakteristische Veränderungen (› Tab. 11.2).
Tab. 11.2 Laborparameter beim primären und sekundären Hyperparathyreoidismus
Primärer HPT Sekundärer HPT
Serum-Kalzium ↑↑ ↔ , ↓
Serum-Phosphat ↔ od. ↑ ↑ bei NI
↔ bei Malabsorption
Urin-Kalzium ↑ ↔, ↓ od. ↑
RIA-Parathormonspiegel ↑ ↑

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Welche Symptome erwarten Sie bei einem Hyperparathyreoidismus?

Das klinische Bild eines Hyperparathyreoidismus ist vielfältig. Neben symptomatischen Verläufen mit renalen und ossären Manifestationen (Nierensteine, osteoporotische Veränderungen), lebensbedrohlichen hyperkalzämischen Krisen (→ Arrhythmien), gastrointestinal assoziierten Erkrankungen und depressiven Verstimmungen, werden auch Patienten mit geringen oder fehlenden Symptomen beobachtet. Zudem können Herzrhythmusstörungen, Polydipsie, Polyurie und Obstipation auftreten.

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ch beschreibe Ihnen kurz einen Fall. Eine 23-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Praxis vor. Sie leidet seit Jahren unter ständiger Gewichtszunahme. Diäten hätten nicht geholfen. Seit 2 Jahren sei sie wegen einer arteriellen Hypertonie in Behandlung. Vor Kurzem sei auch der Blutzucker zu hoch gewesen. Bei Betrachtung der Patientin fällt Ihnen auf, dass sie ein sehr rotes, dickes Gesicht hat. Es besteht eine deutliche Adipositas, wobei hauptsächlich der Stamm betroffen ist, weniger die Extremitäten.
Was ist los mit der Patientin?

Anamnese und Klinik sprechen für das Vorliegen eines Hyperkortisolismus mit der Folge eines Cushing-Syndroms. Leitsymptome sind der typische Habitus mit Stammfettsucht, Stiernacken, Striae rubrae und Hirsutismus. Zusätzlich können Diabetes mellitus, Hypertonie, Osteoporose, Adynamie, eine depressive Stimmungslage, Blutungsneigung und eine geschwächte Abwehrlage (Lymphopenie, Leukozytose) auftreten. Man unterscheidet das ACTH-abhängige vom ACTH-unabhängigen Cushing-Syndrom (› Tab.11.3).
Tab. 11.3 Ursachen des Cushing-Syndroms
ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom (= sekundäres Cushing-Syndrom)
• ACTH-sezernierendes Hypophysenadenom (Morbus Cushing)
• hypothalamischer CRH-Exzess
• ektopes ACTH-Syndrom
• alkoholinduziertes Cushing-Syndrom
(Pseudo-Cushing-Syndrom)

ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom (primäres Cushing-Syndrom)
• Nebennierenrindenadenom oder (selten) -karzinom
• primäre pigmentierte noduläre adreno-kortikale Krankheit (PPNAD)
• bilaterale makronoduläre Nebennierenrindenhyperplasie
• nahrungsmittel- oder medikamenteninduziertes Cushing-Syndrom

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Wie können Sie Ihre Diagnose erhärten und wie unterscheiden Sie zwischen einem ACTH-abhängigen und einem ACTH-unabhängigen Cushing-Syndrom?

Bei der Patientin sollte ein 24-h-Hormonpro l angefertigt werden. Dabei werden Kortisol und ACTH bestimmt. Beim Cushing-Syndrom fehlt der abendliche Abfall des Kortisols. Ein normaler bis niedriger ACTH- Spiegel spricht für eine übermäßige Hormonproduktion der Nebennieren, ein hoher ACTH-Spiegel für einen hypophysär verursachten Hyperkortisolismus. Differenzialdiagnostisch bedeutsam für die Unterscheidung zwischen dem ACTH-abhängigen und dem ACTH-unabhängigen Cushing-Syndrom sind der Dexamethason-Hemmtest (8mg Dexamethason) und der CRH-Test. Dexamethason führt bei Gesunden zu einer Hemmung der ACTH-Produktion in der Hypophyse. Unterbleibt diese Suppression, ist von einem Hypophysenadenom auszugehen. Der CRH-Stimulationstest führt bei der hypothalamisch-hypophysären Dysregulation und bei Hypophysenvorderlappen-Adenomen zu einem ACTH-Anstieg, nicht jedoch bei Nebennierenadenomen. Ein Hypophysen- oder Nebennierenadenom als Auslöser des Cushing-Syndroms sollte nach Möglichkeit operativ entfernt werden.

