W11 HC.1 Systemische immuunziekten / vasculitiden (incl. weekinleiding)

Question 1

Termen:

Answer 1

• Auto-immuunziekte: ziekte waarbij afweersysteem zich richt tegen lichaamseigen bestanddelen/ lichaamseigen antigenen
• Vasculitis: ontsteking vd bloedvaten waarbij het klinisch beeld afhankelijk is van plaats en kaliber van de aangedane bloedvaten
  -> Indeling naar grootte van aangedane bloedvaten (groot/middelgroot/klein)

Question 2

Waarom indeling naar grootte?

Answer 2

• Andere klinische presentatie
• Ander pathogenetisch mechanisme
• Andere behandeling

Question 3

Opbouw groot bloedvat van binnen naar buiten

Answer 3

• Intima
• Elastisch membraan
• Media
• Adventitia: bevat DC’s en lymfocyten en vaso vasorum (voedende bloedvaten)

Question 4

Pathogenese vasculitis grote bloedvaten:
(in 4 stappen)

Answer 4

1. Geactiveerde DC hoort naar lymfeklieren te gaan om antigenen te presenteren. Bij vasculitis worden de DC’s geactiveerd en gaan dan niet naar lymfeklier, maar blijven in de adventitia
2. Een geactiveerde DC trekt lymfocyten aan. Via de vasa vasorum kunnen de leukocyten naar de DC’s in de adventitia
3. De geactiveerde lymfocyten brengen een Th1-respons op gang. Hierdoor worden cytokines geproduceerd, o.a. de pro-inflammatoire IL-6.
4. Er ontstaat een ontstekingsproces dat zich uitbreidt naar de binnenkant (media en intima).
   -> Bloedvat vernauwt en wordt tegelijkertijd slapper (kwaliteit gaat achteruit door ischemie)
   -> Leidt tot functieverlies en mogelijk aneurysma

Question 5

Pathogenese vasculitis kleine bloedvaten:
(Andere pathogenese, want ze hebben geen adventitia, dus geen vaso vasorum.)

Answer 5

Twee vormen:
1. Immuuncomplex
2. ANCA-geassocieerd

Question 6

Hoe werkt de immuuncomplexgemedieerde vasculitis?

Answer 6

• Bij infectie worden immuuncomplexen gevormd (antigeen + antistof).
• Macrofagen in milt + lever horen deze op te ruimen. Gebeurd dit niet (bv. door overschot aan immuuncomplexen), dan slaan de complexen neer in de vaatwand
• Immuuncomplexen trekken ontstekingscellen aan (leukocyten)
• Enzymen uit leukocyten ruimen immuuncomplexen op -> Daarbij raakt vaatwand beschadigd.

Question 7

Hoe werkt ANCA-gemedieerde vasculitis?

Answer 7

1. ANCA’s zijn gericht tegen de enzymen/antigenen die aanwezig zijn in de neutrofiele granulocyten (zoals proteïnase-3/PR-3 en MPO). Normaal kunnen ze hier dus niet bij
2. Als de neutrofiele granulocyten (NG) worden geactiveerd, komen de antigenen (waartegen ANCA’s gericht zijn) tegen de buitenkant van de NG te zitten
3. De ANCA’s kunnen nu bij de antigenen en hechten zich.
4. De neutrofielen worden geactiveerd en brengen adhesiemoleculen tot expressie. Zo kunnen ze zich hechten aan de bloedvatwand
5. Dit leidt tot het vrijkomen van enzymen die vaatwand destructie bevorderen.

Question 8

Symptomen/ kenmerken vasculitis:

Answer 8

Tgv vrijkomen van inflammatoire cytokinen:
- Algemene malaise
- Koorts
- Gewichtsverlies

Tgv vaatwandschade:
- Vernauwing (evt. ischemie)
- Trombose
- Vaatwandverzwakking (evt. ruptuur)

Kenmerken:
- Meestal subacuut beloop (weken-maanden)
- Pijn
- Tekenen van ontsteking prominent (koorts, rash, artritis)
- Vaak multiorgaan dysfunctie

Question 9

Diagnose vasculitis

Answer 9

• In principe: altijd diagnose histologisch bevestigen dmv biopt!
• Groot bloedvat: angiogram, contrast toedienen -> kralensnoer op beeld

Question 10

Indeling van vasculitis

Answer 10

Grote bloedvaten (zoals aorta):
- Takayasu’s arteritis
- Reuscel arteritis

Middelgrote bloedvaten (zoals vaten naar darmen en nieren):
- Klassieke polyarteritis nodosa (PAN)
- Ziekte van Kawasaki

Kleine bloedvaten en arteriole/capillaire venulen, deze vasculitiden zijn ANCA-geassocieerd:
- Ziekte van Wegener (GPA)
- Microscopische polyangiitis
- Churg-Strauss syndroom

Arteriole en capillaire venulen:
- Cryoglobulinemie
- Cutane leukocytoclastische vasculitis
- Henoch-Schönlein purpura

Question 11

Tocilizumab in reuscelarteritis

Answer 11

Blokkeert IL-6

Question 12

Polyarteritis Nodosa (PAN): middelgrote vaten

Answer 12

• Aspecifiek/sluipend begin
• Vasculitis fase: huid, zenuwstelsel, nieren, tractus digestivus en hart
• Sterke associatie met hepatitis B infectie
• Kenmerkend symptoom: gemarmerde huid

Behandeling: prednison + cyclofosfamide (evt. + hepatitis behandeling)

Question 13

Ziekte van Kawasaki: middelgrote vaten

Answer 13

• Kinderziekte (3-4jr)
• Mn. coronairvaten -> hartinfarct
• Heel vaak gepaard met huidafwijkingen
• Kenmerkende symptomen: aardbeientong, rode huid, kwijlen.

Behandeling: immunoglobulinen toedienen

Question 14

Henoch-Schönlein: kleine bloedvaten

Answer 14

• IgA-immuuncomplexen
• Slaan vnml in huid en benen neer (zwaartekracht?)
• Purpura/petechiën, bloederige ontlasting, artritis, nierproblemen, koorts
• Histologisch beeld: leukocytoclastische vasculitis, IgA-1 deposities. Naast IgA-1 ook belangrijke rol voor neutrofielen, endotheelcellen, complement.

Behandeling: gaat vaak vanzelf over

Question 15

Hypersensitivity vasculitis: kleine vaten

Answer 15

• Beperkt tot de huid
• ‘Uitlokkende factor’: bv. medicijnen
• Onderscheid met Henoch Schonlein: geen IgA-deposities

Question 16

Cryoglobulinaemie: kleine vaten

Answer 16

• Cryoglobulines: antistoffen die neerslaan onder koude omstandigheden en oplossen bij opwarmen
• Vnml perifere huid betrokken (zoals vingers) maar ook gewone huid, zenuwen en nieren.
• Vooral IgM, maar ook IgG antistoffen (IgM is pentameer dus slaat sneller neer)
• Onderliggende ziekten zijn bv: hepatitis C, RA, hematologische maligniteiten

Behandeling: onderliggende ziekte behandelen, antistoffen wegvangen (plamaferese), rituximab