Cours3: Histoire patient Flashcards
Quels sont les objectifs de l’histoire?
- identifier les raisons de consultation et les prob. initiaux
- Poser hypothèses initiales sur le prob. de santé, les déficiences, limitations restrictions et obstacles
- Dépister drapeaux jaunes et rouges
- Déterminer la possibilité de référer le client à un autre professionnel
Qu’est-ce qu’un drapeau rouge? Que faut-il faire dans ce cas?
- Une particularité de l’histoire médicale, un facteur personnel, un signe ou un symptome que l’on pense être associé à un risque élevé d’un prob. serieux
- Il faut réagir immédiatement en posant plus de questions et/ou en effectuant des tests ou mesures de dépistage et en recommandant la personne à un autre professionnel de la santé
Qu’est-ce qu’un drapeau jaune? Que faut-il faire dans ce cas?
Une particularité de l’histoire médicale, un facteur personnel ou un signe ou symptome suggérant une condition pouvant interférer avec le problème du client ou entraver le déroulement de l’examen ou du plan de traitement
Il faut:
- Procéder avec prudence
- Poser + de question et/ou effectuer des tests ou mesures de dépistage
- Modifier sa conduite clinique au besoin
Pourquoi faut-il faire des tests de dépistage?
- Accès direct
- Autre professionnel de la santé peut avoir manquer qqch
- Progression de la maladie dans le temps, donc n’a peut-être pas été dépisté pour cette raison
- Patients peuvent ne pas rapportés certains symptomes par manque de confiance à un autre professionnel
- Présence de drapeau jaune ou rouge
Lorsqu’on suspecte un prob. de santé serieux, à quoi faut-il particulièrement porté attention?
- Hisoire médicale personnelle ou familiale
- Facteurs de risque
- Présentation clinqiue
- Patron de douleur
- Signes et symptomes associés
Quelles sont les sources d’informations pour l’histoire?
- Dossier médical
- Échanges professionnels
- Questionaires de santé générale (dépistage)
- Entrevue (client, proches, autres)
Qu’est-ce qui se trouve dans le dossier médical?
- âge
- Diagnostic médical
- Infos sur histoire med. ant.
- Infos sur déficiences, limitations et restrictions importantes
- Rapport de chirurgie
- Consultations des autres professionnels
- Rx
- Restrictions médicales (Rx, act, alimentation)
- Résultats des test de lab et d’imagerie
- Signes vitaux
- État actuel du client
À quoi sert les questionnaires de santé générale?
Recueillir infos sur l’historique de santé du client qui n’est pas toujours directement lié au prob. pour lequel il consulte, mais qui pourrait influencer.
Qu’est-ce contient une entrevue?
- Raison de consultation
- Limitations et restrictions
- Données sur l’histoire du prob. qui justifie une consultation
- Données sur l’histoire familiale et personnelle
- Douleurs et autres symptomes
- Niveau de condition physique actuel
- Sommeil
- Stress
- Questions de dépistage
- Attentes du client
Expliquer les 2 modes de raisonnement lors de l’entrevue.
- Mode déterministic: Clinicien pose des questions en référence aux connaissances mémorisées et hypothèses qu’il a en tête
- Mode responsive: Clinicien met temporairement de côté le mode déterministic et assure un suivi immédiat sur les nouvelles informations fournies par le client sans perdre le contrôle de l’entrevue
Expliquer la structure de l’entrevue p/r à l’accueil et à l’identification des raisons de consultation.
- Salue le client en appelant par son nom et en le regardant
- Se présente et clarifie son rôle
- S’assure du confort du client et assure discrétion
- Identifie la raison principale de consultation
- Invite le client à décrire comment le prob. affecte ses act. et sa participation
- Propose un plan de la rencontre et le négocie au besoin
Expliquer la structure de l’entrevue p/r à la collecte de données sur l’histoire personnelle et familiale.
- vérifie et complète les coordonnés du client.
- Questionne ou complète les données sur facteurs personnels:
- Age, sexe, ethnie
- Dominance
- Histoire de sant et valide infos au dossier ou rep. au questionnaire
- Traitements médicaux et chirurgies
- Résultats d’examen médicaux - Questionne ou complète les données sur les facteurs environnementaux:
- Travail et ergonomie
- Famille
- Environnement physique, social et attitudinal
Expliquer la structure de l’entrevue p/r à la collecte de données sur l’histoire actuelle.
- Questionne pour connaitre l’historique du prob. principal
- Date évènement
- Mécanisme de blessure
- Interventions effectuées
- Évolution et état actuel - Pose des questions spécifiques sur les symptomes
- Description
- Localisation
- Intensité
- Durée, fréquence, horaire
- Ce qui la modifie
- Faiblesse
- Oedeme?
- raideur ou bruits articulaires
- étourdissement, instabilité - Niveau perçu de forme physique et habitudes en lien avec les act. physiques
- Questionne pour connaitre la qualité du sommeil
- S’enquiert des inquiétudes et du niveau de stress du client face à son prob.
- Vérifie s’il y a d’autres motifs de consultation.
- Identifie attentes du client.
- Résumer les éléments principaux de entrevue
- Prioriser au besoin
