25 - Vias Aéreas ATLS

Question 1

Abordagem estruturada do paciente vítima de trauma:

Answer 1

Abordagem inicial: ABCs – Tratar condições de imediata ameaça da vida.

A (Airways): Via aérea e proteção cervical – obstrução/lesão de via aérea;

B (Breathing): Respiração – Pneumotórax hipertensivo ou aberto; escape de ar traqueobrônquico maciço; tórax instável; contusão pulmonar subjacente;

C (Circulation): Choque hemorrágico – hemotórax maciço; hemoperitônio; fratura instável de pelve com sangramento; sangramento de extremidades; Choque cardiogênico – tamponamento cardíaco; Choque neurogênico;

D (Disability): Exame neurológico sumário – hemorragia intracraniana e lesão de coluna cervical;

E (Exposition): Exposição com proteção de coluna cervical.

Question 2

Abordagem da via aérea:

Answer 2

Fornecimento inadequado de O2 para o cérebro e outras estruturas vitais é o assassino mais rápido do paciente traumatizado;

Garantir via aérea protegida, desobstruída e a ventilação adequada
→ Prioridade sobre demais condições;

Pacientes traumatizados graves devem receber O2 suplementar (ATLS 10ª ed.);

Question 3

Abordagem da via aérea

Causas precoces frequentes de morte evitável por problemas em via aérea:

Answer 3

• Falha em avaliar adequadamente as vias aéreas;
• Falha em reconhecer a necessidade de intervenção sobre as vias aéreas;
• Inabilidade de estabelecer uma via aérea;
• Inabilidade em perceber a necessidade de um plano alternativo diante de múltiplas tentativas falhas de intubação;
• Falha em reconhecer a posição incorreta de uma via aérea estabelecida, ou de usar os recursos apropriados para assegurar a posição correta do tubo;
• Deslocamento de uma via aérea previamente estabelecida;
• Falha em reconhecer a necessidade de ventilação.

Question 4

Reconhecendo o problema - Abordagem da via aérea

Primeiros passos na identificação e manejo:

Answer 4

• Sinais objetivos de obstrução de via aérea
• Taquipnéia costuma ser um sinal precoce de comprometimento das vias aéreas e/ou da ventilação, apesar de também relacionada à dor e à ansiedade (ou ambas);
• O paciente “falante” denota via aérea temporariamente pérvia;
• A primeira medida é obter uma resposta verbal;
• Identificar trauma ou queimadura de face, pescoço ou laringe

Question 5

Reconhecendo o problema

Primeira medida é obter uma resposta verbal:

Answer 5

• A falha em responder sugere alteração do nível de consciência que pode ser consequente ao comprometimento das vias aéreas e/ou da ventilação;
• Pacientes com nível de consciência alterado estão sob risco de comprometimento das vias aéreas e frequentemente necessitam de uma via aérea definitiva;

Question 6

PROVA

Definição de Via Aérea Definitiva:

Answer 6

• Tubo na traqueia com “cuff” insuflado abaixo das cordas vocais;

-Conectado a uma forma de ventilação assistida com O2 suplementar; Via aérea com localização assegurada mediante alguma forma de estabilização / fixação;

• Manutenção da oxigenação e prevenção da hipercapnia são fundamentais na abordagem do paciente traumatizado, especialmente naqueles com traumatismo craneoencefálico;
• Vítimas de queimadura e/ou lesão inalatória podem sofrer comprometimento insidioso da respiração; em uso de álcool, drogas e lesões torácicas incorrendo em esforço respiratório - considerar intubação preventiva;

Question 7

Antecipação ao vômito (Aspiração):

Answer 7

Aspiração imediata – Sonda de Yankauer

● Conteúdo gástrico na orofaringe = elevado risco de aspiração

● Rotação lateral em bloco (com proteção cervical);

Question 8

Sobre o trauma maxilofacial:

Answer 8

• Fraturas e deslocamentos que podem obstruir a nasofaringe e orofaringe;
• Acompanham hemorragia, edema, aumento de secreção, avulsão dentária (corpo estranho, obstrução);
• Fraturas de mandíbula, especialmente bilaterais do corpo, podem levar a perda do suporte estrutural normal da via aérea;
• Pacientes que se recusam a deitar podem estar experimentando dificuldade em manter a via aérea aberta, ou em lidar com as secreções / sangue;

Question 9

Sobre o trauma do pescoço:

Answer 9

• Trauma cervical perfurante pode levar a lesão vascular com hematoma e compressão da via aérea;
• Uma via aérea cirúrgica pode vir a ser necessária se a obstrução e o deslocamento impedirem a intubação;
• Trauma cervical perfurante ou fechado pode levar a ruptura da laringe ou traquéia com obstrução da via aérea e sangramento na árvore traqueobrônquica;
• Esses pacientes (ruptura de laringe ou traquéia) podem apresentar via aérea pérvia à chegada; a obtenção da via aérea definitiva é obtida preferencialmente sob visão direta;

A necessidade de via aérea cirúrgica é comum

Question 10

Sobre o trauma de laringe:

Answer 10

• Fraturas da laringe (incomuns) podem levar obstrução aguda da via aérea
• Tríade de rouquidão, enfisema de subcutâneo e fratura palpável;
• Obstrução completa ou comprometimento grave da respiração, por obstrução incompleta, indicam a tentativa de intubação;
• O auxílio da endoscopia cabe nesta situação se estiver prontamente disponível;

Se a intubação não é possível - via aérea cirúrgica deve ser feita (traqueostomia)

Question 11

PROVA

Sinais objetivos de obstrução das vias aéreas:

Answer 11

• Atenção aos pacientes com sinal de dificuldade respiratória e aos com reserva fisiológica diminuída: obesos, crianças, idosos, vítimas de trauma de face;
• Agitação sugere hipóxia, embotamento sugere hipercapnia;
• Cianose indica hipoxemia (leitos ungueais e pele peri-oral);
• Busque por retração e uso da musculatura acessória;
• Oximetria de pulso pode detectar oxigenação inadequada antes da cianose;

Procure escutar ruídos anormais:

• Respiração ruidosa é respiração obstruída;
• Ronco, gorgolejo e estridor podem estar associados a obstrução parcial da laringe ou traquéia;
• Rouquidão sugere obstrução funcional da laringe;
• Avalie o comportamento do paciente: paciente beligerante pode estar com hipóxia, não assuma intoxicação como a causa.

Question 12

Sinais objetivos de obstrução das vias aéreas

Qual a manobra abaixo?

Answer 12

Manobra de Heimlich.

em casos de obstrução de via aérea

Question 13

VENTILAÇÃO:

Answer 13

1° passo – Via aérea pérvia

• Só há benefício para o paciente que estiver ventilando;
• A ventilação pode estar comprometida:
  -Obstrução de vias aéreas;
  -Alteração da mecânica da ventilação;
  -Depressão do sistema nervoso central (SNC)

Question 14

Qual o tipo de ventilação abaixo?

Answer 14

Ritmo respiratório normal
Observar frequência e amplitude

Question 15

Qual o tipo de ventilação abaixo?

Answer 15

Respiração de Kussmaul - inspirações profundas seguidas de pausas

CAUSAS:
● Intoxicação no bulbo respiratório
● Cetoacidose diabética (principal causa)
● Acidose metabólica

Question 16

Qual o tipo de ventilação abaixo?

Answer 16

Respiração de Biot - respiração de amplitude e frequência variáveis e períodos de apneia

CAUSAS:
● Insuficiência cardíaca
● Hipertensão intracraniana
● Acidentes vasculares encefálicos
● Traumatismos cranioencefálicos

Question 17

Qual o tipo de ventilação abaixo?

Answer 17

Respiração de Cheyne-Stokes - ciclo de ventilações que aumentam gradativamente de amplitude e em seguida reduzem também gradativamente de amplitude até um período de apneia.

CAUSAS:
● Doenças neurológicas,
● Sedação,
● Alterações do equilíbrio ácido-básico

Question 18

Qual o tipo de ventilação abaixo?

