309- Tumeurs du sein Flashcards
(65 cards)
1
Q
Epidémiologie du cancer du sein =
- Rang chez la femme et tous sexes confondus
- incidence
- mortalité
- taux de femme qui dévolopperont un k du sein ?
- âge médian du diagnostic
- Type histologique le plus fréquent
- Incidence et mmortalité dans le monde
A
- 1er cancer chez la femme en incidence et mortalité.
- 2ème cancer le + fréquent tous sexes confondus.
- En France : 50 000 nouveaux cas/an et 12 000 décès/an.
- 1/8 à 10 femmes développera un cancer du sein en France.
- L’âge médian au diagnostic est 61 ans.
- Le type histologique le plus fréquent est le carcinome infiltrant de type non spécifique (= carcinome canalaire infiltrant)
- 1,7 M de nouveaux cas par an dans le monde et 500 000 décès.
2
Q
Diagnostic du cancer du sein :
A
= HISTOLOGIQUE : nécéssiteune biopsie avec un examen anatomopathologique.
+ s’accompagne toujours de l’évaluation de l’expressioin des récepteurs hormonaux (oestrogènes et progestérone) et de HER2
3
Q
3 types de FDR du cancer du sein =
A
- Liés à lâge, antécédents, mode de vie
- Liés aux hormones
- Liés à la génétiques
4
Q
Facteurs liés aux ATCD, à l’âge et au mode de vie = (5)
A
- L’âge
- Alcool, tabac, surpoids
- ATCD familiaux, doit les prédispositions génétiques
- ATCD personnels de cancer du sein, de carcinome in situ, d’hyperplasie atypique
- ATCD personnels de radiothérapie thoracique
5
Q
Facteurs de risque liés aux hormones =
A
-
Durée d’exposition aux hormones :
- Âge précoce de la puberté <12 ans
- Âge tardif de la ménopause >55 ans
- Âge tardif de la 1ère grossesse >30 ans
- Absence d’allaitement
- Utilisation de traitements hormonaux (augmentation légère du risque) :
6
Q
Les traitements hormonaux substitutifs de la émnopause majorent le risque de quel cancer ?
A
- cancer du sein
- Cancer de l’endomètre : surtout si association oestrogène + progestérone
=> À titre individuel, le sur-risque reste très faible et ne CI pas ces traitements
7
Q
Les contraceptions oestro-progestatifs augmentent le risque de quels cancers ?
et protègent contre quels cancers ?
A
- Augmentent le risque de cancer :
- sein
- col utérin
- foie
- Diminuent le risque de canncer
- endomètre
- ovaire
=> À titre individuel, le sur-risque reste très faible et ne CI pas ces traitements
8
Q
Le Tamoxifène majore le risque de quel cancer et diminnue le risque de quel cancer ?
A
- augmente cancer de l’endomètre
- diminue récidive du sein
=> À titre individuel, le sur-risque reste très faible et ne CI pas ces traitements
9
Q
Facteurs de risque génétiques =
+ prévalence
A
- BRCA1 et BRCA2 : gènes suppresseurs de tumeurs impliqués dans la réparation de l’ADN. La mutation d’un des allèles de l’un de ces 2 gènes prédispose aux cancers du sein et de l’ovaire.
=> Seulement chez 5% des patients.
10
Q
Critères faisant suspecter une mutation BRCA 1 ou 2 et devant faire pratiquer une connsultation oncogénétique : (5)
A
- Cancer <35 ans
- Cancer du sein bilatéral
- Association cancer du sein et de l’ovaire
- Chez l’homme
- ATCD familiaux
11
Q
Les lésions bénignes mammaires sont des facteurs de risque de développer des cancers du sein ?
A
=> FAUX : /!\ Les lésions bénignes mammaires ne sont pas un fdR
=> sauf les hyperplasies atypiques
12
Q
Physiopathologie, cancérogenèse et histoire naturelle =
A
- Le cancer naît des cellules de l’appareil sécrétoire du sein : lobules et canaux galactophores.
- Cancer intra-épithélial, sans franchissement MB = carcinome in situ (évolution mammaire, traitement local).
