2 - Via aérea e manejo ventilatório

Question 1

Devido ao risco de comprometimento insidioso, pacientes com queimaduras faciais e/ou com lesão por inalação devem ter qual medida feita de maneira preventiva?

Answer 1

Intubação Orotraqueal

Question 2

Qual deve ser a conduta quando paciente vítima de trauma estiver vomitando?

Answer 2

Iniciar a sucção imediatamente, rotacionar inteiramente o paciente para posição lateral restringindo a mobilidade da coluna cervical.

Question 3

Qual o risco inerente à anestesia geral, sedação ou relaxamento muscular em paciente com fratura de mandíbula?

Answer 3

A diminuição ou ausência do tônus muscular pode levar a perda da perviedade da via aérea.

Question 4

Em qual situação no trauma de pescoço há obstrução de via aérea e/ou sangramento severo para dentro da árvore traqueobrônquica, a qual requer uma via aérea definitiva urgentemente?

Answer 4

Trauma contuso ou penetrante de pescoço que leva causa ruptura da traqueia ou laringe.

Question 5

Em algumas situações, o paciente vítima de trauma, apesar de apresentar uma disrupção da laringe ou traqueia ou compressão por hemorragia nos tecidos moles, consegue manter a patência da via aérea e a ventilação, apresentando apenas uma obstrução parcial. Nesse caso, é indicada a colocação de uma via aérea definitiva?

Answer 5

Sim.

Question 6

Em caso de trauma de Laringe, se a intubação não é possível, qual a indicação de preferência?

Answer 6

A traqueostomia teria preferência. Contudo, é de difícil realização na emergência, podendo levar à sangramento e consumo de tempo. Assim, a Cricotireoideostomia pode ser uma opção para salvar a vida do paciente, embora não seja a preferência.

Question 7

Qual é tríade do trauma de laringe?

Answer 7

1 - Rouquidão
2 - Enfisema subcutâneo
3 - Fratura palpável

Question 8

Cite duas situações em que a IOT está indicada pelo trauma de laringe?

Answer 8

1 - Obstrução completa da via aérea

2 - Desconforto respiratório por obstrução parcial da via aérea

Question 9

Quais achados podem estar presentes quando houver cada um dos seguintes sinais clínicosde obstrução de via aérea:

1) Agitação
2) Obnubilação
3) Cianose
4) Uso de musculatura acessória

Answer 9

1) Hipóxia
2) Hipercapnia
3) Hipoxemia
4) Comprometimento de via aérea

Question 10

Ao escutar um paciente vítima de trauma, quais achados podem sugerir obstrução de via aérea?

Answer 10

Sons anormais (Respiração ruidosa, estridor etc)
Rouquidão

Question 11

Cite 3 tipos de comprometimento capazes de alterar a ventilação do paciente vítima de trauma.

Answer 11

1) Obstrução da via aérea
2) alteração da mecânica ventilatória
3) Depressão do SNC

Question 12

Quais lesões levam a respiração em gangorra/respiração abdominal/respiração diafragmática, na qual o diafragma continua funcionando, mas os músculos intercostais não? Além disso, como se apresenta uma respiração em gangorra/respiração abdominal/respiração diafragmática?

Answer 12

Lesões abaixo de C3 tipicamente levam à respiração em gangorra
Na respiração em gangorra, durante a inspiração, o abdome se expande, enquanto a porção baixa da caixa torácica deprime. Esse tipo de respiração é ineficiente e resulta rapidamente em uma respiração rasa, podendo chegar até a falência respiratória.

Question 13

Ao se investigar se a ventilação de uma paciente está adequada, o que se deve pesquisar?

Answer 13

1) Simetria da expansão e rebaixamento da caixa torácica, bem como se há uma expansão adequada
2) Ausculta do movimento do ar em ambos os hemitórax
3) Saturação de O2 por meio de um oxímetro de pulso
4) Pesquisa se a ventilação está adequada por meio de um capnógrafo (tanto se o paciente estiver intubado, como se estiver com respiração espontânea).

Question 14

Em que momento(s) da realização de manobras para manejo da via aérea do paciente é indicado uso de alto fluxo de oxigênio?

Answer 14

Antes e depois.

Question 15

Descreva o passo a passo da retirada de um capacete em um paciente vítimia de trauma.

Answer 15

Deve ser feito com duas pessoas. Uma irá restringir o movimento do pescoço e coluna, enquanto o outro irá expandir lateralmente o capacete e o retirar cuidadosamente.
Obs.: Caso já haja uma lesão cervical detectada, pode-se cortar mecanicamente o capacete.

Question 16

O mnemônico LEMON pe utilizado para predizer dificuldade no manejo da via aérea. Descreva-o.

