CLM/CIR: Hemorragia Digestiva, Proctologia Flashcards
Qual a abordagem inicial do pct c hemorragia digestiva?
-
Estabilização clínica (hemodinâmica e respiratória - “abc” do trauma)
- VA artificial
- Estabilização hemodinâmica
- Ht não é bom parâmetro inicial (24 - 48 horas)
- Identificar e tratar a causa
-
Laboratório
- Hemograma,
- Eletrólito,
- Função renal,
- Coagulograma
- Dieta zero
- Sonda nasogástrica (? - controverso)
- Drogas - para HDA
- Buscar etiologia
Quais drogas devem ser utilizadas em pct c HDA?
IBP venoso: supressão ácida - HDA por DUP
- Omeprazol ou esomeprazol: 80mg + 8mg/h
- EDA com dupla ação: epinefrina + eletrocoagulação
+
Ceftriaxona + Terlipressina → se CIRROSE (translocação bacteriana, vasoconstritor esplânico)
——
Se HDA por varizes esofagogástricas:
ATB profilático
- Ceftriaxona IV, 7d - Cipro VO qd possível
Vasoconstrictor esplâncnicos
- Terlipressina IV, 5d; somatostatina; octreotide
Betabloqueador: NÃO iniciar nos primeiros dias
- Propranolol
- Carvedilol
Qual a conduta se pct com HDA não estabilizar após cuidados iniciais?
Angioembolização
OU
Cirurgia
Quais os graus da classificação de Forrest?
- Qual a chance de ressangramento?
- Qual a conduta para úlcera com alto risco de ressangramento?
I - ATIVA
- IA: Sangramento pulsátil → 90%
- IB: Sangramento “babando”/não pulsátil → 90%
II - HEMORRAGIA RECENTE
- IIA: Vaso visível → alto: 50%
- IIB: Coágulo → médio: 30%
- IIC: Hematina → baixo: 10%
III - SEM SINAIS
- Base clara → baixo: 5%
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Terapia endoscópica: IA, IB, IIA
- Clipagem
- Coagulação térmica
- Injeção de epinefrina
“A” = Ativo/Arterial
- IA; IB e IIA = tto endoscópico
Qual o tto de úlcera de alto risco de ressangramento pela classificação de Forrest?
Terapia endoscópica (IA,IB,IIA)
- Clipagem
- Coagulação térmica
- Injeção de epinefrina
Qual o tratamento de úlcera de baixo risco de ressangramento pela classificação de Forrest?
Tratamento clínico, sem terapia endoscópica
- Reintroduzir dieta
- Erradicar H pylori se +/suspender AINE
- IBP via oral e alta precoce
Qual a conduta se falha de terapia endoscópica para HDA por DUP com sangramento de alto risco?
- 2ª tentativa de hemostasia endoscópica
-
Arteriografia
- Embolização arterial
-
Cirurgia (em último caso)
- Interromper o sangramento ± tratar a úlcera (rafia da úlcera)
- Duodenal
Duodenotomia + rafia da úlcera ± vagotomia
- Gástrica
Gastrostomia + rafia da úlcera ± vagotomia e gastrectomia
Qual a conduta endoscópica de escolha para varizes:
- Esofageanas
- Gástricas isoladas
- Ectasia gástrica
- Ligadura elástica
- Cianoacrilato (“cola”)
- Laser de argônio
Qual a conduta endoscópica de escolha se sangramento por varizes esofagogástricas incontrolável?
Balão de Sengstaken-Blakemore
- Comprime mucosa de esôfago e estômago
- Terapia “ponte” por até 24h até q possa fazer tto definitivo
O que caracteriza e Sd de Mallory Weiss?
- Qual o principal fator de risco da sd de Mallory Weiss?
- Como fazer o diagnóstico?
- Qual o tratamento?
Lacerações de mucosa e submucosa na JEG
- Vômitos vigorosos (ex.: pós libação alcoólica)
- 90% auto-limitados
- EDA
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- IBP + Antieméticos
- Terapia hemostática se sangramento ativo (hemoclipe, injeção de epinefrina..)
O que é a lesão de Dieulafoy?
- Como fazer o diagnóstico?
- Como tratar?