- Franchissement de la MB = carcinome invasif ou infiltrant.
- Diffusion à l’organisme par voie vasculaire et/ou lymphatique.
=> Figure 1 page 389
13
Q
Principe du Dépistage du cancer du sein classique =
A
- Classique :
- En l’abs de signes cliniques
- Par mammographie bilatérale
- Avec 2 incidences au minimum
- Avec double lecture
- Tous les 2 ans
- De 50 à 74 ans
=> Dans tous les cas : Toute image anormale doit faire l’objet d’explorations complémentaires.
14
Q
Dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein (mutation BACR 1 ou 2 ) :
A
= dépistage par mammographie, échographie et IRM annuels à partir de 30 ans.
15
Q
Signes cliniques =
A
- Recherche de signes mammaires
Examen assis (bras ballants puis relevés) puis en décubitus dorsal :
- Déformation cutanée (masse, fossette ou méplat cutané)
- Anomalies cutanées inflammatoires : œdème, rougeur, chaleur
- Aspect en peau d’orange
- Nodules de perméation, ulcérations
- Écoulement du mamelon
- Rétraction du mamelon
- Modification de l’aspect du mamelon, notamment aspect eczématiforme (= type de cancer)
- Squirrhe mammaire : tumeur dure avec épaississement des tissus
- Recherche d’adénopathies et de signes de métastases à distance :
- Recherche d’adénopathies axillaires homolatérales et sous et sus-claviculaires.
- examen général à la recherche de métastase présentes d’emblée dans 1 à 35% des cas.
=> Figures pages 390, 391 et 392
16
Q
Imageries possiblement indiqué dans le cancer du sein =
A
- Mammographie
- Echographie mammaire
- IRM mammaire
17
Q
Mammographie : quand ? incidence ? interet ?
A
- Une mammographie et échographie bilatérales mammaires et des aires ganglionnaires sont systématiques devant toute suspicion clinique ou radiologique.
- 2 incidences min (de face ou crânio-caudal et oblique = oblique externe = médiolatéral oblique).
=> Permet la classification ACR
18
Q
Image supecte ou bénigne à la mammographie :
A
- Images suspectes : opacités spiculées, irrégulières, amas de microcalcifications irrégulières.
- Images bénignes : macrocalcifications.
=> Figure 10 page 393
19
Q
Classification simplifiée BI-RADS de l’ACR =
A
=> Tableau 1 page 394
20
Q
Indication de l’IRM mammaire =
A
- Réservé à des situations bien spécifiques :
- Dépistage des femmes porteuses de mutation BRCA
- Bilan d’extension local des carcinomes infiltrants lobulaires (risque multi-focalité)
- Discordance clinico-radiologique (signes cliniques sans anomalies radiologiques)
- Seins denses non évaluables en mammographie/échographie
- Suivi sous chimiothérapie néoadjuvante
- Recherche de tumeur primitive si mammographie/échographie ne trouve pas la lésion
21
Q
Eléméents obtenues par l’examen anatomo-pathologique : (11)
A
=> INDISPENSABLE pour le diagnostic :
- Nombre de lésionsn tumorales
- Taille
- Type histologique
- Grade de Elston et Ellis (= Scraff-Bloomm et Richardson modifié)
- Pourcentage de l’expression des récepteurs hormomnaux (oestrogène et progestérone)
- Statyt HER2
- Ki67 : (protéine du CC) : traduit la prolifération cellulaire, évaluée en IHC.
- Nombre de ganglions axillaires envahis
- Emboles vasculaires
- Exérèse microscopiquement complète R0 ou marges envahies R1
- Si chimmiothérpaie néo-adjuvante = effet du traitement (% de cellule tumorale vivantes ou mortes)
22
Q
seuil de positivité des récepteur hormonaux :
A
= seuil positivité est >10% : facteur pronostic et prédictif de la réponse à l’hormonothérapie.
