Ponto 17 – Bloqueios Subaracnóideo e Peridural

Question 1

Uma incisão abdominal baixa para parto cesáreo é feita no dermátomo T11 a T12, mas um nível espinhal T4 é necessário. Por que?

Answer 1

Para prevenir a dor com a manipulação peritoneal

Question 2

O que justifica os efeitos fisiológicos de uma anestesia de neuroeixo?

Answer 2

Os efeitos fisiológicos da anestesia neuroaxial (AN) são o resultado do bloqueio dos nervos simpáticos, motores e sensoriais, dos reflexos compensatórios e do tônus ​​parassimpático sem oposição.

Question 3

____________ e ____________ são os efeitos fisiológicos mais comuns e importantes da anestesia neuroaxial e são o resultado do bloqueio simpático e dos reflexos associados

Answer 3

Hipotensão e bradicardia

Question 4

Com raquianestesia abaixo de __, a vasoconstrição acima do nível do bloqueio pode compensar e mitigar a diminuição da pressão arterial

Answer 4

T4

Question 5

Níveis mais elevados de bloqueio simpático estão associados a um risco aumentado de _________________

Answer 5

hipotensão

Question 6

Por que pode haver hipotensão após uma raquianestesia?

Answer 6

A hipotensão ocorre em até 47% dos anestésicos espinhais, como resultado de uma diminuição na resistência vascular sistêmica, acúmulo de sangue periférico com diminuição do retorno venoso ao coração

Question 7

Quais os mecanismos diretos e indiretos que explicam a presença de bradicardia após bloqueio de neuroeixo

Answer 7

Os mecanismos de bradicardia são diretos (bloqueio das fibras cardioaceleradoras simpáticas - originárias das raízes T1-T4) e indiretos.

Os mecanismos indiretos incluem diminuição da produção das células do marcapasso miocárdico devido à diminuição do retorno venoso, estimulação de barorreceptores de baixa pressão no átrio direito e na veia cava e estimulação de mecanorreceptores no ventrículo esquerdo, resultando em bradicardia

Question 8

Os pacientes submetidos a anestesia de neuroeixo muitas vezes parecem e sentem-se sedados. Qual a hipótese para isso?

Answer 8

A hipótese não comprovada para este fenômeno é que diminui a entrada aferente para o sistema de ativação reticular no cérebro, resultando em sedação.

O nível de sedação associado à raquianestesia pode aumentar ao longo dos primeiros 60 minutos após a injeção. Portanto, a medicação sedativa deve ser administrada em doses reduzidas e incrementais, e deve ser acompanhada por monitoramento contínuo da respiração e da consciência.

Question 9

A inervação simpática para as vísceras abdominais origina-se dos níveis espinhais T6 a L1. A inervação parassimpática para as vísceras abdominais ocorre através do ___________, que não é bloqueado durante a anestesia neuroaxial.

Portanto, dependendo da extensão do bloqueio, a anestesia neuroaxial resulta em simpatólise, mantendo a inervação parassimpática, levando a um intestino contraído, esfíncteres relaxados e peristaltismo normal

Answer 9

nervo vago

Question 10

Por que a raquianestesia causa retenção urinária?

Answer 10

A raquianestesia (e muitas vezes a anestesia peridural) bloqueia os sinais nervosos aferentes e eferentes para a bexiga (S2 a S4). Assim, a sensação de urgência de uma bexiga cheia é bloqueada, assim como a capacidade de esvaziar a bexiga (função detrusora).

A duração da disfunção vesical está diretamente relacionada à duração da raquianestesia

Question 11

Baricidade refere-se à razão entre a densidade de uma solução e a densidade do líquido cefalorraquidiano (LCR). Soluções com a mesma densidade do LCR têm baricidade ___ e são chamadas de isobáricas.

Answer 11

1

Question 12

Soluções mais densas que o LCR são chamadas _____________

Answer 12

hiperbáricas

Question 13

A baricidade da solução anestésica, juntamente com a posição do paciente, podem ser utilizadas para aumentar a densidade e a duração da raquianestesia no local da cirurgia. Por exemplo, um bloqueio em sela (isto é, bloqueio dos nervos lombares e sacrais baixos) pode ser obtido injetando-se uma solução hiperbárica na posição sentada e ___________________________

Answer 13

mantendo o paciente sentado por vários minutos

Question 14

As soluções de AL são tornadas hiperbáricas pela adição de _________- ao AL

Answer 14

dextrose

Question 15

Uma solução hipobárica pode ser misturada adicionando ___________ a uma solução simples de AL (por exemplo, bupivacaína 0,5% em solução salina ). As soluções de AL em solução salina são ligeiramente hipobáricas, mas comportam-se e são utilizadas clinicamente como se fossem isobáricas.