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Bleiben wir doch noch kurz bei der Nebenniere. Worum handelt es sich bei einem Phäochromozytom?

Ein Phäochromozytom ist ein endokrin aktiver Tumor des Ne- bennierenmarks oder der sympathischen Ganglien. Sitzt der Tumor im Nebennierenmark, kommt es zu teils exzessiver Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin. Ist der Tumor im Bereich der sympathischen Ganglien lokalisiert, wird unreguliert Noradrenalin ausgeschüttet. Dementsprechend kommt es zur typischen Klinik des Phäochromozytoms, die konstant oder intermittierend auftreten kann:
• arterielle Hypertonie (in ca. 90% der Fälle vorhanden)
• Arrhythmien, Tachykardien, Palpitationen
• Unruhe, Kopfschmerzen, Schweißausbrüche, Tremor, Sehstörungen, Dyspnoe
• Hypermetabolismus, Hyperglykämie, Glukosurie (= sekundärer Diabetes mellitus)
• Übelkeit, Erbrechen
Ein Phäochromozytom wird meist bei der Abklärung einer therapieresistenten Hypertonie diagnostiziert. Gelegentlich wird es auch als Zufallsbefund bei einer Operation festgestellt und kann intraoperativ vital bedrohliche hypertensive und tachykarde Krisen auslösen. Wird ein Phäochromozytom elektiv operativ entfernt, beginnt man 14 Tage zuvor mit einer Kombinationstherapie eines Alphablockers (z.B. Phenoxybenzamin) und eines Betablockers (z. B. Propranolol), um einem massiven Blutdruckanstieg und exzessiven Tachykardien vorzubeugen. Postoperativ ist es möglich, dass es durch den Weg- fall der Katecholaminausschüttung aus dem Phäochromozytom zu reflektorischen hypotonen und bradykarden Phasen kommt. In vielen Fällen ist der Patient vorrübergehend katecholamin- und somit intensivstationspflichtig.
MERKE: H-Trias beim Phäochromozytom: Hypertonie + Hyperglykämie + Hypermetabolismus

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Wie heißt der häufigste Nierentumor im Erwachsenenalter?

Im Erwachsenenalter ist das Hypernephrom der häufigste Nierentumor. Deutlich seltener (ca. 20 %) sind Transitionalzellkarzinome, die im eigentlichen Sinne schon zu den Tumoren der ableitenden Harnwege zählen, Wilms-Tumoren, Metastasen und gutartige Tumoren. Oft ist die Diagnose „Hypernephrom“ ein sonografischer Zufallsbefund. Typisch ist ein langer, klinisch zu Anfang völlig unauffälliger Krankheitsverlauf.
Ist das Tumorleiden schon symptomatisch, handelt es sich in den meisten Fällen um ein weit fortgeschrittenes Tumorstadium. Schmerzlose Makrohämaturie ist ein Spätsymptom des Hypernephroms. Der Tumor ist zu diesem Zeitpunkt schon in das Nierenbecken eingebrochen. Ein druckdolentes Nierenlager, evtl. sogar eine tastbare Raumforderung, findet man nur bei sehr ausgedehnten Tumoren. Ist der Tumor in die linke V. renalis eingebrochen, kann es beim Mann zu einer Varikozele des linken Hodens kommen, die sich charakteristischerweise auch im Liegen nicht zurückbildet. Weitgehend unspezifische Symptome sind Bluthochdruck, Gewichtsverlust und subfebrile Temperaturen.

