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Cirugia > Abdome Agudo Vascular > Flashcards

Abdome Agudo Vascular Flashcards

1
Q

Refere-se à isquemia intestinal, que pode acometer tanto o intestino delgado quanto o intestino grosso, causada por qualquer processo que diminua o fluxo sanguíneo intestinal, como oclusão arterial, oclusão venosa ou vasoespasmo arterial.
Um diagnóstico rápido é fundamental, pois pode evoluir com necrose intestinal, perfuração, sepse e morte.

A

Abdome Agudo Vascular

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2
Q

CLASSIFICAÇÕES DO ABDOME AGUDO VASCULAR

  1. Quanto à localização
  2. Quanto ao tempo de evolução
  3. Quanto ao segmento vascular acometido
A
  1. LOCALIZAÇÃO:
    ✓ Isquemia mesentérica: acomete o intestino delgado.
    ✓ Isquemia colônica: acomete o intestino grosso.
  2. TEMPO EVOLUÇÃO:
    ✓ Isquemia mesentérica aguda: há um início súbito de hipoperfusão do intestino delgado.
    ✓ Isquemia mesentérica crônica: geralmente, desenvolve-se em pacientes com aterosclerose mesentérica, causando sintomas crônicos de hipoperfusão intestinal, comumente relacionados à alimentação.
  3. SEGMENTO ACOMETIDO:
    ✓ Oclusão arterial: a obstrução arterial oclusiva ocorre por embolia ou trombose e afeta mais comumente a artéria mesentérica superior (AMS). A isquemia mesentérica não oclusiva é resultado de um estado de hipofluxo e é mais comumente devido à vasoconstrição por baixo débito cardíaco ou ao uso de vasopressores.
    ✓ Oclusão venosa: a trombose venosa é devida à obstrução da via de saída do intestino, incluindo as veias mesentéricas superior e inferior e as veias esplênica e porta
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3
Q

SOBRE ANATOMIA VASCULAR DO INTESTINO
O Tronco celíaco divide-se em:

A

Artéria gástrica esquerda,
Artéria hepática comum e
Artéria esplênica

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4
Q

SOBRE ANATOMIA VASCULAR DO INTESTINO

Artéria que irriga as vísceras derivadas do intestino médio, ou seja, a metade distal do duodeno, todo o intestino delgado e os dois terços proximais do cólon transverso:

A

Artéria mesentérica superior (AMS)

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5
Q

SOBRE ANATOMIA VASCULAR DO INTESTINO

Artéria que irriga as estruturas derivadas do intestino posterior, ou seja, um terço distal do cólon transverso, cólon descendente e retossigmoide

A

Artéria mesentérica inferior (AMI)

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6
Q

A drenagem venosa é paralela à circulação arterial e drena para:

A

Sistema Venoso Portal

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7
Q

ETIOLOGIAS DA ISQUEMIA INTESTINAL

A forma mais didática que encontrei para dividir a isquemia intestinal foi a seguinte:

1. Isquemia colônica: responsável por mais de 50% dos casos de isquemia do trato gastrointestinal.

2. Isquemia mesentérica aguda: a mais cobrada em provas!

3. Isquemia mesentérica crônica

A
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8
Q

É a forma mais frequente de isquemia intestinal, responsável por mais de 50% das isquemias do trato gastrointestinal.

A

ISQUEMIA COLÔNICA

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9
Q

A principal causa de isquemia colônica é (1), que é resultado de uma redução súbita do fluxo sanguíneo, a qual geralmente é transitória.