Answer 15

água estéril

Question 16

Soluções ____________ produzem maior disseminação cefálica de bloqueio em comparação com a droga hipobárica

Answer 16

hiperbáricas

Question 17

Usamos soluções hiperbáricas quando o nível sensorial desejado é superior a T10 (parto cesáreo ou laqueadura tubária pós-parto), e usamos soluções ______________ quando um nível sensorial T10 é suficiente (artroplastias de joelho total ou quadril)

Answer 17

isobáricas (simples)

Question 18

Por que a lidocaína intratecal caiu em desuso?

Answer 18

A lidocaína intratecal está associada a uma alta incidência de sintomas neurológicos transitórios; portanto, seu uso para raquianestesia caiu em desuso

Question 19

A _____________ é aproximadamente 40% menos potente que a bupivacaína

Answer 19

ropivacaína

Question 20

O tempo para a regressão de ______dermátomos é aproximadamente igual à duração da anestesia cirúrgica

Answer 20

dois

No momento em que a extensão cefálica do bloqueio sensorial regrediu dois dermátomos, a densidade do neurobloqueio no local da cirurgia é inadequada para a anestesia cirúrgica.

Question 21

A ______________ é nosso AL de escolha para raquianestesia para parto cesáreo, artroplastia articular de membros inferiores e procedimentos pélvicos urológicos e ginecológicos.

Answer 21

bupivacaína

Embora bupivacaína em baixas doses (por exemplo, 4 a 6 mg) tenha sido descrita para anestesia ambulatorial, o tempo de recuperação prolongado em relação aos ALs de ação mais curta ou à anestesia geral torna a bupivacaína menos desejável para cirurgia ambulatorial.

Question 22

Dose de bupivacaína para raqui

Answer 22

As doses de bupivacaína variam de 6 a 15 mg (por exemplo, parto cesáreo 12 mg; artroplastia articular de membros inferiores 12,5 a 15 mg)

Duração da anestesia cirúrgica – 1,5 a 2,5 horas

Question 23

A lidocaína e a bupivacaína são preparadas comercialmente com dextrose para tornar as soluções hiperbáricas. Na ausência de adição de dextrose, as soluções simples de AL são ligeiramente hipobáricas, mas são usadas clinicamente como se fossem ___________

Answer 23

isobáricas

Question 24

A morfina é um opioide hidrofílico que pode ser adicionado ao AL principalmente para fornecer analgesia pós-operatória e é comumente usada para parto cesáreo. Com doses de 75 a 200 mcg, o início da analgesia ocorre em 30 a 60 minutos, com duração de 12 a 36 horas [ 42 ]. Os efeitos colaterais comuns incluem ________, ___________ e ____________

Answer 24

náusea, vômito e prurido

Question 25

Quais os benefícios da adição de um agonista alfa-adrenérgico à solução da raquianestesia?

Answer 25

A adrenalina pode aumentar a raquianestesia (aumenta a duração e a densidade do bloqueio motor e sensitivo) por sua atividade agonista alfa-adrenérgica direta nos receptores do sistema nervoso central e por causar vasoconstrição, levando à diminuição da absorção vascular e subsequente aumento da captação do AL pelo tecido neural

Adicionamos 100 a 200 mcg de epinefrina à bupivacaína quando são desejáveis ​​30 minutos adicionais de raquianestesia

Question 26

Geralmente após quantos minutos iniciamos o teste para avaliação do nível de bloqueio?

Answer 26

Geralmente três a cinco minutos após a injeção intratecal

Começamos com testes para estímulo frio seguido de picada de agulha ou toque após um nível sensorial adequado ao frio ser documentado.

Question 27

Principais pontos de referência para estimar os níveis de dermátomos na avaliação do nível de bloqueio

Answer 27

• Ligamento inguinal – T12
• Umbigo – T10
• Ponta do processo xifóide – T7
• Mamilo – T4
• Quinto dedo – C8

Question 28

O nível em que a sensação é perdida depende do ____________, com perda da sensação de frio em um nível mais alto do que a picada de agulha e perda de sensação de toque ainda mais baixa

Answer 28

estímulo

Question 29

Qual estímulo tem o maior nível de bloqueio em uma raquianestesia?

Answer 29

Térmico

Question 30

Quantas vértebras formam a coluna vertebral?

Answer 30

A coluna vertebral é formada por 33 vértebras, sendo sete cervicais, 12 torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas.