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Wie therapieren Sie ein Hypernephrom?

Die operative Entfernung des Tumors steht bei einem kurativen Therapieansatz im Vordergrund. Eine Enukleation des Tumors unter Erhalt der betroffenen Niere gelingt bei kleinen, peripher gelegenen Tumoren. Bei größeren und zentral gelegenen Tumoren erfolgt eine radikale Tumornephrektomie, bei der die Niere, die Nebenniere und die umgebende perirenale Fettkapsel und die Fascia renalis (Gerota Faszie) entfernt werden. Ergänzt wird die Operation durch eine regionäre Lymphadenektomie (paraaortal und parakaval). Ist das Hypernephrom in die V. cava inferior vorgewachsen, versucht man, den Tumorzapfen zu entfernen. Gegebenenfalls wird eine Kavamanschettenresektion durchgeführt und eine Gefäßprothese implantiert.

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Fassen Sie grob zusammen, was wir unter dem APUD-Zell-System verstehen.

Es handelt sich um ein Synonym für (neuro)endokrin aktive Zellpopulationen mit bestimmten zytochemischen Eigenschaften. Der Name leitet sich ab aus „amine precursor uptake and decarboxylation“, also der Verarbeitung von biogenen Aminen durch die Zellen. Es besteht ein gemeinsamer Zellursprung aus dem Neuroektoderm. Zum APUD-Zell-System zählt man Zellen, die durch die Aufnahme und Dekarboxylierung biogener Amine Peptidhormone bilden können. Man kennt zurzeit 40 verschiedene Zellen, die diesem System angehören. Die wichtigsten sind:
• G-Zellen des Magens (Gastrin)
• Zellen der Adenohypophyse (ACTH, STH, TSH, MSH, FSH, LH, Prolaktin) und der Neurohypophyse (ADH, Oxytocin)
• Inselzellen des Pankreas (Insulin, Glukagon, Somatostatin, pankreatisches Polypeptid)
• enterochroma ne Zellen des Gastrointestinaltrakts (Serotonin, Kallikrein, vasoaktives intestinales Polypeptid)
• Niere (Renin, Erythropoetin)
• Zellen des Nebennierenmarks (Adrenalin, Noradrenalin)
• parafollikuläre C-Zellen der Schilddrüse (Kalzitonin)
• Hauptzellen der Epithelkörperchen (Parathormon)
• Zirbeldrüse (= Corpus pineale: Melatonin, Serotonin)
• Plazenta (HCG)

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Es gibt mehrere Kombinationen, bei denen einzelne Zellen des APUD-Systems eine Dysfunktion aufweisen. Wie kann das im Einzelnen aussehen?

Im APUD-Zell-System kann man multiple endokrine Neoplasien (MEN) finden, wie etwa folgende Kombinationen:
• MEN I: Nebenschilddrüsenadenom (primärer HPT) + Pankreas-/Duodenaltumor + Hypophysenadenom
• MEN IIa: C-Zell-Karzinom der Schilddrüse + Phäochromozytom + Nebenschilddrüsen-Adenom
• MEN IIb: wie MEN IIa + Schleimhautfibrome und Ganglionneuromatose

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Stellen Sie kurz die Klinik eines Karzinoids dar.

Ein Karzinoid ist ein von enterochromaffnen, hormonproduzierenden Zellen des APUD-Zell-Systems des Gastrointestinaltrakts oder des Bronchialsystems ausgehender Tumor. Klinisch imponieren:
• Diarrhöen, Motilitätssteigerung, Bauchkoliken
• Flush-Syndrom mit Tachykardie, Tachypnoe, Hitzewallungen, Asthma- und Migräneanfällen sowie Heißhunger
• bei Lage im Bronchialsystem rezidivierende Atelektasen mit Pneumonie, Hämoptysen, Flush-Symptomatik
• evtl. Lambert-Eaton-Syndrom
• spät: Rechtsherzbelastung, pulmonale Hypertonie, retroperitoneale Fibrose, Teleangiektasien