A

(1) “não oclusiva”

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10
Q

A colite isquêmica acomete vasos menores e mais distais, por isso aproximadamente 85% dos pacientes desenvolvem isquemia apenas da mucosa, sem necrose transmural, que se resolve sem cirurgia ou complicações adicionais. A COLITE ISQUÊMICA é mais frequente em:

A

idosos e mulheres

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11
Q

Os efeitos isquêmicos são mais proeminentes nas regiões “divisórias” do cólon, chamadas de “divisoras de águas”, que, apesar da presença de circulação colateral, são áreas vulneráveis à isquemia durante a hipotensão sistêmica. São elas:

A

1. a flexura esplênica (ponto de Griffiths) e

2. a junção retossigmoide (ponto de Sudeck)

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12
Q

A flexura esplênica (ponto de Griffiths) é irrigada pela

A

AMS (a. mesent. superior)

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13
Q

A junção retossigmoide (ponto de Sudeck) é irrigada pela

A

AMI (a. mesent. inferior)

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14
Q

ÁREAS VULNERÁVEIS À ISQUEMIA

  1. Local de comunicação da artéria cólica esquerda ascendente com a artéria marginal de Drummond, na flexura esplênica do cólon
A

PONTO DE GRIFFITHS

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15
Q

ÁREAS VULNERÁVEIS À ISQUEMIA

  1. Local de comunicação em que o ramo descendente da artéria cólica esquerda forma uma anastomose com a artéria retal superior, na junção retossigmoide.
A

PONTO DE SUDECK

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16
Q

A isquemia colônica é rara nas áreas em que há abundante circulação colateral, como o:

A

reto

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17
Q

Todos os segmentos do cólon podem evoluir com isquemia, entretanto, aquele que apresenta maior tendência para Isquêmica Colônica é:

A

SIGMOIDE

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18
Q

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA ISQUEMIA COLÔNICA

A
  1. Idade Superior a 65 anos.
  2. Doença de pequenos vasos: Diabetes, vasculite.
  3. Choque: IAM, insuficiência cardíaca, hemodiálise (induz à hipotensão).
  4. Iatrogênico: Instrumentação aortoilíaca, cirurgia de ruptura de aneurisma de aorta, cateterismo cardíaco, implante de válvula, CMV, E. coli O157:H7, exercícios extremos,
  5. Oclusão vascular principal: trombose da artéria mesentérica, embolia,
  6. Trombose venosa mesentérica: Estado hipercoagulável, hipertensão portal, hemofilia,
  7. Drogas (principais): Drogas indutoras de constipação (exemplo: opioides), Drogas ilícitas: anfetaminas, cocaína. Outras: digitálicos, contraceptivos orais, vasopressores (epinefrina, vasopressina)
  8. Outras: Arritmia cardíaca, síndrome do intestino irritável, DPOC, constipação
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19
Q

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DA ISQUEMIA COLÔNICA

A

Dor abdominal em cólica, não tão intensa como na isquemia mesentérica aguda. Na maioria das vezes, envolve o lado esquerdo do abdome (áreas de menor circulação colateral) e está associada à diarreia sanguinolenta ou hematoquezia e febre

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20
Q

É o exame de escolha e confirma o diagnóstico de isquemia colônica.

A

Colonoscopia

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21
Q

Os achados colonoscópicos no
quadro agudo de ISQUEMIA COLÔNICA incluem:

A

✓ Mucosa edemaciada, friável, pálida, hemorrágica.

✓ Nódulos hemorrágicos azulados: podem ser vistos representando sangramento submucoso, são o equivalente a “impressões digitais” ou thumbprinting detectadas em estudos radiológicos.

✓ Distribuição segmentar, transição abrupta (bem delimitada) entre mucosa lesada e normal e preservação retal.

✓ Mucosa cianótica e erosões hemorrágicas dispersas ou ulcerações lineares: doença mais grave.

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22
Q

Um achado típico na radiografia simples de abdome na Isquemia Colônica (mas não diagnóstico) é o edema e espessamento da parede intestinal, que são vistos à radiografia em um padrão segmentar, conhecido como:

A

“sinal das impressões digitais”(“thumbprinting”).

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23
Q

A angiotomografia e a arteriografia são menos úteis na colite isquêmica, por acometer vasos menores e mais distais, além de a principal etiologia ser não-oclusiva.

