4 - Thoracic Trauma Flashcards
(32 cards)
Inchaço, sangramento, vômito, injúria laríngea e deslocamento posterior da cabeça da clavícula são algumas das causas de obstrução de via aérea. Nesse último exemplo, qual seria a conduta apropriada?
Em caso de defeito na região da junção esternoclavicular (fratura ou deslocamento), deve-se estender os ombros do paciente ou agarrar a clavícula com um “penetrating towel clamp”.
Se um paciente com suspeita de lesão na coluna cervical em uso de colar apresenta problemas respiratórios, qual o correto a se fazer?
a) Retirar o colar temporariamente para avaliação da região cervical.
b) Confirmar a ausência de lesão com exame de imagem e retirar o colar após isso
c) Investigar as regiões torácica e da cabeça e, caso nenhuma justificativa seja encontrada, retirar o colar.
O correto é a letra A. O colar deve ser removido enquanto a movimentação cervical é restringida ativamente.
Paciente com hemoptise, enfisema subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo, cianótico, com expansão incompleta do pulmão e necessidade de alto fluxo de ar mesmo após inserção de tubo sugerem que tipo de injúria e qual conduta imediata no tratamento?
Injúria traquebrônquica e deve ser feita uma via aérea definitiva o mais rápido possível.
Quais sinais podem indicar injúria torácica e/ou hipóxia e como devemos pesquisá-los?
Aumento da frequência respiratória, mudanças no padrão respiratório (geralmente mais raso) e cianose (sinal tardio no trauma e de difícil visualização na pele negra. Sua ausência não exclui inadequada oxigenação tecidual).
Complete: O pneumotórax aberto decorre de ________, a qual necessita ter um tamanho de pelo menos ________. A ventilação se torna, portanto, ineficaz, levando à hipóxia e hipercapnia. São sinais e sintomas ________. Como conduta deve-se ______, por meio de ______. Este deve estar fechado em ___ dos seus 4 lados, criando o efeito de válvula flutuante. Ainda, deve-se colocar um tubo torácico _____ da ferida assim que possível.
1) Uma grande injúria a parede torácica que permanece aberta
2) dois terços o diâmetro da traqueia.
3) Dor, dificuldade de respirar, taquipneia, diminuição do MV no lado afetado e movimento barulhento do ar pela injúria na parede torácica.
4) Fechar a injúria
5) Um material estéril largo o suficiente
6) 3
7) Distante
Paciente vítima de trauma chega com atividade elétrica sem pulso. Quais as possíveis causas?
Tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, profunda hipovolemia, injúria contusa severa (que pode romper atrios e ventrículos), hipóxia, acidose, hipo/hipercalemia, hipoglicemia, hipotermia, toxinas, trombose coronária, trombose pulmonar.
O tamponamento cardíaco é uma condição em que há acúmulo de sangue no espaço pericárdico, sendo mais comum em injúrias penetrantes e podendo se desenvolver devagar ou rápido. Qual a tríade clássica desse acometimento?
Tríade: Abafamento das bulhas cardíacas (difícil auscuta no barulho do atendimento), hipotensão e distensão venosa (pode estar ausente se hipovolemia). Outro sintoma associado é o sinal de Kussmaul (aumento na pressão venosa com a inspiração quando a respiração é espontânea).
Como diagnosticar e tratar um tamponamento cardíaco?
Diagnóstico: FAST tem 90-95% de acurácia, embora se houver um hemotorax simultâneo possa levar à falso positivo ou falso negativo. Caso não esteja disponível, pode-se usar ecocardiografia e/ou janela pericárdica.
Tratamento: Toracotomia ou esternotomia de emergência deve ser feita por um cirurgião qualificado assim que possível. A administração de fluido intravenoso deve aumentar a pressão e melhorar o débito cardíaco enquanto se prepara a cirurgia. Se esta não for possível, pode ser feita pericardiocentese, embora não seja um tratamento definitivo. Nesse último caso, pode-se usar um USG como guia para inserção do (large, over-the-needle) catéter.