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In der chirurgischen Poliklinik wird Ihnen eine 45-jährige Patientin vorgestellt, die vor 2 Wochen zur Abklärung therapierefraktärer Ulzera duodeni in der endokrinologischen Abteilung untersucht wurde. Bei einer Magensaftanalyse waren basale Sekretionswerte von 22 mmol/h gemessen worden. Nach einer Stimulation der Magensekretion durch Pentagastrin waren die Werte nur unwesentlich angestiegen.
Warum wird die Patientin jetzt bei Ihnen vorgestellt?

Anamnese und Magensa analyse weisen auf ein Zollinger-Ellison- Syndrom hin. Dieser Symptomkomplex wird durch ein Gastrinom ausgelöst. Dabei handelt es sich um einen gastrinproduzierenden Tumor, der zu 80 % im Pankreas, in 20% der Fälle im Magen oder im oberen Bereich des Dünndarms liegt. Die Lokalisierung des Tumors fällt oft schwer, da die Tumoren meist klein sind oder multilokulär auftreten. Wegweisende Untersuchungsmethoden sind Oberbauchsonografie, endoluminaler Ultraschall und CT. Therapie der Wahl ist die Operation, da 2⁄3 aller Gastrinome entarten. Misslingt eine Tumorlokalisation, sollte eine explorative Laparoskopie erfolgen.

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Wie manifestiert sich ein Pankreaskarzinom?

Primär muss man klinisch unterscheiden zwischen Pankreas- kopf- und Pankreasschwanzkarzinomen. Pankreasschwanzkarzinome verursachen selten gastrointestinale Beschwerden. Sie äußern sich eher durch gürtelförmig ausstrahlende Rückenschmerzen, die häufig mit einer Lumbago verwechselt werden. Pankreaskopfkarzinome fallen durch ihr verdrängendes Wachstum im Oberbauch meist etwas schneller auf. Frühsymptome wie Druckgefühl im Epigastrium, Inappetenz, Erbrechen und Diarrhö sind eher uncharakteristisch und verleiten nicht selten zur Fehldiagnose „Gastritis“. Durch Größenzunahme des Tumors kommt es zur Verdrängung und Einengung des Ductus choledochus. Es kommt zu den typischen Symptomen einer Cholestase:
• Ikterus
• Entfärbung des Stuhls
• Übelkeit, Inappetenz
• Juckreiz
Einen Verschlussikterus in Kombination mit einer tastbaren vergrößerten, schmerzlosen Gallenblase bezeichnet man als „Courvoisier-Zeichen“. Es tritt bei ungefähr 50 % aller Pankreaskarzinome auf.

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Nennen Sie einige Risikofaktoren für das Entstehen eines Gallenblasenkarzinoms.

Vor allem lokale Faktoren scheinen das Entstehen eines Gallenblasenkarzinoms zu begünstigen. Häufig ist ein Zusammenhang mit einer Cholelithiasis und einer Cholezystitis zu beobachten. Chronische Reizzustände der Gallenblase gehen mit nekrotisierenden Entzündungen und Einlagerungen von Kalziumphosphat in die Gallenblasenwand einher. Die Gallenblase wirkt porzellanartig, was ihr auch den Namen „Porzellangallenblase“ eingebracht hat. Risikofaktoren einer Cholezystolithiasis oder Cholezystitis betreffen bevorzugt Frauen. Daher überwiegt auch bei der Anzahl der Karzinome das weibliche Geschlecht. Der Häufigkeitsgipfel der Altersverteilung liegt zwischen dem 60. und dem 70. Lebensjahr.