A
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24
Q

Principais diferenças entre a

Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:

IDADE:

A

(IMA) A idade varia com a etiologia da isquemia

(ICA) 90% dos pacientes têm mais de 60 anos

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25
Q

Principais diferenças entre a

Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:

CAUSAS MAIS COMUNS:

A

(IMA) Causas mais comuns: embolia e trombose arterial (fator precipitante identificável)

(ICA) Causa mais comum: isquemia não oclusiva (fator precipitante geralmente não é identificado)

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26
Q

Principais diferenças entre a

Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:

CLÍNICA:

A

(IMA) Os pacientes parecem gravemente doentes

(ICA) Os pacientes não parecem gravemente doentes (isquemia transitória e autolimitada na maioria dos casos - 85%)

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27
Q

Principais diferenças entre a

Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:

DOR:

A

(IMA) A dor geralmente é intensa, desproporcional ao exame físico (sem sinais de peritonite inicialmente)

(ICA) Dor abdominal leve. Pode apresentar sensibilidade abdominal (mais comum à esquerda)

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28
Q

Principais diferenças entre a

Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:

SANGRAMENTO:

A

(IMA) Sangramento retal é incomum, pode surgir em fases tardias.

(ICA) Sangramento retal ou diarreia com sangue é frequente. Pode apresentar febre.

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29
Q

Principais diferenças entre a

Isquemia mesentérica aguda (IMA) x Isquemia colônica aguda (ICA) quanto a:

DIAGNÓSTICO:

A

(IMA) Diagnóstico: angiotomografia (exame inicial) e arteriografia (padrão-ouro)

(ICA) Diagnóstico: colonoscopia

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30
Q

A maioria dos pacientes com ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA, 85%, apresenta isquemia de espessura parcial, ou seja, de mucosa (por vezes submucosa), por isso tem boa resolução com cuidados de suporte e não requer terapia específica. Há uma melhora clínica significativa em 24 a 48 horas e resolução radiológica completa em 1 a 2 semanas.

O tratamento consiste em:

A

a) Medidas de suporte

b) Tratamento cirúrgico (laparotomia exploradora)

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31
Q

ENTRE AS MEDIDAS DE SUPORTE NO TRATAMENTO PARA ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA, ESTÃO:

A

Jejum

Descompressão TGI

Hidratação EV

Suporte cardiovascular

Correção de condições de hipofluxo

Retirada medicamentos predisponentes

ATB empírica de amplo espectro (pelo risco de translocação bacteriana)

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32
Q

ENTRE AS INDICAÇÕES DE CIRURGIA NO TRATAMENTO PARA ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA, ESTÃO:

A

✓ falha no tratamento conservador (febre persistente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sangramento TGI maciço)

✓ evidência clínica de isquemia de toda a espessura da parede colônica, com necrose e/ou perfuração colônica e peritonite fecal (como sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica) ou radiológica (como pneumatose, gás no sistema venoso mesentérico ou portal, pneumoperitônio).

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33
Q

Na cirurgia para ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA, os segmentos isquêmicos devem ser ressecados e a decisão de realizar ou não anastomose primária dependerá das condições clínicas do paciente, contaminação intracavitária e viabilidade das bordas seccionadas, sendo mais seguro realizar colostomia terminal (cirurgia de Hartmann) ou mesmo fístula mucosa.

Já em pacientes com enxerto aórtico ou ilíaco, a anastomose está contraindicada, pois uma deiscência poderia contaminar o enxerto.

A
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34
Q

Ao contrário do que ocorre na isquemia mesentérica, tanto a terapia antitrombótica com heparina quanto a revascularização com embolectomia cirúrgica, bypass venoso, ou a endarterectomia não são realizadas em casos de isquemia colônica isolada, que geralmente não está relacionada à obstrução de grandes artérias.

A
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35
Q

QUAIS AS COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS DA ISQUEMIA COLÔNICA AGUDA:

A

Colite isquêmica crônica (20%) ou estenose.

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36
Q

Refere-se ao início súbito de hipoperfusão do intestino delgado, que pode ser devido à redução ou à interrupção do fluxo arterial.