Artéria dilatada aberrante / tortuosa na submucosa gástrica, circundada por mucosa normal
- 1 - 3mm
- Pode ocorrer em todo TGI, mas ocorre mais em fundo gástrico (região proximal)
—–
EDA: ponto sangrante circundado por mucosa normal
—–
Tratamento: Terapia endoscópica
- Escleroterapia endosópica,
- (ou clipa aquela artéria ali que está emergindo pela mucosa gástrica, ou termocoagualção, ou cianoacrilato etc etc)
…
Se refratário:
- Embolização angiográfica (se estável)
…
Se instável ou se ainda refratário:
- Ressecção cirúrgica do local da lesão
- Como local mais comum estômago proximal, uma cirurgia ali seria a Ressecção Gástrica Proximal (sem necessidade de reconstrução de trânsito)
Fatores de risco: homem, dç cardiovascular, AINE
A imagem abaixo é sugestiva de qual doença?
GAVE (ectasia vascular antral gástrica)
- Dilatação de vênulas no antro “em melancia”
- Mulheres idosas, esclerodermia, cirrose
O que é a hemobilia?
- Qual a história?
- Qual a clínica?
- Epônimos
- Como fazer diagnóstico / tratamento?
Sangramento originado da via biliar
- HDA (melena) + trauma / manipulação das vias biliares
—–
- HDA
- Dor em HCD
- Icterícia
Tríade de Sanblom OU Quincke
—–
EDA: saída de sangue da ampola
—–
Angioembolização
Quais os principais exames utilizados pna HDB?
Colonoscopia
- Escolha para
sangramentos mínimos a moderados - Após estabilização e preparo intestinal
Terapêutica
Cintilografia
- Não define o local e NÃO é terapêutica
-
Mais sensível(0,1ml/min)
Arteriografia
- Escolha para
sangramentos maciços - Terapêutica
- Identifica o
local específico de sangramento(0,5 - 1ml/min)
Angio-TC
- Disponível, rápido (0,3 - 0,5ml/min)
NÃO terapêutica
Qual a primeira conduta diagnóstica em pct c HDB?
EDA antes da colono
- Afastar HDA pela EDA e afastar hemorroida
- Ex.: Instabilidade hemodinâmica ou hematoquezia grave
Cite 2 complicações da dç diverticular
- Sangramento (cólon D 15%)
- Diverticulite (cólon E)
O que é a angiodisplasia/angiotelectasia?
- Locais mais comuns de angiodisplasia
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
- Má formação vascular de origem venosa de vasos submucosos
- Ocorre em todo TGI, mas prevalece em CECO
- Ceco > sigmoide > reto
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- Maioria assintomática
- Sangramento oculto ou HDB
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Colonoscopia
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- Achado: não tratar
- Sangramento oculto OU anemia ferropriva: incerto
- HDB: colono
Qual o mecanismo de formação do Divertículo de Meckel?
- Anomalia congênita mais comum do TGI: fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (vitelínico) → borda antimesentérica
Divertículo verdadeiro- 45 - 60cm da válvula ileocecal
- Mucosa ectópica: gástrica e pancreática
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Regra dos 2
- 2% da população
- 2 pés (cada ‘pé’ = 30cm) da válvula íleocecal (60cm)
- 2 polegadas de comprimento (5cm)
- 2 cm de diâmetro
- 2 tipos de mucosa: gástica e pancreática
CINTILOGRAFIA COM 99MTC-PERTECNETATO: mucosa gástrica
Rodrigo falou q isso cai em prova
O que é importante saber da anatomia anal?
-
Acima da linha pectínea:
- NÃO tem fibra nervosa (inervação sensorial), NÃO doi
- A. retal superior
- CA tipo adenoCA
Hemorroida interna / superior
-
Abaixo da linha pectínea:
- DÓI
- Aa. retais média e inferior
- CA tipo epidermoide
Hemorroida externa / inferior
- 3 músculos
- Esfíncter interno (involuntário)
- entre interno e externo: Glândulas de Chiari - trânsito transefincteriano (através do esfínceter interno), desembocando na linha denteada/pectínea
- Esfíncter externo (voluntário)
- Elevador do ânus
- Esfíncter interno (involuntário)
Quais os graus e os respectivos tratamentos das hemorroidas internas?
