2. Historia clinica pediatrica Flashcards
2.1 Historia clínica pediátrica. (24 cards)
Acude a consulta una madre con su hijo de 2 años, preocupada por un “retraso en el lenguaje”. No refiere enfermedades recientes, pero menciona que el niño fue prematuro de 33 semanas. En la historia clínica, se documenta que no dice palabras con sentido y tiene poco contacto visual.
¿Cuál apartado de la historia clínica debe priorizarse para explorar la causa del retraso del lenguaje?
A) Historia perinatal
B) Hábitos familiares
C) Historia de alimentación
D) Antecedentes patológicos del padre
Respuesta correcta: A
Justificación:
La historia perinatal es esencial en el desarrollo pediátrico. La prematurez es un factor de riesgo para retraso del lenguaje y otros trastornos del neurodesarrollo. El Nelson (cap. 2) enfatiza que el desarrollo se correlaciona con edad corregida en prematuros, por lo que debe explorarse su gestación, parto y complicaciones neonatales.
Paciente de 8 años acude por cefalea diaria desde hace un mes. Se realiza una anamnesis limitada solo a síntomas actuales y signos vitales. No se interroga sobre hábitos de sueño, alimentación ni escolaridad.
¿Qué aspecto de la historia clínica fue inadecuadamente omitido?
A) Antecedentes perinatales
B) Revisión por aparatos y sistemas
C) Historia psicosocial y funcional
D) Historia de inmunizaciones
Respuesta correcta: C
Justificación:
Los síntomas como la cefalea pueden estar relacionados con factores de estrés, patrones de sueño, problemas escolares o de alimentación. La historia funcional y psicosocial es clave en escolares y adolescentes, y el Nelson recomienda indagar sobre escuela, amigos, ambiente familiar y hábitos.
Paciente de 3 años acude a urgencias por vómito y fiebre. Al intentar tomar los signos vitales, el niño se niega y se esconde detrás de su madre. El residente lo fuerza para examinarlo rápidamente.
¿Cuál es el principal error cometido durante la elaboración de la historia clínica?
A) Omitir antecedentes patológicos
B) No considerar el estado nutricional
C) Falta de empatía y manejo del desarrollo del niño
D) No valorar esquema de vacunación
Respuesta correcta: C
Justificación:
El Nelson subraya que la entrevista pediátrica debe adaptarse al nivel de desarrollo emocional y cognitivo del niño. La falta de empatía y el no permitir que se familiarice con el entorno pueden afectar la cooperación. El abordaje debe ser gradual, no invasivo y empático, especialmente entre los 2-5 años.
Niña de 7 años con dolor abdominal intermitente desde hace 3 semanas. Se ha descartado apendicitis. La madre menciona que el dolor aparece antes de ir a la escuela. No hay fiebre ni pérdida de peso.
¿Cuál apartado de la historia clínica orienta mejor el diagnóstico en este caso?
A) Revisión por aparatos y sistemas
B) Historia social
C) Antecedentes familiares
D) Historia de alimentación
Respuesta correcta: B
Justificación:
El contexto escolar puede ser desencadenante de síntomas psicosomáticos en la edad pediátrica. Según el Nelson, la historia social (ambiente escolar, relaciones, cambios recientes) es esencial para evaluar dolores funcionales o ansiedad escolar, frecuentes entre los 6-10 años.
Madre adolescente lleva a su bebé de 5 meses a revisión. En la historia clínica se documenta buena ganancia de peso, vacunación al corriente y sin enfermedades previas. La madre no sabe si el padre lo reconoce legalmente ni cuenta con apoyo familiar.
¿Qué apartado adicional de la historia clínica debe profundizarse?
A) Revisión de sistemas
B) Historia psicosocial de la madre
C) Historia perinatal
D) Examen físico dirigido
Respuesta correcta: B
Justificación:
En pediatría, el contexto del cuidador primario afecta directamente al desarrollo del niño. En madres adolescentes, el Nelson recomienda evaluar aspectos como apoyo social, salud mental, entorno familiar y estrés. Esto forma parte de la historia social y es crucial en la evaluación integral.
Recién nacido de 2 días es evaluado para su alta hospitalaria. El médico residente anota: “nació por cesárea sin complicaciones”. No se registra APGAR ni peso al nacer.