A

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

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37
Q

As principais etiologias de ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA são:

A
  1. Embolia arterial mesentérica (50%),
  2. Trombose arterial mesentérica (15% a 25%),
  3. Trombose venosa mesentérica (5%) e
  4. Isquemia mesentérica não-oclusiva devido à hipoperfusão intestinal (20% a 30%).
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38
Q

ISQUEMIA MESENTÉRICA PODE SER:
1. ARTERIAL
1.1 AGUDA

1.1.1 OCLUSIVA
1.1.1.1 EMBOLIA
1.1.1.2 TROMOSE

1.1.2 NÃO-OCLUSIVA

1.2 CRÔNICA

  1. VENOSA
A
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39
Q

É a principal causa de isquemia mesentérica aguda (50% dos casos):

A

EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA

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40
Q

NA ISQUEMIA MESENTÉRIA AGUDA POR EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA, a oclusão da artéria mesentérica superior ou de seus ramos, na ausência de estenose pré-existente, causa uma maior redução do fluxo sanguíneo em comparação com outras causas de isquemia intestinal. Isso se deve:

A

à falta de circulação colateral.

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41
Q

O local mais comum de obstrução arterial na EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA por êmbolo é a:

A

ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR

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42
Q

FATORES DE RISCO PARA EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA

A

* Doença cardíaca: a embolia cardíaca pode estar relacionada à arritmia (fibrilação atrial), infarto do miocárdio recente, doença valvular, aneurisma ventricular, endocardite infecciosa e insuficiência cardíaca.

* Doença aórtica: aterosclerose e aneurisma da aorta.

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43
Q

A DOR NA EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA É

A

Súbita, intensa e periumbilical, frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos e pode não responder aos opioides.

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44
Q

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MAIS COMUM NA EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA É:

A

DOR ABDOMINAL DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO.

45
Q

Na EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA, geralmente, as alterações laboratoriais estão presentes quando a isquemia já progrediu para necrose intestinal. São elas:

A
  • leucocitose com desvio à esquerda;
  • hematócrito elevado (hemoconcentração);
  • acidose metabólica - valores de referência: pH: 7,35-7,45;
  • aumento do lactato - valores de referência: 0,5-2,0 mmol/L ou 4,5 a 18 mg/dL;
  • aumento da PCR, amilase (50% dos casos), fosfato, D-dímero, TGO, TGP, LDH e CK.
46
Q

Sobre o diagnóstico da Isquemia mesentérica aguda de causa Embólica arterial, nesse exame podemos encontrar distensão de alças (íleo paralítico), espessamento da parede, pneumatose intestinal (ar na parede intestinal indica isquemia avançada) e pneumoperitônio, quando já ocorre perfuração intestinal.

A

Radiografia simples de abdome

47
Q

É o exame inicial de escolha para pacientes com suspeita de isquemia mesentérica aguda (arterial e venosa), desde que estejam estáveis hemodinamicamente e não apresentem indicação de laparotomia imediata:

A

ANGIOTOMOGRAFIA

48
Q

PRINCIPAIS ACHADOS NA ANGIOTOMOGRAFIA DE EMBOLIA MESENTÉRICA AGUDA:

A
  • Falha de enchimento abrupto e arredondado (sinal do menisco) em segmento arterial não calcificado, localizado na porção média e/ou distal da artéria mesentérica superior.
  • Ausência de circulação colateral (processo agudo).
  • Espessamento da parede intestinal focal ou segmentar.
  • Pneumatose intestinal e gás no sistema portal (indica isquemia avançada).
  • Dilatação intestinal.
49
Q

É o Exame PADRÃO-OURO para o diagnóstico da Isquemia Mesentérica Aguda. Mas, atualmente, é realizada se o diagnóstico não for confirmado com a angiotomografia ou angiorressonância.

A

ARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL

50
Q

Limitado pela distensão de alças e pode não detectar êmbolos mais distais. Por tais motivos, não é um exame usado rotineiramente para o diagnóstico da isquemia mesentérica aguda.