Answer 18

Dispneia - aumento da frequência e amplitude das incursões ventilatórias

CAUSAS:
● Esforço mais intenso, em local de elevada altitude
● Um sintoma de infecção
● Doença pulmonar ou cardíaca

Question 19

Qual o tipo de ventilação abaixo?

Answer 19

Respiração suspirosa - ritmo ventilatório normal interrompido por “suspiros”

CAUSAS:
● Condições emocionais ( estresse e ansiedade )

Question 20

Ventilação – Reconhecendo o problema:

Answer 20

• Fraturas de costela levam a dor com respiração - ventilação rápida, superficial e hipóxia em idosos e naqueles com afecção respiratória prévia;
• Crianças podem sofrer lesão torácica grave sem fraturas;
• Lesões intracranianas podem levar a padrões respiratórios anormais e prejuízo da ventilação;
• Lesão medular cervical pode resultar em paresia ou paralisia de mm respiratórios (abaixo de C3 mantém diafragma);
• Pacientes com lesão abaixo de C3 - respiração paradoxal ou “em gangorra” - leva a insuficiência respiratória;

Question 21

Sinais objetivos de ventilação inadequada:

Answer 21

• Procure a elevação e retração simétrica do tórax: assimetria sugere “defesa”/“splinting”, pneumotórax ou tórax instável;
• A respiração trabalhosa pode indicar ameaça iminente à ventilação;
• Ausculte o movimento do ar em hemitórax bilateralmente;
• Use a oximetria de pulso - mede a saturação de O2 e não a ventilação, (saturação baixa pode ser sinal de choque);
• Use a capnografia em pacientes com respiração espontânea ou não - reflete a ventilação (posição do tubo);

Question 22

PROVA

Técnicas de manutenção de vias aéreas - Elevações:

Answer 22

• Pacientes com nível de consciência reduzido podem apresentar “queda” posterior da língua com oclusão da hipofaringe;
• Esta oclusão pode ser corrigida prontamente pelas manobras de elevação do mento ou de tração da mandíbula;
• A restrição da coluna cervical deve ser mantida durante todo o tempo;

Question 23

Técnicas de manutenção de vias aéreas:

Answer 23

Cânula nasofaríngea

● Introduzidas em uma das narinas;
● Narina mais aberta;

● Técnica: Lubrificar, introdução gentil e cuidadosa, sem forçar;

Atenção para possibilidade de fraturas de lâmina. cribiforme e do etmóide

Question 24

Técnicas de manutenção de vias aéreas:

Answer 24

Cânula orofaríngea

• Introduzidas na boca, atrás da língua, direcionada cranialmente até o palato mole, rotaciona-se para baixo (180o) e conclui-se a inserção; (Obs.: rotação não serve para crianças). GUEDEL
• Atenção para não empurrar a língua para trás / baixo;
• Pode induzir engasgo, vômito e aspiração;
• Pacientes que toleram a cânula orofaríngea muito provavelmente necessitarão de intubação

Question 25

Técnicas de manutenção de vias aéreas:

Answer 25

**Dispositivos extra glóticos e supraglóticos** Máscara laríngea (laryngeal mask airway – LMA); Máscara laríngea que permite IOT (intubating laryngeal mask airway – ILMA); Máscara supraglótica i-gel (não insufla balão); Tubo laríngeo (laryngeal tube airway – LTA); Tubo laríngeo que permite IOT (intubating laryngeal tube airway – ILTA); Via Esofágica Multilúmen (uma entrada comunica com o esôfago e a outra, supostamente, com a via aérea)

Question 26

Técnicas de manutenção de vias aéreas

Answer 26

MÁSCARA LARÍNGEA

Question 27

Técnicas de manutenção de vias aéreas:

Answer 27

MÁSCARA SUPRAGLÓTICA I-GEL

Question 28

Técnicas de manutenção de vias aéreas:

Answer 28

TUBO LARÍNGEO

Question 29

Técnicas de manutenção de vias aéreas:

Answer 29

VIA ESOFÁGICO MULTILUMEN

Question 30

# PROVA VIA AÉREA DEFINITIVA - Indicações:

Answer 30

**INDICAÇÕES** A) Inabilidade de manter a patência da via aérea/Comprometimento iminente da via: **lesão inalatória, fratura de face, hematoma retrofaríngeo;** B) Inabilidade de manter a via com ambu, máscara e O2 suplementar (ou apnéia); C) Depressão (consciência) ou agitação (“combativo”) – hipoperfusão; D) Depressão indicando TCE que necessite ventilação (**ECG/GCS <=8**), crises epilépticas sustentadas ou necessidade de proteção da via aérea (vômito e aspiração);

Question 31

# PROVA VIA AÉREA DIFÍCIL - A definição da American Society of Anesthesiology (**ASA**) para via aérea difícil é:

Answer 31

“A situação clínica em que um médico convencionalmente treinado experimenta dificuldade na ventilação por **máscara facial, dificuldade com intubação orotraqueal ou ambos“**. Maior risco de morbidade e mortalidade

Question 32

# VIA AÉREA DIFÍCIL - PROVA Fatores de risco para dificuldade de ventilação por **máscara**:

Answer 32

## Footnote **PROVA: pode pedir fatores de risco do paciente que constituem uma Via Aérea Difíci**l

Question 33

# VIA AÉREA DIFÍCIL - PROVA Fatores de risco para dificuldade de ventilação por **IOT**:

Answer 33

## Footnote **Pode pedir fatores de risco do paciente que constituem uma Via Aérea Difícil**

Question 34

Classificação de Mallampati:

Answer 34

Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis; Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis; Classe III – palato mole e base da úvula visíveis; Classe IV – palato mole totalmente não visível. ## Footnote Prova: prof pode dar a imagem e pedir a classificação de mallampati

Question 35

# VIA AÉREA DEFINITIVA Dentre as opções, qual é a preferência de via aérea definitiva?

Answer 35

**IOT – Intubação orotraqueal – Preferida;** INT – Intubação nasotraqueal – pode ser usada em paciente que estiver respirando. Cabe estudo radiológico da coluna cervical, porém, se a necessidade de via aérea definitiva é imediata, a prioridade é garanti-la. O Rx de coluna cervical em perfil não exclui lesão medular cervical (ATLS 10ª edição) Restringir a coluna cervical; ## Footnote *** Fratura de face, seio frontal e base de crânio e da lâmina cribiforme são contraindicações relativas a INT;** -Sinais: Fratura nasal, equimose periorbital (“**guaxinim**”) ou retroauricular (“**Battle**´s sign”), fístula liquórica (**rinorréia ou otorréia**); * Sinusite e necrose por pressão são mais frequentes nos pacientes que chegam a UTI após INT; * Restringir a coluna cervical;

Question 36

# VIA AÉREA DEFINITIVA Intubação endotraqueal - Particularidades

Answer 36

Intubação endotraqueal - Particularidades Pressão sobre a cartilagem cricóide pode reduzir o risco de aspiração, mas pode dificultar a visualização das cordas vocais; Manipulação/pressão da cartilagem tireóide para trás, cima e direita pode auxiliar a visualização da glote; BURP: Backward, Upward and Rightward Pressure. GEB (“Gum Elastic Bougie”) ou ETTI (“Eschmann Tracheal Tube Introducer”) – visão parcial ou sem visão – palpação do introdutor elástico nos anéis traqueais. Restringir a coluna cervical; ## Footnote **PROVA**: **pcte c lesão cervical é indicado ou contraindicado a IOT?** pode intubar - porém é mais difícil, abre-se o colar cervical - uma pessoa mantem a coluna estabilizada e outra pessoa faz a IOT

Question 37

# VIA AÉREA DEFINITIVA ADJUNTOS

Answer 37

1. GEB (“Gum Elastic Bougie”) ou ETTI (“Eschmann Tracheal Tube Introducer”) – visão parcial ou sem visão – posicionamento atrás da epiglote com a ponta voltada anteriormente; desliza posterior a epiglote; palpação do introdutor elástico nos anéis traqueais. 2. Glide Scope: Videolaringoscopia; 3. IOT por ILM (Intubation Laryngeal Mask);