¿Qué error cometió al elaborar la historia clínica?
A) Omisión de exploración física completa
B) Falta de evaluación nutricional
C) Historia perinatal incompleta
D) Diagnóstico mal registrado
Respuesta correcta: C
Justificación:
El Nelson establece que la historia perinatal debe incluir: tipo de parto, APGAR al minuto y a los 5 minutos, peso, talla, complicaciones neonatales, tipo de alimentación y necesidad de hospitalización. Estos datos son fundamentales para establecer riesgos futuros (neonatales o del neurodesarrollo).
Lactante de 10 meses es traído por vómito postprandial de 1 semana de evolución. En la exploración física, se encuentra hidratado y activo. La madre refiere que toma fórmula desde el nacimiento.
¿Qué elemento de la historia clínica se debe documentar para orientar la causa del vómito?
A) Historia de vacunación
B) Patrón de defecación
C) Tipo de fórmula, frecuencia y volumen de ingesta
D) Índice de masa corporal
Respuesta correcta: C
Justificación:
En lactantes con vómito, la historia de alimentación (tipo de fórmula, cantidad, técnica, frecuencia) es fundamental para descartar errores alimentarios, reflujo o sobrealimentación. El Nelson enfatiza que en lactantes, la historia dietética detallada es crítica para el diagnóstico diferencial.
Niño de 11 años con fiebre y dolor en articulaciones. Refiere múltiples infecciones de garganta previas. En la historia clínica no se preguntó sobre enfermedades familiares.
¿Qué dato familiar habría sido más útil en este caso?
A) Antecedentes de cáncer en abuelos
B) Historia de enfermedad reumática en padres
C) Consanguinidad entre los padres
D) Diabetes tipo 2 en la madre
Respuesta correcta: B
Justificación:
La fiebre con artralgias en un escolar debe hacer sospechar enfermedades como fiebre reumática o artritis idiopática juvenil. El Nelson recomienda interrogar antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes al documentar dolor osteoarticular, especialmente si hay infecciones previas por estreptococo.
Paciente de 5 años es traído por tos persistente. La madre comenta que el niño ha perdido peso, pero el residente solo interroga sobre síntomas respiratorios.
¿Cuál elemento esencial se omitió en la historia clínica?
A) Historia perinatal
B) Evaluación nutricional y crecimiento
C) Revisión de inmunizaciones
D) Evaluación psicológica
Respuesta correcta: B
Justificación:
Pérdida de peso en pediatría es un dato de alarma. El Nelson establece que toda historia clínica debe incluir valoración del crecimiento (peso, talla, curvas percentilares) para identificar cuadros crónicos como TB, asma severa o inmunodeficiencia.
Lactante de 1 mes, nacido a término por parto eutócico. Presenta dificultad para alimentarse y bajo aumento de peso. No se documentó la duración del trabajo de parto ni la condición del líquido amniótico.
¿Qué parte de la historia clínica se encuentra incompleta?
A) Historia neonatal
B) Historia perinatal
C) Historia familiar
D) Revisión por sistemas
Respuesta correcta: B
Justificación:
La historia perinatal, según el Nelson, incluye detalles del embarazo, trabajo de parto, características del líquido amniótico, duración del parto, complicaciones obstétricas y tipo de parto. Estos factores tienen implicaciones sobre posibles anoxia, infecciones o problemas metabólicos.
Niña de 4 años es llevada por la abuela, quien refiere que la madre no vive con la niña desde hace un año. Presenta regresión en control de esfínteres. El residente realiza historia médica sin incluir aspectos familiares.
¿Qué apartado de la historia clínica es más relevante en este caso?
A) Historia inmunológica
B) Historia del desarrollo motor
C) Historia social
D) Revisión de sistemas
Respuesta correcta: C
Justificación:
Según el Nelson, cambios en la dinámica familiar, como ausencia de figuras parentales, pueden afectar el desarrollo emocional y conductual. La historia social es esencial para identificar factores de riesgo psicosocial como abandono, negligencia o duelo no resuelto
Caso clínico:
Niño de 9 años con fatiga progresiva y palidez. El residente solicita BH pero no interroga sobre dieta ni antecedentes familiares de anemias.
¿Qué error en la historia clínica se ha cometido?