A

Ultrassom duplex ou eco Doppler

51
Q

TRATAMENTO DA ISQUEMIA MESENTÉRICA DEVIDO EMBOLIA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA, DEVE ENGLOBAR:

A
  1. Medidas de suporte:
  2. ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA (HEPARINA NÃO FRACIONADA): para prevenir e evitar a propagação do trombo e ajudar a aliviar a vasoconstrição arteriolar.
  3. REVASCULARIZAÇÃO MESENTÉRICA
  4. Tratamento cirúrgico (laparotomia exploradora), indicado quando houver:
    ✓ sinais clínicos (peritonite e instabilidade hemodinâmica), laboratoriais e radiológicos de isquemia avançada (pneumoperitônio, pneumatose intestinal, gás no sistema venoso mesentérico e portal).
52
Q

O TRATAMENTO DE ESCOLHA para Isquemia Mesentérica por Embolia Arterial é a:

A

EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA ABERTA, ou seja, por laparotomia exploradora precoce.

53
Q

É um tratamento alternativo à embolectomia, reservada para pacientes com menor duração dos sintomas (geralmente < 6 a 8 horas) e sem indicação de laparotomia imediata:

A

Tratamento ENDOVASCULAR com aspiração do êmbolo e trombólise por cateter (com estreptoquinase, uroquinase e ativador do plasminogênio tecidual)

54
Q

O QUE FAZER NA CIRURGIA?

1. Paciente estável, segmentos isquêmicos bem delimitados =

2. Paciente instável e dúvida quanto à viabilidade intestinal =

A
  1. Ressecção e anastomose primária.
  2. Abordagem de controle de danos = ressecção apenas dos segmentos claramente inviáveis com uso de grampeador, NÃO REALIZAR ANASTOMOSES, confecção de peritoneostomia e programação de uma segunda abordagem cirúrgica (second look), geralmente em 24 a 48 horas para ressecção de segmentos intestinais necróticos (se necessário), restauração do transito intestinal e fechamento da parede abdominal.
55
Q

É a segunda causa mais comum de isquemia mesentérica aguda (15% a 25% dos casos)

A

TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA

56
Q

A trombose das artérias mesentéricas é frequentemente sobreposta a uma estenose pré-existente grave devido à:

A

placa aterosclerótica.

57
Q

A obstrução por trombose geralmente ocorre na (1) da artéria mesentérica superior ou do tronco celíaco.

A

origem do vaso

58
Q

Para que o paciente apresente sintomas típicos de uma isquemia aguda, geralmente há a obstrução de, pelo menos, duas artérias mesentéricas principais, devido ao desenvolvimento da circulação colateral ao longo do tempo. Entre as possíveis, estão:

A

Tronco celíaco,

Artéria mesentérica superior

ou

Artéria mesentérica inferior

59
Q

FATORES DE RISCO para TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA:

A

Todos que sugerem aterosclerose sistêmica (idoso, tabagista, diabetes, coronariopatia, IVP)

60
Q

O que ajuda a diferenciar uma isquemia intestinal por trombose ou embolia é que, na trombose arterial, geralmente:

A

O paciente relata sintomas crônicos prévios, como dor abdominal pós prandial e até uma certa aversão à alimentação (medo de comer), e, consequentemente, perda de peso

61
Q

PRINCIPAIS ACHADOS NA ANGIOTOMOGRAFIA NA TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA AGUDA:

A
  • Falha de enchimento em segmento arterial calcificado na origem da artéria mesentérica superior e/ou tronco celíaco. Na embolia, a obstrução é mais distal.
  • Presença de circulação colateral (indica um processo mais crônico).
  • Sinais de isquemia avançada: pneumatose intestinal, gás no sistema mesentérico e portal, pneumoperitônio.
  • Infarto de órgão sólido (fígado e baço).
62
Q

Qual o Exame padrão-ouro para o diagnóstico da oclusão mesentérica tromboembólica

A

Arteriografia convencional

63
Q

LEMBRETE

A arteriografia, assim como a angioTC, só deve ser realizada no paciente estável e SEM indicação de laparotomia imediata.

A
64
Q

TRATAMENTO DA ISQUEMIA MESENTÉRICA DEVIDO TROMBOSE DA ARTÉRIA MESENTÉRICA, DEVE ENGLOBAR:

A
  1. Medidas de suporte:
  2. ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA (HEPARINA NÃO FRACIONADA): para prevenir e evitar a propagação do trombo e ajudar a aliviar a vasoconstrição arteriolar.
  3. REVASCULARIZAÇÃO MESENTÉRICA: pode incluir abordagem aberta, endovascular ou combinada. Deve ser realizada até 6 a 8 horas após o início dos sintomas, quando a isquemia é reversível e em pacientes estáveis hemodinamicamente.