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Eine 72-jährige Patientin leidet seit etwa 2 Wochen unter ständiger Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz. Trotz normaler Ernährung hat die Patientin innerhalb von 2 Monaten 5 kg Gewicht verloren. Vor 1 Woche bemerkte der Sohn der Frau erstmals eine Gelbfärbung der Haut, worauf er seine Mutter umgehend zu ihrem Hausarzt schickte. Der Hausarzt stellt bei der Untersuchung eine schmerzlos vergrößerte Gallenblase fest. Im Labor sind die Transaminasen und die Cholestaseparameter erhöht. Das Gesamtbilirubin beträgt 4,0 mg/dl, wobei das direkte Bilirubin den größten Anteil ausmacht. Eine Sonografie des Abdomens zeigt eine vergrößerte steinhaltige Gallenblase sowie erweiterte intrahepatische Gallengänge. Eine Raumforderung ist nicht auszumachen. Die anderen Oberbauchorgane scheinen unauffällig. Das Pankreas ist gut einsehbar, schlank und homogen.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose und wie können Sie diese erhärten?

Die Patientin leidet unter einer posthepatisch verursachten Cholestase. Der ungewollte Gewichtsverlust und die schnelle Entwicklung der Symptomatik sprechen am ehesten für einen malignen Prozess im Bereich der Gallenblase oder der Gallenwege. Es kann sich dabei um einen Tumor handeln, der von der Gallenblase oder den Gallenwegen selbst ausgeht, oder um einen von außen komprimierend wachsenden Tumor, wie z. B. ein Pankreaskopfkarzinom. Gallenblase und Pankreas erschienen sonografisch unauffällig, deshalb denke ich am ehesten an einen Tumor der Gallenwege.
Ein CT des Abdomens kann Aufschluss über den Primärtumor geben. Eine Angiografie, eine MRCP (Gallenblase: MRT-Cholangiopankreatografie) und eine ERCP liefern weitere Informationen über den Tumor, dessen Ausdehnung und Operabilität.

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Was ist ein Klatskin-Tumor?

Ein Klatskin-Tumor ist ein Karzinom der zentralen Gallengänge im Bereich der Hepatikusgabel. Die Klassifikation des Tumors von Bismuth und Corlette richtet sich nach seiner Lokalisation (› Abb. 11.3):
• Typ I: Das Karzinom sitzt unterhalb der Hepatikusgabel im Ductus hepaticus communis. Die Gabel selbst ist frei.
• Typ II: Der Tumor liegt auf Höhe der Hepatikusgabel.
• Typ IIIa: Der Tumor infiltriert zusätzlich den rechten Ductus hepaticus.
• Typ IIIb: Der Tumor infiltriert zusätzlich den linken Ductus hepaticus.
• Typ IV: Der Tumor infiltriert beide Ductus hepatici.

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Beschreiben Sie mögliche Symptome eines Klatskin-Tumors.

Der Tumor verursacht je nach Ausdehnung früher oder später einen Gallensaftstau. Daher resultieren auch die typischen Symptome:
• Ikterus
• Übelkeit und Erbrechen (Hyperbilirubinämie)
• Pruritus (erhöhte Gallensäuren)
• entfärbter Stuhl
• dunkler, bierbrauner Urin (Ausscheidung von direktem Bilirubin) Außerdem ist im Urin vermehrt farbloses Urobilinogen nachweisbar.

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Schätzen Sie die Prognose eines Patienten mit einem Hepatikusgabeltumor ein.

Obwohl es sich bei den Hepatikusgabeltumoren typischerweise um langsam wachsende Malignome handelt, besitzen sie eine schlechte Prognose. Dies liegt vor allem an der Lokalisation und Ausdehnung der Tumoren in Bezug auf die Leber. Bei einer Operation müssen meist eine Leberteilresektion, eine Hepatikusgabelresektion und eine biliodigestive Anastomose oder eine perkutane transhepatische Ableitung erfolgen. Bei nicht kurativ resezierbaren Tumoren belässt man es palliativ bei einer biliodigestiven Anastomose oder leitet die Gallenflüssigkeit mittels eines Pigtail-Katheters transtumorös in das Duodenum oder perkutan ab.