A) Exploración física incompleta
B) Falta de historia familiar y dietética
C) Omisión de datos perinatales
D) Falta de valoración de peso y talla
Respuesta correcta: B
Justificación:
El Nelson enfatiza que ante síntomas como palidez, es fundamental conocer antecedentes familiares de enfermedades hematológicas y la dieta del paciente (aporte de hierro). La historia familiar y dietética puede orientar hacia anemia ferropénica o talasemia.
Paciente de 6 años con tos nocturna y sibilancias. Niega fiebre. Vive en casa con humo de leña. No se documenta esta exposición en la historia clínica.
¿Qué componente clave fue omitido?
A) Revisión de sistemas
B) Historia social y ambiental
C) Historia familiar
D) Historia neonatal
Respuesta correcta: B
Justificación:
El Nelson establece que la historia clínica pediátrica debe incluir exposición ambiental a humo de tabaco, leña, moho, animales o contaminantes. Estas condiciones están relacionadas con asma y enfermedades respiratorias crónicas.
Adolescente de 13 años acude con amenorrea primaria. El médico interroga en presencia de ambos padres.
¿Qué aspecto ético se está pasando por alto?
A) Consentimiento de los padres
B) Entrevista confidencial
C) Evaluación de esquema de vacunación
D) Revisión por sistemas
Respuesta correcta: B
Justificación:
El Nelson recomienda que en adolescentes, parte de la entrevista debe realizarse de forma privada y confidencial, permitiéndoles expresar inquietudes sobre sexualidad, identidad de género, conducta de riesgo, etc. Amenorrea puede estar relacionada con trastornos endocrinos o psicológicos.
Lactante de 2 meses con fiebre de 38.3 °C. En la historia clínica no se registra la fecha del nacimiento, ni el antecedente de hospitalización neonatal.
¿Qué parte de la historia clínica debe priorizarse en este caso?
A) Historia social
B) Antecedentes familiares
C) Historia perinatal y neonatal
D) Revisión por aparatos y sistemas
Respuesta correcta: C
Justificación:
En lactantes pequeños, la fiebre puede indicar infección neonatal o adquirida. El Nelson subraya la necesidad de documentar antecedentes perinatales, hospitalizaciones, antibioterapia previa y complicaciones del nacimiento. Omitir estos datos compromete el análisis de sepsis o infecciones verticales.
Paciente masculino de 7 años con dificultad para concentrarse en la escuela y bajo rendimiento escolar. La historia clínica no explora hábitos de sueño ni dinámica familiar.
¿Qué componente sería fundamental para orientar el abordaje?
A) Historia de vacunación
B) Revisión de antecedentes neonatales
C) Historia psicosocial y funcional
D) Historia de enfermedades infecciosas
Respuesta correcta: C
Justificación:
Los problemas escolares en niños deben evaluarse en el contexto de rutina familiar, calidad del sueño, apoyo educativo, relaciones sociales y ambiente en casa. El Nelson indica que la historia funcional es esencial para detectar TDAH, trastornos del sueño o problemas sociales.
Escolar de 9 años con dolor abdominal crónico. Se le ha tratado varias veces con analgésicos sin mejoría. La historia clínica no incluye preguntas sobre la escuela ni relaciones con sus compañeros.
¿Qué tipo de dolor puede estar ocurriendo y qué parte de la historia ayudaría a identificarlo?
A) Dolor neuropático – historia de desarrollo
B) Dolor psicógeno – historia psicosocial
C) Dolor visceral – historia perinatal
D) Dolor agudo – historia familiar
Respuesta correcta: B
Justificación:
El Nelson destaca que el dolor abdominal funcional o psicógeno en escolares está relacionado con estrés escolar, acoso, ansiedad o conflictos familiares. La historia psicosocial completa permite distinguir el origen no orgánico del dolor y evitar intervenciones innecesarias.
Adolescente masculino de 15 años, sin antecedentes relevantes, acude por pérdida de peso no intencionada. Niega síntomas gastrointestinales o fiebre. Vive solo con su padre, quien trabaja todo el día.
¿Qué área de la historia clínica es crucial para el abordaje de este caso?