✓ Trombólise e angioplastia com colocação de stent (endovascular)

✓Bypass mesentérico: TRATAMENTO DE ESCOLHA.

  1. Tratamento cirúrgico: a laparotomia exploradora está indicada na presença de sinais clínicos e radiológicos de isquemia intestinal avançada. Os segmentos intestinais evidentemente necrosados devem ser ressecados. Pode ser necessária confecção de peritoneostomia e reabordagem (second look) em 24 a 48 horas.
65
Q

É O TRATAMENTO DE ESCOLHA DA TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA

Consiste na colocação de um enxerto entre a aorta ou ilíaca para um local distal à oclusão da artéria mesentérica superior. Esse enxerto pode ser autólogo, com veia safena reversa, ou com prótese vascular, por exemplo politetrafluoretileno – PTFE

A

Bypass mesentérico

66
Q

Após alta hospitalar, o paciente com TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA deve manter o tratamento da doença arterial periférica com

A

Terapia antiplaquetária e Estatinas como
parte de uma estratégia de redução do risco cardiovascular

67
Q

É a principal causa de isquemia aguda do intestino delgado em pacientes mais jovens, sem doença cardiovascular.

A

TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

68
Q

É predominantemente resultado da estagnação do fluxo sanguíneo, lesão vascular e hipercoagulabilidade, ou seja, tríade de Virchow.

A

TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

69
Q

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

A

Processos inflamatórios intra-abdominais locais: pancreatite, doença inflamatória intestinal, diverticulite, adenopatia mesentérica/infecção viral (por exemplo, influenza).

Massa abdominal: tumor, pseudocisto. Levam à compressão venosa.

Hipertensão portal e cirrose: aumento da pressão venosa portal.

História pessoal ou familiar de TEV: aproximadamente metade dos pacientes com trombose venosa mesentérica aguda tem história pessoal ou familiar de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.

Trombofilia adquirida/estados hipercoaguláveis: doenças mieloproliferativas (mutação JAK-2 V617F), malignidade, síndrome nefrótica, anticoncepcionais orais.

Trombofilias hereditárias: mutação do fator V de Leiden, mutação da protrombina G20210A, deficiência de proteína S, deficiência de proteína C, deficiência de antitrombina III, resistência à proteína C ativada e síndrome antifosfolipídeo.

70
Q

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DA TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA:

A

Frequentemente ASSINTOMÁTICOS

Dor mais opaca, início MENOS súbito

Complicações prévias de Hipertensão portal

71
Q

DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA:

A

Angiotomografia com fase venosa

72
Q

Se persistir dúvida diagnóstica de TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA, após Angiotomografia com fase venosa e alta suspeita de trombose venosa, pode ser realizada:

A

Angiografia por RM (ANGIORESSONÂNCIA - mais sensível e específica) ou arteriografia (raramente necessária).

73
Q

PRINCIPAIS ACHADOS NA
ANGIOTOMOGRAFIA da TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA:

A
  • Defeitos de enchimento venoso ou ausência de fluxo nas veias mesentéricas durante a fase venosa.
  • Refluxo de contraste para o sistema arterial.
  • Importante espessamento da parede intestinal (mais evidente que na isquemia arterial).
  • Distensão de alças de delgado e borramento mesentérico.
  • Sinais de isquemia intestinal avançada: pneumatose intestinal, gás na veia mesentérica e/ou porta.
74
Q

TRATAMENTO da TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA é conservador na maioria dos casos. Pode incluir:

A
  1. Medidas de suporte:
  2. ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA (HEPARINA NÃO FRACIONADA - por 3 a 6 meses. duração mais prolongada pode ser necessária para pacientes com fatores de risco que não podem ser corrigidos (malignidade, trombofilia hereditária).
  3. Tratamento cirúrgico: indicado nos pacientes com sinais clínicos e radiológicos de isquemia intestinal avançada
75
Q

Responsável por até 30% dos casos de isquemia mesentérica aguda. É resultado de um estado de hipofluxo e é mais comumente devido à vasoconstrição por baixo débito cardíaco ou ao uso de vasopressores, por isso é mais comum em pacientes que estão gravemente enfermos

A

ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA

76
Q

A ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA é causada pela:

A

Vasoconstrição arterial, geralmente dos ramos da artéria mesentérica superior.