23
Q
Type de cancer du sein possiblement retrouvé lors de la biopsie : (3)
+ prévalence
A
- Carcinome infiltrant non spécifique = carcinome canalaire infiltrant (75%)
- Carcinome lobulaire infiltrant (15%)
- Formes rares (10%)
24
Q
Grade histopronostic du cancer du sein :
A
= grade Elston et Ellis = somme de 3 critères : architectural, nucléaire, compte mitotiques, pronostic :
- Score de 3, 4 ou 5 = grade Elston et Ellis I
- Score de 6 ou 7 = grade Elston et Ellis II
- Score de 8 ou 9 = grade Elston et Ellis III
25
Méthode pour déterminer le statut HER2 :
=\> En immunohistochimie :
- HER2 évalué à 0 ou 1+ = cancer HER2-négatif
- HER2 évalué à 3+ = cancer HER2-positif
- HER2 évalué à 2+ = on ne peut pas conclure, donc hybriidation in-situ (FISH) pour regarder si le gène est amplifié (HER2 positiif) ou non amplifié (HER2 négatif)
26
Indications du bilan d'extension paraclinique :
- **_Pas de bilan d’extension systématique chez les T1 et T2 sans envahissement ganglionnaire._**
- Dans les cancers localement avancés ou associés à des facteurs de mauvais pronostic :
- Radio de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse
- Ou scanner TAP injecté et scintigraphie osseuse
- Ou TEP-TDM au FDG
27
Bilan d'extension paraclinique =
- En général : Scannner thoraco-abdomino-pelvien injecté en l'absence de contre-indication
- Bilan préthérapeutique standard : NFS, pl, bilan de coag et hépatique, calcémie corrigée. = mais non systématique
- Parfois le **CA 15.3** : _marqueur_ du « cancer du sein », **_aucune recommandation_** car **peu Sensible** et **peu** **spécifique**.
28
Pronostic du cancer du sein=
* Survie tout stade confondu
* Evolution vers un stade métastatique si stade localisé :
* Survie si métastase
- Survie à **5 ans** de **87%**, tous stades confondu
- 15 à 30% d'évolution vers unu stade métastatique malgré traitement
- Survie si métastase entre 2 (triple négatif) et 5 ans
29
Différence entre un facteur prédictif et pronostic :
- Facteur **_pronostique_** = évalue la gravité de la maladie.
- Facteur **_prédictifs_** = évalue l’intérêt d’un ttt (« prédire » si le ttt va marcher).
30
Les facteurs pronostiques et prédictifs dans les formes localisées =
*_=\> Tableau 2 page 397_*
31
Facteurs pronostics et prédictifs des formes métastatiques :
*_=\> Tableau 3 page 398_*
32
Définition du cT et pT
- **_cT_** = classification de la tumeur primitive _clinique_ ou _radiologique_
- **_pT_** = classifciation de la tumeur primitive _anatomo_-_pathologiique_
33
Classification T (tumeur primitive) du cancer du sein :
*_=\> Tableau 4.1 page 398_*
34
Classifciation N (=adénopathies régiionales) :
*_=\> Tableau 4.2 page 399_*
35
Classifcaition M (=métastases à distance) :
*_=\> Tableau 4.3 page 399_*
36
Classfication PEV (=pousée évolutiive) :
*_=\> Tableau 5 page 399_*
37
3 sous-type de cancer =
On distingue 3 types de cancer sur le _plan thérapeutique_ :
* Cancers **HER-2 positifs** (15%) : **systématiquement** traités par **trastuzumab**+ _chimioT_
* Cancers dits **triple-négatifs** (15%) (ni HER2, ni récepteurs hormonaux) : _chimiothérapie_
* Cancers dits **hormono-sensibles** ou « **luminaux** » (70%) : _hormonothérapie_ +/- _chimioT_ s’il existe des facteurs de mauvais pronostique associés (HER2 négatif).
*_=\> FIG 11 P 400_*
38
NE PAS OUBLIER LES MESURES ASSOCIEES = lesquelles ? (5)
(valable pour tous les cancers)
- RCP
- Consultation d'annonce, explication du plan personnalisé de soin (PPS)
- Demande d'exonération du tocket modérateur (ALD30)
- Prise en charge globle, notamment psy, diet et sociale
- Les soins de support prennent en charges le conséquences de la maladies et des ttt et peuvent inclure entre autres : prise en charge de la douleur, nutrition, fatigue, fertilité/sexualité, séance d'activité physique adaptée, art-thérapie, conseils socio-esthétiques...