Question 31

Estruturas que formam o canal vertebral

Answer 31

Com a exceção de C1, todas as vértebras cervicais, torácicas e lombares são formadas por um corpo vertebral localizado anteriormente, dois pedículos que se projetam posteriormente a partir do corpo vertebral e duas lâminas que unem os pedículos vertebrais.

Question 32

As raízes nervosas atravessam qual estrutura para sair do canal vertebral?

Answer 32

Passam pelos forames vertebrais. Entre os pedículos vertebrais de
duas vértebras consecutivas formam-se os forames vertebrais por onde as raízes nervosas saem do canal vertebral

Question 33

De posterior para anterior: estruturas atravessadas em uma punção para raquianestesia

Answer 33

Pele
Subcutâneo
Ligamento supraespinhoso
Ligamento interespinhoso
Ligamento amarelo
Espaço peridural
Dura-máter e aracnoide

Obs.: Ligamento longitudinal posterior e longitudinal anterior envolvem os corpos vertebrais

Question 34

Em 60% dos casos a medula termina a nível de

Answer 34

L1

Entretanto, em 30% dos indivíduos ela pode terminar na altura da 12ª vértebra torácica (T12) e em 10% dos casos, na terceira vértebra lombar (L3). Por esses aspectos anatômicos, a punção nos espaços L3-L4
e L4-L5 é mais segura, ficando como exceção a punção em L2 e L3.

Question 35

A linha imaginária que passa sobre as _____________ atravessa L4 ou
o interespaço L4-L5

Answer 35

cristas ilíacas

Question 36

É importante, desde já, observar a área topográfica (dermátomo) de inervação dos nervos espinhais que são pontos de referência para o estudo da dispersão das soluções anestésicas no espaço subaracnóideo (T4, T6, T8, T10 e T12). O que corresponde ao nível de T4?

Answer 36

O nível T4 corresponde à linha intermamilar; o T6, ao apêndice xifoide; T8, à linha que une as rebordas do gradil costal; T10, ao umbigo; e o T12, à linha que une as espinhas ilíacas anterossuperiores

Question 37

A dura máter começa no forame magno, onde está fundida
ao periósteo do crânio, e termina em

Answer 37

S2

Question 38

No nível dos forames intervertebrais, a dura-máter se estende lateralmente ao longo das raízes nervosas espinhais, tornando-se contínua com o

Answer 38

epineuro

Question 39

Os bloqueios subaracnóideo e peridural provocados pelos anestésicos locais suprimem a atividade da medula espinhal e das raízes nervosas de forma sequencial. Quais as primeiras fibras atingidas?

Answer 39

As fibras nervosas autonômicas são as primeiras atingidas, seguindo-se as fibras sensitivas, as motoras e as proprioceptivas.

Question 40

Admite-se que o bloqueio simpático atinja pelo menos _____ metâmeros acima do bloqueio sensitivo

Answer 40

dois

Question 41

A partir de que nível consideramos um bloqueio subaracnóideo alto?

Answer 41

Considera-se bloqueio subaracnóideo alto quando seu nível ultrapassa T4. Nessa situação, o sistema nervoso simpático ficará totalmente bloqueado porque as fibras simpáticas pré-ganglionares são do tipo
B, muito mais sensíveis aos anestésicos locais do que as fibras que conduzem à dor, que são do tipo C

Question 42

Raqui: por que o bloqueio simpático se instala antes e em maior extensão quando comparado ao bloqueio sensitivo?

Answer 42

O fino calibre das fibras nervosas simpáticas e sua disposição anatômica mais periférica, ao longo do espaço subaracnóideo, têm sido relacionados ao fato de o bloqueio simpático ser o primeiro a se instalar e ser mais extenso do que o bloqueio sensitivo

Question 43

Raqui: principal efeito cardiovascualar

Answer 43

O mais constante e principal efeito cardiovascular do bloqueio subaracnóideo é a vasodilatação periférica resultante do bloqueio simpático, com consequente alteração nas artérias, arteríolas, veias, vênulas e microcirculação

Question 44

Por que a bupivacaína 0,5% é comercializada como isobárica mas tem comportamento hipobárico?

Answer 44

Quando é injetada no espaço subaracnóideo, apresenta comportamento hipobárico, comprovado por estudos que mostram sua dispersão cefálica quando o paciente permanece muito tempo na posição sentada após a injeção.

Ela é chamada de isobárica na solução comercializada e a 23°C. No liquor, em que a temperatura fica em torno de 37ºC, a densidade varia e, consequentemente, a baricidade diminui

Question 45

Soluções de opioide aplicadas na raqui são hipo, iso ou hiperbáricas?