Answer 16

L: Look Externally - boca ou mandíbula pequenas, maxilar grande (“large overbite”), trauma facial. OBS.: Paciente obeso ou pediátrico.
E: Evaluate the 3-3-2 rule - Abertura bocal de três dedos, a distância mento-hióide de três dedos e a distância tireo-hióide de dois dedos. OBS.: distância esternomento de 12,5 cm e a distância tireo-mento de 6 cm.
M: Mallampati - paciente em decúbito dorsal, com boca aberta e língua protusa. Observa com auxílio de uma luz.
O: Obstruction
N: Neck mobility - Pedir para o paciente colocar o queixo no peito e depois estender o pescoço, olhando para o teto.

Question 17

Descreva o que é visível em cada uma das classes de Mallampati.

Answer 17

Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis; Classe II – palato mole, fauce e úvula visível; Classe III – palato mole e base da úvula visível; Classe IV – palato mole totalmente não visível.

Question 18

Quando usar as manobras de Chin-lift e Jaw-thrust? Como fazê-las?

Answer 18

Quando o paciente está com diminuição do nível de consciência e a língua “cai” para trás, obstruindo a hipofaringe.

• Chin-lift: posicionar os dedos de uma das mãos abaixo da mandóibula e levantar trazendo o queiixo anteriormente. Não hiperextender o pescoço!
• Jaw-Thrust: Segurar cada ângulo da mandíbula com uma mão e trazê- la para frente. Não hiperextender o pescoço!

Question 19

Quais as possíveis técnicas de manutenção da via aérea de forma não definitiva?

Answer 19

Chin-lift, Jaw-thrust, via nasofaríngea, via orofaríngea e dispositivos supra ou extraglóticos (Máscara laríngea, Tubo laríngeo, tubo esofágico multilumen).

Question 20

Descreva o passo a passo para a inserção de uma cânula orofaríngea (Guedel) em adulto e em criança.

Answer 20

Adulto: A cânula deve ser inserida com a curvatura para cima até que alcance o palato mole. Nessa região, rotacione em 180° a cânula, trazendo a curvatura para baixo. Em seguida, posicione o dispositivo atrás da língua.

Criança: Deve ser utilizado uma lâmina para deprimir a língua e insira o dispositivo com a curvatura para baixo, tendo cuidado para não levar a língua para trás.

Question 21

Quais são as indicações para utilização de dispositivos supra e/ou extraglóticos (Máscara laríngea, Tubo laríngeo, tubo esofágico multilumen)?

Answer 21

Em paciente que requerem um dispositivo de via aérea avançada, mas a intubação falhou ou é improvável ter sucesso.

Question 22

O que significa uma via aérea definitiva? Quais as formas de obtê-la?

Answer 22

É um tubo colocado na traqueia, com o cuff insuflado abaixo das cordas vocais. Tal tubo deve estar conectado à ventilação enriquecida de oxigênio e estabilizado na via aérea.
São formas de obtê-la: Tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e de maneira cirúrgica (Cricotireoidotomia ou Traqueostomia).

Question 23

Indique quais são os critérios para o estabelecimento de uma via aérea definitiva.

Answer 23

A - Incapacidade de manter a via aérea patente por outros meios, com iminente ou potencial comprometimento da via aérea (ex, lesão pós inalação, fratura facial, hematoma retrofaríngeo)
B - Incapacidade de manter uma oxigenação adequada com máscaras de oxigênio suplementar ou o paciente esteja em apnéia.
C - Diminuição do nível de consciência por hipoperfusão cerebral.
D - Glasgow menor ou igual a 8 ou convulsão sustentada.

Question 24

Quais as contraindicações relativas para a intubação nasotraqueal e quais sinais podem indicá-las?

Answer 24

Fraturas faciais, de seio frontal, de crânio basilar e cribiforme. São sinais: Evidência de fratura nasak, Sinal de Guaxinim, Sinal de Battle e Rinorreia/Otorreia (Sinais de possíveis vazamentos de FCS).

Question 25

Quais manobras podem ser realizadas no momento da IOT para reduzir o risco de aspiração e facilitar a visualização da glote, respectivamente.

Answer 25

Compressão da cartilagem cricoide (caso comprometa a visualização da via aérea, deve ser interrompida) e o BURP a qual consiste na compressão posterior, superior e para a direita da laringe.

Question 26

Quando é indicado usar o Eschmann Tracheal Tube Introducer (ETTI), também chamado de Gum Elastic Bougie (GEB)? Como ele deve ser usado?

Answer 26

Quando as cordas vocais do paciente não podem ser visualizadas numa laringoscopia direta. Para usá-lo: passe-o atrás da epiglote com a ponta do ângulo voltada anteriormente, confirme a posição endotraqueal por sentir os clicks ao passar pelos aneis traqueais, passe um tubo endotraqueal lubrificado pelo bougie (como fique preso, retire um pouco e gire 90° no sentido anti-horário), remova o Bougie e confirme a posição do tubo.

Question 27

Quando é indicada a Intubação Droga-assistida? Qual a técnica proposta para ela?