Quais sinais estão presentes na anamnese e exame físico (inspeção, percussão e ausculta) de um paciente com pneumotórax hipertensivo?
Paciente pode relatar dor torácica e fome de ar. Exame físico- Inspeção Taquipneia, estresse respiratório, desvio da traqueia, hemotórax elevado sem movimento respiratório, distensão de veias do pescoço e cianose (manisfestação tardia). - Percussão_ Hipertimpanismo no lado colapsado.- Ausculta_ Ausência unilateral do MV e taquicardia.- Hipotensão.OBS._ Em pacientes em ventilação mecânica, o principal sinal de pneumotórax hipertensivo é o colapso hemodinâmico_
Qual a principal causa de pneumotórax hipertensivo?
Pressão positiva em pacientes em ventilação mecânica com injúria pleural.
Quais condutas devem ser prontamente iniciadas quando feito o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo?
Inserção de largo cateter (over-the-needle) no espaço pleural através do quinto espaço intercostal, anterior a linha axilar média (sucesso irá depender da largura da parede torácica). Caso tal manobra não obtenha sucesso, pode ser feito toracostomia com o dedo. O intuito de tais medidas é transformar o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples.
Após uma dessas medidas de descompressão, é mandatório a inserção de um tubo por toracostomia.
Qual a definição de hemotórax maciço e como um paciente que o possui se apresenta diante dos seguintes aspectos: Sons respiratórios, percussão do tórax, posição da traqueia, veias do pescoço, movimentação do tórax?
Hemotórax maciço é o acúmulo de mais de 1500ml de sangue em um hemitórax o que pode aumentar o esforço respiratório.
Sons respiratórios: Diminuídos.
Percussão: Maciço.
Posição da traqueia: Linha média
Veias do pescoço: Colapsadas (pela hipovolemia)
Movimento do tórax: Móvel.
Em que situação um paciente com hemotórax maciço pode apresentar veias do pescoço distendidas?
Quando ele tiver um pneumotórax associado.
Como deve ser o manejo inicial de um paciente com hemotórax maciço?
Reposição volêmica: Acesso calibroso com infusão de cristalóides e sangue O- até que se tenha um sangue do mesmo tipo.
Descompressão da cavidade torácica: Inserção de tubo na cavidade torácica no quinto espaço intercostal anterior a linha axilar média.
Quais as indicações de toracotomia de urgência no hemotórax maciço?
- Caso ocorra um retorno imediato de 1500 ml ou mais, há indicação de uma toracotomia urgente.
- Pacientes que estão de maneira persistentemente necessitando de transfusão sanguínea.
- Caso haja um retorno de menos de 1500 ml inicialmente, mas que continuem sangrando (cerca de 200-400ml/hr por 2 a 4hrs), podem também precisar.
Que regiões um trauma penetrante torácico traz maior chance no desenvolvimento de um hemotórax maciço?
Da linha média até o mamilo. Posteriormente: Da linha média até a escápula
Na sala de emergência chegaram 3 pacientes: um em AESP, outro em FV e outro em assistolia. Qual desses estava em “Parada circulatória traumática”? O que pode ter causado essa condição?
Todos, já que estão inconscientes e sem pulso.
Causas: hipóxia, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda, tamponamento cardíaco, herniação cardíaca e contusão miocárdica severa.
Como diagnosticar uma Parada circulatória traumática e qual conduta tomar?
O dx é clínico (inconsciência e sem pulso), não devendo atrasar o tto pela monitoração eletro ou ecocardiográfica.
Para o tratamento, deve-se iniciar a RCP simultaneamente ao manejo do ABC:
- Intubação orotraqueal (Não é necessária sequencia rápida)
- VM com 100% de O2
- Toracotomia com tubo ou digital (sem anestesia local)
- Monitorização com ECG e SatO2
- Começar ressuscitação com fluido rápida.