Question 38

# VIA AÉREA DEFINITIVA **IOT – Intubação orotraqueal – Preferida;**

Answer 38

Insufle o “cuff” (balão do tubo endotraqueal); Ventile / institua a ventilação; Inspecione o tórax e epigástrio / Ausculte ambos pulmões (deve ser simétrica) e o epigástrio (ausência de borborigmos à ventilação); A capnografia, quando disponível, reforça a locação na traquéia (sem eliminação de CO2 a partir do esôfago); Confirmando a posição do tubo no Rx; Fixe o tubo;

Question 39

# VIA AÉREA DEFINITIVA Inabilidade para entubar (IOT; INT):

Answer 39

Inabilidade para entubar (IOT; INT) Ventile o paciente; Resgate; **Considere** → Métodos adjuntos – ex: Boogie, deslize o tubo até posicioná-lo e remova o Boogie; Siga sequência. → Material para via aérea difícil

Question 40

Intubação Orotraqueal (IOT) – Sequência Rápida (assistida por drogas):

Answer 40

## Footnote **Intubação Orotraqueal (IOT) – Sequência Rápida (assistida por drogas)** * Intubar o paciente por via orotraqueal; * Ventile / institua a ventilação; * Inspecione o tórax e epigástrio / ausculte ambos pulmões (deve ser simétrica) e o epigástrio (ausência de borborigmos à ventilação); * capnografia, quando disponível, reforça a locação na traquéia (sem eliminação de CO2 a partir do esôfago); * Confirme a posição do tubo com Rx; * Fixe o tubo;

Question 41

**Via Aérea Cirúrgica:**

Answer 41

A incapacidade de intubação é indicação de **via aérea alternativa** (máscara laríngea, tubo laríngeo ou cricotireoidostomia – ATLS 10ª ed.); Cricotireoidostomia por punção permite oxigenação por intervalo curto - permite IOT urgente ao invés de emergente; Cricotireoidostomia cirúrgica

Question 42

Cricotireoidostomia por punção:

Answer 42

* Permite oxigenação por intervalo curto - permite IOT urgente ao invés de emergente; * A membrana cricotireóide é puncionada com catéter plástico sobre agulha 12G ou 14G no adulto (16G ou 18G na criança), o catéter é avançado na traquéia além da obstrução; * Conector em Y ligado a O2 - 15 l/min (50 a 60 psi); * Insuflação por 1 segundo, expiração por 4s; * Permite entre 30 a 45 minutos de oxigenação;

Question 43

# VIA AÉREA DEFINITIVA Cricotireoidostomia cirúrgica:

Answer 43

Incisão cutânea ao nível e até a membrana cricotireoidea; Dilatação com pinça hemostática curva (pinça de “Kelly”); Inserir um pequeno tubo endotraqueal 5 a 7 ID ou tubo de traqueostomia 5 a 7 mm; Cuidado com dano ao anel cricóide em crianças (evitar em menores de 12 anos); **Traqueostomia percutânea é inadequada no trauma (hiperextensão cervical);**

Question 44

ABORDAGEM DA OXIGENAÇÃO:

Answer 44

CONCEITOS * Máscaras com ajuste facial preciso acopladas a reservatório com fluxo de O2 de pelo menos 10l/min; * Use oximetria de pulso sempre, mede a saturação de O2 do sangue arterial de forma não invasiva; * Não mede a pressão parcial de oxigênio, saturação acima de 95% tem boa correlação com PaO2 adequada; * Não diferencia oxi, carboxi e metahemoglobina; * SaO2 requer perfusão periférica intacta; * Ventilação efetiva pode ser obtida com ambu e máscara; * Duas pessoas ventilam melhor com ambu e máscara; * Ventile o paciente nos intervalos das tentativas de IOT; * Após intubação traqueal, ventile o paciente com respirador; * Atenção aos riscos de barotrauma; pneumotórax simples tornar-se hipertensivo, queda do retorno venoso e débito cardíaco. (especialmente no paciente em choque); ## Footnote **Atenção: Mantenha a oxigenação e a ventilação antes, durante e imediatamente após a intubação endotraqueal.**