77
Q

Dentre as várias etiologias de isquemia mesentérica, a que tem a maior taxa de mortalidade (70% a 90%) é

A

ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA

78
Q

FATORES DE RISCO para ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA:

A

insuficiência cardíaca,

choque cardiogênico,

administração de medicamentos vasoconstritores (por exemplo, digoxina, agonistas alfa-adrenérgicos),

abuso de cocaína,

insuficiência renal crônica,

diálise,

queimaduras graves

79
Q

CLÍNICA DA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA

A

Dor abdominal, que pode ser mais branda. O diagnóstico depende de um alto grau de suspeita clínica, principalmente em pacientes com fatores de risco.

80
Q

EXAME DIAGNÓSTICO NA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA

A

ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA

Vantagem: identificar o local específico do comprometimento vascular e tratar a vasoconstrição mesentérica com infusão de papaverina.

81
Q

PRINCIPAIS ACHADOS NA ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA

A
  • Estreitamento segmentar ou espasmo das arteriais mesentéricas principais com aparência de “cordão de contas”.
  • Fluxo diminuído ou ausente nos vasos menores.
  • Ausência de (blush) submucoso.
82
Q

TRATAMENTO NA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA:

A

a) Medidas de suporte:

b) INFUSÃO INTRA-ARTERIAL DE VASODILATADORES COMO A PAPAVERINA para reverter a vasoconstrição mesentérica.

c) Tratamento cirúrgico: indicado nos pacientes com sinais clínicos e radiológicos de isquemia intestinal avançada.

83
Q

O uso dessa droga é descrito em administração intra-arterial para casos de isquemia por obstrução da artéria mesentérica.

A

Papaverina

84
Q

Também chamada de Angina mesentérica, refere-se à hipoperfusão do intestino delgado que geralmente acomete pacientes com estreitamento aterosclerótico das origens do tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior.

A

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

85
Q

O paciente típico da Angina mesentérica é:

A

maior de 60 anos, é tabagista, tem histórico de doença coronariana, cerebrovascular e/ou doença arterial
periférica dos membros inferiores.

86
Q

É mais frequente em mulheres (3:1)

A

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

87
Q

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

A

“medo de comer”

paciente emagrecido

dor pós refeição

88
Q

DIAGNÓSTICO: confirmado com exames de imagem que demonstrem estenose proximal de alto grau em, pelo menos, dois vasos principais (tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou inferior) e extensa rede de colaterais.

A

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

89
Q

EXAME INICIAL DE ESCOLHA PARA ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA, pois identifica de forma confiável a presença de aterosclerose como a etiologia mais provável e, ao mesmo tempo, descarta outras patologias abdominais como a fonte dos sintomas. A evidência de formação colateral para compensar o fluxo arterial principal reduzido está tipicamente presente.

A

ANGIOTOMOGRAFIA

90
Q

EXAME PADRÃO-OURO PARA ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA, mas está indicada para confirmação diagnóstica quando a angioTC não é conclusiva e para o planejamento terapêutico

A

Arteriografia convencional

91
Q

Serve como exame de rastreio em nível ambulatorial e para acompanhamento após a revascularização, para ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

A

Ultrassom Doppler

92
Q

TRATAMENTO na ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

A
  1. Avaliação e suporte nutricional.
  2. Medidas de prevenção secundária para limitar a progressão da doença aterosclerótica: terapia antiplaquetária, tratamento de hipercolesterolemia, hipertensão, diabetes e cessação do tabagismo.
  3. Revascularização (aberta ou endovascular): realizada na presença de sintomas e na confirmação nos exames de imagem de estenose de alto grau dos vasos mesentéricos. Tem por objetivo prevenir uma necrose intestinal futura.