39
Prérequis avant de décider un traitement =
1. Savoir s’il s’agit d’une forme localisée (**M0**) ou métastatique (**M1**)
2. Savoir s’il s’agit d’un cancer **HER2 +**, **triple-négatif** ou **hormono-sensible**/luminal
3. Avoir défini les facteurs pronostiques
40
Ttt loco régionaux possible dans le cancer du sein : (2)
- Chirurgie mammaire + procédure du ganglion sentinelle ou curage acillaire
- Radiothérapie externne (sein +/- aires ganglionnaires)
41
Ttt systématiques = oncologie médicale possiblement utilisés dans le cancer du sein : (avec nom des molécules)
- Chimiothérapie à base d'anthracyclinnes +/- taxanes
- Hormonothérapie = tamoxifene et anti-aromatase
- Thérapie ciblées = trastuzumab (anti-HER2)
42
Stratégie thérapeutique des formes localisés :
_*=\> Tableau 6 page 402* **Par coeur**_
**_- Chirurgie systématiquement indiquée_**
- La radiothérapie est systématique en cas de ttt chirurgical conservateur, si mastectomie elle sera indiquée selon les facteur pronostiques de récidive loco-régionale.
- Les ttt systémiques sont indiqués en fonction des facteurs pronostiques et prédictifs.
43
Traitement loco-régional chirurgical = (3)
**_- Traitement chirurgical conservateur_**
**_- Traitement chirurgical radical (mastectomie)_**
**_- Curage ganglionnaire axillaire – technique du ganglion sentinelle_**
44
Principes du Traitement chirurgical conservateur =
* Définition
* 2 types
* Chez combien de % des patientes
* CI
- Exérèse de la tumeur + marge de sécurité :
* Tumorectomie = tumeur palpable
* Mastectomie partielle = exérèse zone repérée par imagerie
- Réalisé dans 60 à 65% des cas grace au dépistage
- CI = Pas possible si atteinte multifocale ou taille \>3-5 cm.
45
Traitement chirurgical radical (mastectomie) =
* Définiition
* Indication
= Ablation du sein, de son revêtement cutané et du mamelon.
- Indication :
* Après chimiothérapie néo-adjuvante dans les cancers inflammatoires
* En cas de non réduction/insuffisante du volume tumoral ap chimiothérapie néo-adjuvante
* Quand le ttt conservateur n’est pas réalisable (multifocal)
46
Principe du Curage ganglionnaire axillaire – technique du ganglion sentinelle =
* Interet
* EI
* Préventiion
- Interet = élément essenntiel du bilan d'extension, effectué dans le même temps chirurgical que le sein
=\> TOUJOURS envoyé en anatomopathologie.
- Principale cause ++ morbidité : les douleurs résiduelles, risque de périarthrite scapulo-humérale et lymphœdème.
=\> Donc privilégier la stratégie du ganglion sentinelle : prélèvement des 1ers relais gg de drainage pour épargner un curage extensif et limiter les EI en cas d’abs d’atteinte gg significative.
47
Radiothérapie loco-régionale =
* But
* Indication
* EI aigue et tardifs
* Indication radiothérapie gangioonnare
- _But_ : **limiter le risque de récidive** loco-régionale et donc augmenter la survie.
- _Indications_ :
* **Systématique** après _chirurgie conservatrice_ : radiothérapie externe + complément d’irradiation sur le lit opératoire (« boost ») par des photons/électrons ou curiethérapie interstitielle.
* Après _mastectomie_ : radiothérapie pariétale + complément de dose dans le lit opératoire si facteurs de mauvais pronostic : **T3**-**T4**, **pN+**, **\<35 ans**, grade **III** et/ou présence d’**emboles** tumoraux.
- EI _aigus_ : **érythème** cutané (jusqu’à l’épidermite exsudative).
- EI _tardifs_ (\>6 mois) : **hyperpigmentation**, **fibrose** mammaire, **douleurs** post-thérapeutiques.
- Radiothérapie gg si atteinte gg axillaire : irradiation _creux sus-claviculaire_ et _chaîne mammaire_ _interne_.