- Epinefrina 1mg
- Se FV: Tratar de acordo com o ATLS.
- Se não retornar à circulação espontânea pode ser necessária toracotomia para ressuscitação.
Paciente com suspeita de hemotórax fez um raio-x na posição supina, como é recomendado. O que você deve procurar de alteração nesse exame para confirmar a hipótese? Qual a conduta correta caso se confirme?
Uma opacidade homogênea no lado afetado. O sangramento do hemotórax é geralmente autolimitado e não requer intervenção cirúrgica. Apesar disso, hemtórax agudo grande o suficiente para ser visto ao rx deve ser tratado com um tubo torácico 28-32 “french”.
Quais dos seguintes pacientes se enquadram na necessidade de intervenção/exploração cirúrgica durante a avaliação secundária?
1) Após a colocação de um tubo torácico em paciente vítima de hemotórax, foi obtido imediatamente 1.700ml de sangue.
2) Drenagem de 220ml/hr nas 2 primeiras horas.
3) Paciente que recebeu transfusão sanguínea.
Todas.
1) Se maior que 1.500 ml (hemotórax maciço). (Pode requerer intervenção)
2) Se mais de 200 ml por 2-4 horas. (Avaliar exploração)
3) Se precisou de transfusão sanguínea. (Avaliar exploração)
Pacientes com pneumotórax simples podem ser tratados com que tipo de procedimento e o que eles devem possuir para receber ventilação com pressão positiva?
Dreno torácico com selo d’água para ambas as perguntas.
Paciente vítima de acidente de moto chega à emergência com desconforto torácico, múltiplas fraturas de costelas, hipotensão e elevação da pressão venosa central. Ao ECG: contrações ventriculares prematuras, taquicardia sinusal (ou FA), BRD e elevação do segmento ST. Ao ECO: anormalidade na movimentação da parede do ventrículo direito. Evolução: Derrame pericárdico.
Qual o provável diagnóstico inicial e conduta?
Contusão cardíaca.
- 50% é relacionada à acidente automobilístico
- Pode resultar em contusão miocárdica, ruptura de câmara cardíaca, dissecção e/ou trombose coronariana, e ruptura valvular.
- A pressão venosa central elevada sem causa obvia indica contusão de ventrículo direito
- Restante das informações citadas fazem parte das possíveis apresentações/sequelas.
Conduta: monitoração por 24 horas pois o paciente possui alterações de condução cardíaca, estando em risco para disarritmias.
O toráx instável é uma condição frequentemente encontrada no trauma associado a fratura de múltiplas costelas, onde 2 ou mais costelas adjacentes é fraturada em 2 ou mais lugares. Nesses pacientes, o esforço respiratório e a dor, associados a contusão e atelectasia pulmonar podem limitar a movimentação da caixa torácica. Qual o tratamento indicado para esses pacientes?
- Oxigenação.
- Ressuscitação cuidadosa de fluidos.
- Analgesia: Drogas intravenosas ou anestésicos locais (bloqueio intercostal, anestesia trascutânea intrapeural, extrapleural ou epidural), tendo cuidado com a depressão respiratória que alguns anestésicos sistêmicos podem causar.
O trauma diafragmático é mais comum no lado _____. No lado _____, a elevação da diafragmática pode ser o único achado dessa lesão ao rx. Em caso de laceração do lado esquerdo um tudo gástrico pode ser inserido. Se este aparecer na cavidade torácica na imagem, dx é confirmado. Se não houver confirmação mesmo após o rx inicial ou TC subsequente, pode ser feito _______. Ainda, se o paciente estiver com um tubo de drenagem torácica e surgir _____ em seu interior, o dx de lesão diafragmática torácica se confirma.
1) Esquerdo
2) Direito
3) Um estudo gastrointestinal alto com contraste.
4) lavado peritoneal