A) Historia alimentaria y social
B) Historia de inmunizaciones
C) Historia perinatal
D) Revisión de sistemas
Respuesta correcta: A
Justificación:
En adolescentes, la pérdida de peso puede deberse a trastornos de la conducta alimentaria o negligencia. Según el Nelson, debe indagarse sobre hábitos dietéticos, ingesta calórica y estructura del hogar, ya que el aislamiento o abandono pueden ser determinantes.
Niña de 4 años con tos seca persistente. No se ha realizado revisión por sistemas. Durante la entrevista final, la madre menciona que también ha presentado episodios de disnea nocturna.
¿Qué sección de la historia clínica fue omitida y habría revelado este dato de forma anticipada?
A) Historia prenatal
B) Historia funcional
C) Revisión por aparatos y sistemas
D) Historia de crecimiento y desarrollo
Respuesta correcta: C
Justificación:
La revisión sistemática por aparatos permite detectar síntomas que no se mencionan espontáneamente. El Nelson insiste en una revisión dirigida (respiratorio, digestivo, neurológico) para pacientes sintomáticos, especialmente cuando el síntoma principal no orienta claramente el diagnóstico.
Recién nacido con madre adolescente de 16 años que acude sola a consulta. El residente realiza la historia médica sin preguntar sobre el entorno familiar ni apoyo social.
¿Qué aspecto clave se omitió en esta historia clínica?
A) Historia perinatal
B) Historia de vacunas
C) Historia social
D) Revisión de sistemas
Respuesta correcta: C
Justificación:
El Nelson destaca que madres adolescentes tienen mayor riesgo de negligencia por falta de apoyo, pobreza o desinformación. Indagar sobre apoyo familiar, convivencia y educación es vital para prevenir riesgos en el recién nacido y detectar factores sociales adversos.
Paciente masculino de 12 años con dolor en rodilla derecha tras actividad física. El médico lo explora pero omite interrogar sobre el deporte que practica, frecuencia y duración.
¿Qué parte de la historia clínica fue incompleta?
A) Historia social
B) Historia funcional y actividades
C) Historia perinatal
D) Historia de inmunizaciones
Respuesta correcta: B
Justificación:
En niños activos, las lesiones músculo-esqueléticas suelen estar relacionadas con sobreuso. El Nelson recomienda incluir en la historia clínica información sobre nivel de actividad física, deportes y entrenamiento, ya que pueden asociarse a lesiones por estrés o epifisitis.
Niño de 2 años con lenguaje limitado y contacto visual escaso. No se ha evaluado su desarrollo global.
¿Qué parte de la historia clínica debe aplicarse para avanzar en el diagnóstico?
A) Revisión por sistemas
B) Historia del desarrollo psicomotor
C) Historia perinatal
D) Historia inmunológica
Respuesta correcta: B
Justificación:
El Nelson establece que en todo niño menor de 5 años debe documentarse el desarrollo psicomotor: hitos motores, lenguaje, social y cognitivo. El retraso en lenguaje y la escasa interacción social orientan a posible TEA o retraso global del desarrollo.
Adolescente femenina de 14 años acude para control de rutina. Se documenta peso, talla y menarquia, pero no se realiza revisión de estado emocional ni se le interroga sola.
¿Qué área de la historia clínica se descuidó?
A) Historia familiar
B) Revisión de sistemas
C) Historia funcional y salud mental
D) Historia prenatal
Respuesta correcta: C
Justificación:
Según el Nelson, en adolescentes es esencial preguntar sobre estado emocional, autoestima, relaciones interpersonales y síntomas depresivos o ansiosos. Esto debe hacerse en una parte confidencial de la entrevista. La omisión puede dejar sin detectar conductas de riesgo o depresión.
Niño de 3 años traído por padres preocupados por comportamiento agresivo y regresión en el lenguaje. No se explora la rutina diaria ni ambiente del hogar.
¿Qué sección debe priorizarse en este caso?
A) Historia de inmunizaciones
B) Historia familiar y funcional
C) Revisión por sistemas
D) Historia neonatal
Respuesta correcta: B
Justificación:
El Nelson indica que en casos de regresión o problemas conductuales, se deben documentar antecedentes de salud mental en la familia y explorar la dinámica del hogar. La historia funcional también permite valorar exposición a pantallas, límites en casa y estimulación adecuada.