48
Traitement adjuvant systémique =
* But
* Indication
* Indications de non réalisation
* 3 types de mmolécules :
_- But_ : **détruire les micro-métastases** non décelées par le bilan d’extension.
- Non réalisé si toutes les caractéristiques suivant sont réunis
* Risque _faible_ (**\<1%**) : tumeur **infra-centimétrique** + **\>35 ans** + grade **I** + **sans** envahissement gg + **récepteurs hormonaux** présents.
**=\> Dans tous les autres cas : _ttt adjuvant_.**
- 3 types de molécules :
* Ttt adjuvants anti-hormonaux
* Chimiothérapie (néo-adjuvante)
* Trastuzumab en sitation adjuvante
49
Traitements adjuvants anti-hormonaux = (2)
* Indication
* Durée du ttt
* 2 types avec indiication + EI + mécanismme d'action
- Indication si expression des récepteurs hormonaux
- pendant **5 ans** mais une prologation peut etre discutée
**_1. Les anti-œstrogènes_ : tamoxifène** = effet anti-androgène au niveau mammaire mais effet oestrogénique sur les autres tissus (os, endométre)
- Indiqué chez les patientes **non ménopausées** ou en périménopause (parfois ch ménopausées si **CI** aux inhibiteurs de l’aromatase)
- EI : bouffées de chaleur, prise de poids, leucorrhées, **MTEV**, risque de **cancer de l’endomètre**.
**_2. Les inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, letrozole, exemestane_**
- Ils inhibent la conversion des stéroïdes surrénaliens en **œstrogène** ds les _tissus périphériques_. Mais ils n’ont pas d’effet sur la production d’œstrogène par les ovaires, donc sont réservés à la femme **ménopausée**.
- EI : bouffées de chaleur, **arthralgies**, **dyslipidémie**, **ostéoporose**.
50
Chimiothérapie (néo)-adjuvante =
* Molécule + schéma d'administration
* Objectif
- Combinaison : **CYCLOPHOSPHAMIDE**, une _anthracycline_ et/ou un _taxane_ sur **4** à **8 cycles** pdt **3** à **6** **mois**.
*_- Objectif : TABLEAU 7 P 404_*
51
EI de la chimiothérapie : (9)
- Toxicité veineuse : mise en place d’un site d’accès veineux central
- Toxicité hématologique (leucopénie et neutropénie) avec un risque infectieux
- Toxicité cutanée, muqueuse et sur les phanères (alopécie)
- Nausées et vomissements : sétrons, corticoïdes et inhibiteur NK1
- Ménopause induite et altération de la fertilité
- Neurotoxicité pour les taxanes
- Syndrome d’hyperperméabilité capillaire pour le docetaxel(taxane)
- Cardiotoxicité pour les anthracyclines, dépendante de la dose cumulative
- Risque de leucémie secondaire
52
Trastuzumab en situation adjuvante =
* Définition + mécansime
* Voie d'administration
* EI + prévention
- AC humanisé reconnaissant un récepteur des facteurs de croissance épithéliaux HER2 (15%).
_- IV_ ou _SC_, de façon concomitante à la chimiothérapie ou après.
**- Toxicité myocardique** justifiant un contrôle **ts les 3 mois** par _ETT_ ou _scintigraphie cardiaque_.
53
Prise en charge particulière : cas d'un cancer du sein inflammatoire =
* diagnostic
* Signe clinique
* Signe hstologique
* Ttt
- Diagnostic **_CLINIQUE_** : **Inflammation** cutanée (rougeur, chaleur, œdème), **peau d’orange**, augmentation du volume mammaire et parfois **douleur**.
_- Histologie_ : lymphangite diffuse.
**_- Chirurgie première non inndiquée_**
_- Chimiothérapie_ néo-adjuvante, puis _chirurgie radicale_ avec _curage_ axillaire et _radiothérapie_ de la paroi et des aires gg sus et sous-claviculaires et de la chaine mammaire interne.
* en néo-adjuvant et adjuvant (1 an) si _surexpression_ HER2.