Answer 45

Hipobáricas

Esse fato é especialmente importante quanto à dispersão da solução, que ficará na dependência da posição do paciente logo após a injeção, podendo a solução atingir nível alto a ponto de deprimir a ventilação, especialmente quando os pacientes permanecem muito tempo na posição sentada

Question 46

Entre todas as variáveis que podem influenciar a dispersão do anestésico local no espaço subaracnóideo, quais as mais importantes?

Answer 46

Baricidade e posicionamento do paciente logo após injeção da solução

Question 47

Raqui: por que associar opioide às soluções de AL?

Answer 47

Melhorar a quantidade do bloqueio com a menor dose de anestésico ou prover analgesia mais prolongada no pós-operatório

Os opioides ligam-se aos receptores opioides nas lâminas II e V do corno dorsal da medula e substância gelatinosa de Rolando, diminuindo a liberação de neurotransmissores excitatórios. Eles atuam principalmente sobre as fibras A delta e C

Question 48

A gravidade influencia a dispersão das soluções hiperbáricas e hipobáricas apenas até o momento que em que elas ficam diluídas no liquor, equilibrando-se com ele. Assim sendo, existirá um momento em que o nível da anestesia se torna fixo e, a partir daí, pela absorção, inicia-se também a

Answer 48

regressão da anestesia

Question 49

Quando o paciente é colocado em decúbito supino logo após a injeção da solução anestésica, além da baricidade, a curvatura normal da coluna vertebral também influenciará sua dispersão. As soluções
hiperbáricas injetadas na região lombar tendem a fluir para a região sacral, assim como também cefalicamente, acumulando-se no nível da

Answer 49

cifose torácica.

Question 50

Opidoides na raqui: Os fármacos hidrofílicos apresentam maior latência, menor potência, maior tempo de ação e maior incidência de efeitos colaterais tardios. Os fármacos hidrofílicos, como __________, apresentam maior difusão rostral, levando consequentemente à maior possibilidade de depressão respiratória

Answer 50

a morfina

O tempo de analgesia varia com o tipo de opioide e é dose-dependente. O fentanil apresenta tempo de duração de 4 a 6 horas; o sufentanil, de 7 a 9 horas; e a morfina, até 24 horas

Question 51

Principais efeitos colaterais dos opidoides injetados em via subaracnoidea

Answer 51

Os principais efeitos colaterais dos opioides injetados pela via subaracnóidea são: prurido; náusea; vômito; retenção urinária; depressão respiratória. Prurido, vômitos e depressão respiratória são efeitos que resultam da interação com receptores opioides no cérebro e são mais pronunciados com os opioides hidrofílicos como a morfina.

Question 52

A associação de clonidina com os anestésicos locais na anestesia subaracnóidea tem sido muito utilizada. As doses variam de 15 μg a 150 μg. O resultado é que o bloqueio motor e a analgesia se prolonguem, com aumento médio de ___ minutos.

Answer 52

100

Question 53

Quais as diferenças entre a agulha de Whitacre (A) e Quincke (D)?

Answer 53

Agulha de Whitacre tem uma ponta não cortante: ao invés de cortar as fibras da dura-mater, ela divulsiona

Agulha de Quincke é cortante

Question 54

Em que estrutura fica alojada a agulha introdutora da raquianestesia?

Answer 54

No ligamento interespinhoso

O introdutor deve ultrapassar a pele, o tecido subcutâneo, o ligamento supraespinhoso e ficar alojado no ligamento interespinhoso. A agulha de punção subaracnóidea é introduzida através da agulha guia e a resistência a sua passagem será sentida apenas no ligamento amarelo e na dura-máter.

Question 55

Raqui paramediana: estruturas atravessadas

Answer 55

Na punção pela via paramediana ou lateral, a agulha atravessa a pele, o tecido subcutâneo, a musculatura paravertebral, o ligamento amarelo, a dura-máter e a membrana subaracnóidea

Question 56

Vasopressores: por que a resposta à efedrina é imprevisível?

Answer 56

A efedrina é um agente simpatomimético de ação indireta, e por isso depende da reserva individual de neurotransmissores, como a noradrenalina, para atuar nos receptores. Na eventualidade de esgotamento dessas reservas, a ação fica comprometida, necessitando de doses cada vez maiores para o mesmo efeito (taquifilaxia). Por também atuar em receptores beta, a taquicardia é frequentemente observada

Já a fenilefrina e o metaraminol são agentes de ação direta, com maior previsibilidade de ação, sem taquifilaxia, e alfa-agonista puro, implicando em vasoconstrição com bradicardia reflexa

O aramin também apresenta ação alfa-agonista em território esplâncnico, contribuindo com o aumento do retorno venoso