Tipo I / 1º grau:
- SEM prolapso
-
Dieta anti-constipante: ↑ingesta de fibra + água± ligadura para sintomáticos
Tipo II / 2º grau:
- Redução ESPONTÂNEA
-
Ligadura elásticaOUFotocoagulação
Tipo III / 3º grau:
- Redução MANUAL / digital
-
LigaduraOUCirurgia (hemorroidectomia)
Tipo IV / 4º grau:
- IRREDUTÍVEL
-
Cirurgia = hemorroidectomia- Milligan-Morgan: aberta (mais feita do mundo, cicatrização por 2ª intenção, menor chance de infecção pq já tá aberto, então se infeccionar já drena pela abertura)
- Ferguson: fechada (cicatrização mais rápida, maior chance de infecção pq não tem por onde drenar)
Quanto maior o prolapso, maior a agressividade ao tto
- Reduzir tempo de vaso sanitário, não usar celular ou ler jornal no vaso
- Como é acima da linha pectínea, ligadura não precisa de anestesia, procedimento ambulatorial
- Qual a definição de fissura anal?
- Qual a localização mais comum?
- Como funciona o ciclo da cronificação das fissuras anais?
-
Ulceração longituginal localizada no
canal analdistal à linha denteada - Linha mediana posterior (90%) // anterior (10%)
- Lesão /
dor→ torna o esfíncterhipertônicopq a pessoa tem medo de defecar e sentir dor →isquemia→ lesão / dor
——
Se fissura lateral ou múltiplas: pensar em CROHN (HIV, sifilis, TB, leucemia)
Pensar na forma q a gente limpa qd faz totô (de frente para trás, e por isso a maior parte é posterior. tem gente que limpa de trás pra frente e por isso 10% é anterior - mais comum anterior em mulher)
Qual a classificação dos abscessos anorretais?
- Interesfincteriano (origem)
- Drenagem perianal (60%)
- Supraelevador (pelve)
- Isquiorretal (nádega)
Qual a clínica do abscesso anorretal?
- Qual a classificação quanto ao local do abscesso?
- Diagnóstico
- Tratamento
- Complicação mais comum
Dor perianal intensa + hiperemia + abaulamento local
- Interesfincteriano
- Perianal (+ comum)
- Supraelevador
- Isquirretal
——
Clínico
- Se dúvida ou profundo: TC/RM
——-
Drenagem imediata mesmo sem flutuação (risco de evoluir com gangrena de Fournier)
- Se risco de evolução para complicação supurativa: sepse, DM, celulite:
- ± ATB por 5 dias: Amoxi + Clavulanato OU Cipro + Metronidazol
——
Fístula anorretal
Qual a posição anatômica de cada um dos mamilos hemorroidários no canal anal?
- Anterior direito (10:30h)
- Posterior direito (7:30h)
- Lateral esquerdo (3h)
Qual a clínica das hemorroidas externas?
- Tratamento
Trombose
- Dor
- Edema
- Vermelhidão local
——
Tratamento
-
< 72h: excisão cirúrgica -
> 72h: banho de assento + anti-inflamatórios (nifedipina) + venotônicos
Qual a definição de fístula anorretal?
- Clínica
- Quais os tipos pela classificação de Parks?
- Diagnóstico
- Tratamento
Goodsall-Salmon
Cronificação dos abscessos anorretais
- Dor + orifício + secreção purulenta
——
- Tipo 1: interesfincteriana (+ comum - 45%) - entre os esfíncteres
Fistulotomia
- Tipo 2: transesfincteriana - através do esfíncter
- Fistulotomia ± seton / sedenho / penrose (dreno) / plug
- Tipo 3: supraesfincteriana - por cima do esfíncter
- Seton / sedenho / penrose / plug
- Tipo 4: extraesfincteriana - por fora do esfíncter
Seton / sedenho / penrose / plug
——
Clínico ± RNM
- Regra de Goodsall-Salmon: ajuda na orientação das fístulas
- Anterior (< 3cm): retilíneo e entra na cripta mais próxima
- Posterior: curvilíneo e entra na linha média posterior
- Longa (> 3cm): curvilíneo e entra na linha média posterior
Tto da interesfincteriana é simples, só cortar o caminho
Tipo 2 pode ser simples ou complexa, depende do trajeto (clínica + RNM)
Tratamento dos tipos 3 e 4 é complexo pq não dá pra cortar esfíncter pq dá incontinência fecal
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- sedenho: amarra fio de algodão pelo orifício e puxa. amarra e aperta (objetivo de cortar o trajeto de dentro pra fora. Semanalmente revisa o fio e puxa mais, até passar por todo trajeto da fístula - dá tempo de cicatrizar aos poucos e reduz risco de evoluir com incontinência anal.
- plug: mais caro, menos disponível. material absorvível faz o percurso até fechar sozinha a fístula e reabsorver o material