* _Hormonothérapie_ si expression des récepteurs hormonaux
54
Prise en charge particulière : cas d'un cancer du sein volumineux =
* Définition
* Traitement
= Si le rapport entre la taille tumorale et la taille du sein n'autorise pas à envisager une conservation ammaiire.
_Chimiothérapie néo-adjuvante_ pour permettre un ttt conservateur.
55
Prise en charge particulière : cas d'un Carcinome in situ =
* Défintion
* Risque de métastase
* Ttt
= lésionn cancéreuse dans laquelle les cellules tuorales n'ont pas franchii la membrane basale
- AUCUN risque de métastase
=\> Pas de bilan d’extension,
_- Chirurgie conservatrice_ puis _radiothérapie mammaire_.
- Les formes révélées par des micirocalcificatiois diffuses (extensives) peuvennt justifier d'une chirurgie radicale par mastectomie totale +/- reconstruction immédiate sans radiothérapie
56
Epidémiologie des cancers du sein métastatique :
* Prévalence au diagnostic
* Principale localisaiton
- 1 à 35% des cas = synchronnne du diagnostic
- Sites préférentiels : os \> peau \> gg \> foie \> plèvre/poumon et SNC (surtout HER2 +).
57
Bilan systématique si métastase :
= blan d'extension complet
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse ou TEP-TDMM
- Recherche d'uunn deucieme cancer du usein ou récidve locale = clinnique, mammographie, échogrpahie mmammaire
- Bilan bio : NFS, nlan de coagulation, calcémie corrigée, bilan hépatique, c réatinémie +/- CA 15.3
58
Stratégie thérapeutique des formes métastatiques et indications =
*_=\> TABLEAU 8 page 406_*
**_PAR COEUR_**
59
Ttt des formes métastatiques : Traitement anti-hormonal =
* Indication
* 3 types possibles
- _Indication_ : Si expression des récepteurs hormonaux :
- _3 molécules disponibles_ :
* Suppression de l’activité ovarienne _chirurgicale_ ou par _analogues de la LH-RH_
* Les _anti-œstrogènes_: **tamoxifène**et **fulvestrant**
* Les _anti-aromatases_: **letrozole**, **anastrozole** et **exemestane**
60
Ttt des formes métastatiques : molécules de la chimiothérapies =
- **Mono**-chimiothérapie : _anthracyclines_, _taxanes_, capectiabine, vinorelbine, éribuline...
61
Ttt des formes métastatiques : Inhibiteurs de HER2 =
* Indiciation
* Molécules
- _Indication_ : si expression HER 2
**- Trastuzumab** + _chimiothérapie_ pour les tumeurs qui expriment HER2.
- Autres _ttt anti-HER2_ pour les patients métastatiques :
* (AC anti-HER2) = pertuzumab
* (trastuzumab combiné avec une molécule de chimiothérapie) = TDM-1
* (ITK _IC_ du récepteur HER2) = lapatinb
62
Ttt des formes métastatiques : Autres thérapies ciblées =
* AC monoclonal _anti-VEGFR_, récepteur de l’**angiogenèse** (bevacizumab)
* Molécule qui inhibe la _voie mTOR_ impliquée dans la prolifération cellulaire (évérolimus)
* Molécules qui agissent sur les *CDK* (enzymes du CC)
63
Ttt des formes métastatiques : Biphosphonates et denosumab =
* Indication
* EI
* 2 molécules possibles + mécansme d'action
- _Indication_ : **Systématiquement** si métastases osseuses pour diminuer les complications.
_- EI_ : **ostéonécrose de la mâchoire** et risque d’**hypocalcémie** =\> TOUJOURS faire un blan dentaire avannt toute prescription
- 2 _molécules_ :
* Biphosphonate : inhibent l'action des ostéoclastes
* Denosummab = anticorps anti-RANK ligand =\> inhibe la résorption osseuse
64
Suivi =
=\> Pour détecter une récidive locale ou à diistance, et les effets secondaires du ttt.
- Consultation **tous les 6 mois** pendant **5 ans** avec _examen clinique complet_
+ _mammographie_ et _échographie mammaire_ **annuelles**.
65
Points clés :
*_=\> page 408_*