A decisão de realizar o tratamento
endovascular ou cirúrgico é geralmente baseada na expectativa de vida do paciente, estado nutricional e comorbidades clínicas, bem como no número e o grau de estenose dos vasos acometidos e a capacidade de acessar os vasos por meio endovascular. Como opções de revascularização, temos:

✓ Tratamento endovascular com angioplastia, com ou sem a colocação de stent.

✓ Revascularização aberta (menor taxa de re-estenose)

93
Q

Atualmente é o TRATAMENTO DE ESCOLHA na ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA, principalmente em pacientes com várias comorbidades, mas apresenta maior taxa de re-estenose.

A

Tratamento endovascular com angioplastia, com ou sem a colocação de stent.

94
Q

As técnicas cirúrgicas mais realizadas são o bypass aortomesentérico e/ou celíaco com veia safena autóloga ou prótese (Dacron ou ePTFE - politetrafluoroetileno expandido), endarterectomia ou reimplante mesentérico.

A

Revascularização aberta (menor taxa de re-estenose)

95
Q

Num paciente com cirrose de qualquer natureza com presença de ascite e varizes esofagianas, a presença de febre e dor abdominal difusa deve levantar a suspeita de:

A

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)

96
Q

José, 24 anos, vai ao Pronto-Socorro queixando-se de dor abdominal e diarreia há dois dias. São de 10 a 12 evacuações por dia, em pequeno volume, algumas vezes com sangue e muco, e precedidas de urgência para evacuar. A dor é do tipo cólica difusa e não alivia após a evacuação. Teve episódios semelhantes há seis meses, porém o quadro foi mais “brando” e melhorou com 48 horas. Está subfebril (37,4°C), o abdome está flácido e levemente distendido. A dor é difusa, sem defesa e sem dor à descompressão brusca, apresentando ruídos hidroaéreos hipoativos. Qual a doença de base do paciente?

A

Colite ulcerativa

97
Q

a. 1º ramo da aorta ascendente =

b. 1º ramo do arco aórtico =

c. 1º ramo da aorta abdominal =

A

a. artérias coronárias;
b. tronco braquiocefálico;
c. artérias frênicas inferiores.

98
Q

É o primeiro exame de que ser realizada na admissão do paciente com Pancreatite Aguda.

A

Ultrassonografia de abdome

99
Q

Paciente idoso com diagnóstico de fibrilação atrial, mal anticoagulado, evoluiu com trombose da artéria mesentérica superior. Em quais segmentos deve-se esperar isquemia:

A

Jejuno, íleo e metade do cólon transverso.

100
Q

Causa mais comum de isquemia aguda do intestino:

A. Dissecção aórtica.

B. Tromboembolia arterial.

C. Arterite de Takayasu.

D. Displasia fibromuscular.

E. Ligadura vascular iatrogênica.

A

B

COMENTÁRIO: O tromboembolismo, principalmente decorrente de trombo no átrio esquerdo, é causa de isquemia mesentérica em 50% dos casos.

101
Q

Na anatomia vascular abdominal, a veia mesentérica inferior desemboca diretamente em qual veia do sistema porta?

A

VEIA ESPLÊNICA

102
Q

A colopatia isquêmica é a forma mais comum de isquemia intestinal e a maior parte das crises é transitória e de resolução espontânea. Qual o local mais comum da ocorrência dessa patologia?

A

ÂNGULO ESPLÊNICO

103
Q

A artéria cística normalmente é ramo da

A

artéria hepática direita

104
Q

A Veia Cava Inferior está localizada à (1) da aorta.

A

(1) direita

105
Q

As artérias pancreaticoduodenais superiores têm origem no seguinte vaso sanguíneo arterial:

A

Artéria Gastroduodenal ou da artéria hepática comum.

106
Q

As artérias pancreaticoduodenais inferiores têm origem no seguinte vaso sanguíneo arterial:

A

Artéria Mesentérica Superior

107
Q

A artéria apendicular é ramo da

A

Artéria ileocólica

108
Q

A artéria ileocólica é ramo da

A

Artéria mesentérica superior

109
Q
A

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