Answer 27

Em pacientes que precisam de controle de via aérea, mas tem reflexos de engasgo intactos, especialmente se com injúrias sustentadas na cabeça. 1. Have a plan in the event of failure that includes the possibility of performing a surgical airway. Know where your rescue airway equipment is located. 2. Ensure that suction and the ability to deliver positive pressure ventilation are ready. 3. Preoxygenate the patient with 100% oxygen. 4. Apply pressure over the cricoid cartilage. 5. Administer an induction drug (e.g., etomidate, 0.3 mg/kg) or sedative, according to local protocol. 6. Administer 1 to 2 mg/kg succinylcholine intravenously (usual dose is 100 mg). After the patient relaxes: 7. Intubate the patient orotracheally. 8. Inflate the cuff and confirm tube placement by auscultating the patient’s chest and determining the presence of CO2 in exhaled air. 9. Release cricoid pressure. 10. Ventilate the patient.

Question 28

Cite possíveis formas de avaliar se a intubação foi feita na via aérea e se não houve intubação seletiva de um brônquio.

Answer 28

Ausculta do murmúrio vesicular bilateralmente*; não escutar borborismos no epigastro; avaliação da oximetria de pulso; capnógrafo ou dispositivo colorimétrico de monitorização de CO2 para avaliar a ventilação; radiografia de tórax* (melhor). *São os únicos que indicam a não ocorrência de intubação seletiva.

Question 29

Cite uma situação em que deve-se ter cuidado ao usar Succinilcolina e outra ao usar agentes indutores.

Answer 29

Succinilcolina: Pelo seu potencial em causar hipercalemia, deve-se ter cautela ao usar em paciente com severas injúrias por esmagamento, grandes queimados ou lesões elétricas. Agentes indutores: São portencialmente perigosos em pacientes com hipovolemia, diferentemente do Etiomidato, que não afeta as pressões sanguínea ou intracrenial.

Question 30

Quais são as indicações para estabelecer uma via aérea cirúrgica em um paciente? Qual técnica é preferível em pacientes vítimas de trauma?

Answer 30

Presença de edema de glote, fratura de laringe, hemorragia orofaríngea severa que obstrui a via aérea ou inabilidade de colocar o tubo endotraqueal através das cordas vocais. A técnica preferível é a cricostomia devido a sua facilidade, menor sangramento e menor tempo de procedimento.

Question 31

Em que consiste a técnica da cricostomia por punção, quando ela está indica e por quanto tempo ela está?

Answer 31

Consiste da colocação de uma cânula de largo calibre (12-14 para adultos) na traqueia através da membrana cricoide. O paciente deve ser oxigenado com 15L/min com um conector em Y ou com uma cânula com um furo na lateral para controlar a entrada e saída de ar. Esse controle é feito por meio do dedo do profissional que deve mantê-lo no orifício lateral por 1s (momento em que o paciente recebe o oxigênio) e depois retirar o dedo por 4s (momento em que ele libera CO2). Essa técnica é temporária até que se estabelece uma via aérea definitiva e, portanto, só permite uma oxigenação adequada por 30-45 minutos. A indicação desse procedimento ocorre quando há suspeita de completa obstrução da região glótica por corpo estranho.

Question 32

Quando não devemos fazer uma cricostomia ainda que haja indicação?

Answer 32

Em crianças menores de 12 anos, pelo risco de dano à cartilagem cricoide que nessa idade representa o único suporte circunferencial da traqueia superior.

Question 33

Descreva brevemente a técnica da cricostomia cirúrgica.

Answer 33

A. Palpate the thyroid notch, cricothyroid interval, and sternal notch for orientation. B. Make a skin incision over the cricothyroid membrane and carefully incise the membrane transversely. C. Insert a hemostat or scalpel handle into the incision and rotate it 90 degrees to open the airway. D. Insert a properly sized (5-7 ID), cuffed endotracheal tube or tracheostomy tube into the cricothyroid membrane incision, directing the tube distally into the trachea.

Question 34

Cite uma possível complicação da cricostomia por punção.

Answer 34

Barotrauma que pode levar a ruptura pulmonar com pneumotórax hipertensivo.

Question 35

É possível, com a oximetria de pulso,estimar a saturação de oxigênio arterial e, com base nela, estimar a PaO2. A partir de qual valor de SatO2 se espera PaO2 > 70 mmHg?

Answer 35

> ou = 95%

Question 36

Quais as limitações do uso da oximetria de pulso?

Answer 36

Vasoconstricção severa, pois necessita de perfusão periférica intacta, e intoxicção por monóxido de carbono, já que não é capaz de distinguir a oxihemoglobina da carbo e carboxi. Ainda, anemia profunda (Hb<5 g/dl) e hipotermia (<30°C) diminuem sua confiabilidade.

Question 37

Qual o volume mínimo de O2 deve ser administrado para um paciente vítima de trauma?

Answer 37

10L/min

Question 38

Após intubação traqueal, deve ser estabelecido um mecanismo de ventilação com técnica de pressão positiva, que tipos de complicações podem ocorrer diante da mudança de pressão intratorácica ocasionada por essa técnica?

Answer 38

Pode causar a conversão de um pneumotórax simples em um pneumotórax hipertensivo ou até mesmo criar um pneumotórax secundário ao barotrauma.