351. Doença Inflamatória Intestinal Flashcards
(52 cards)
1
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Influência do tabaco na DII… (CU e DC)
A
Efeitos descritos +++ em caucasianos.
CU - tabaco é protetor
DC - tabaco aumenta risco
Mulheres fumadoras a tomar ACO - aumento do risco de CU
2
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Qual a % de DII familiar?
A
5 a 10% - +++ DC
3
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Quais as doenças com FR genéticos comuns à DII? (6)
A
(M) P - Psoríase E - Espondilite Anquilosante D - DM tipo 1 A - Asma L - LES A - Artrite Reumatóide
4
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Quais os grupos de maior risco para DII?
A
Judeus
Caucasianos
Estrato social Elevado
Residentes em zonas urbanas
5
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Os Polimorfismos NOD2 estão associados a que padrão de DC?
A
Fibroestenosante (NO)
6
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Os Polimorfismos ATG16L1 estão associados a que padrão de DC?
A
Fistulizante
ATG = autofagia = “comer” tecido para formar trajeto para superfíce = fístula
7
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Quais os 2 padrões típicos de apresentação da DC?
A
1 - Fibroestensante (obstrutivo)
2. Penetrante-fistuloso
Têm diferentes tratamentos e prognósticos!
8
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Qual a composição dos cálculos urinários na DC?
A
Hiperoxalúria –> oxalato de cálcio (liga-se aos ácidos gordos que deviam ter sido absorvidos)
9
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
DC gastroduodenal : qual a porção do duodeno mais afetada?
A
D2
vs D1 na DUP
10
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Qual a percentagem de casos de colite indeterminada?
A
15%
(5% CU/DC sobreponível;
5-10% familiar)
11
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Qual a percentagem de casos de dificil distinção entre CU e DC mesmo após recessão cirúrgica?
A
5%
entre 1 a 20%
12
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Quais as diferenças entre colite colagenosa e linfocítica?
A
Epidemiologia: predomínio mulheres na colagenosa (pensar em rugas)
Histologia: sem deposição de colagénio na submucosa na colite linfocítica
Fatores de risco: beta bloq na colagenosa/sertralina na linfocítica
Associações: colagenosa - diarreia aquosa/linfocítica: doença celíaca
13
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Marcadores serológicos têm utilidade marginal excepto…
A
Antes de anastomose ileoanal em bolsa
casos em que não se sabe se é CU/DC e se quer fazer cx - 40%
14
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Quais os fatores de risco (3) independentes associados a DC incapacitante aos 5 anos?
A
- Diagnóstico antes dos 40A
- Doença perianal ao dx
- Tratamento inicial com CST
15
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Quais as manifestações extra-intestinais relacionadas com a atividade da DII? (2)
A
- Artrite periférica
2. Eritema nodoso
16
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Qual a DII com maior incidência de sacroileíte?
A
Incidência igual em CU/DC
17
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Quais as manifestações extra-intestinais mais frequentes na CU do que na DC? (3)
A
- Fraturas ósseas
- Colangite esclerosante primária
- Pioderma gangrenoso
Mnemónica: “FCP é para o CU”
18
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Há alguma indicação para o uso de ATB na CU?
A
Só na pouchite (bolsite) - após IPAA
19
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Quais os ATB mais seguros na gravidez? (2)
A
Ampicilina e cefalosporinas
(mas usar por curtos períodos - semanas)
- Metronidazol - só 2º e 3º trimestre
- Ciprofloxacina - evitar
20
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Quais os FR para cancro exclusivos da CU? e da DC?
A
CU - pseudopólipos inflamatórios
DC - Segmento com bypass
21
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Relativamente à DII, assinale a afirmação falsa:
- Pico máximo de DII ocorre entre 10-40 anos de idade
- DII afeta igualmente todos os sexos
- DII afeta essencialmente os estratos económicos mais elevados
- Contraceptivos orais aumentam o risco de CU apenas nas mulheres fumadoras.
- Tabaco diminui risco de DC
A
Falsa: 5.
Correção: Tabaco diminui risco de CU
22
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Relativamente à DII, é falso que:
- 50% dos asiáticos têm doença fistulizante
- Micribiota comensal dos doentes com DII é diferente da dos indivíduos saudáveis
- Células CD4 Th1 estão implicadas na DC e CD4 Th2 na CU
- Úlceras são lesões avançadas na CU.
- Na DC os achados histológicos correlacionam-se com a aparência endoscópica e curso clínico
A
Falso: 5.
Correção: Os achados histológicos correlacionam-se bem com a aparência endoscópica e o curso clínica da COLITE ULCEROSA.
23
Q
- Doença Inflamatória Intestinal
Relativamente à DII, é falso que:
- Calprotectina fecal correlaciona-se bem com a inflamação histológica, prediz recorrências e detecta pouchites (bolsites)
- Hemorragia macroscópica é mais comum na CU
- São fatores clínicos associados a CU incapacitante aos 5A: necessidade inicial de uso de CST, idade <40A ao dx e doença perianal ao dx.
- CU tem pANCA + em 60-70% dos casos e DC tem ASCA + em 60-70% dos casos
- Colite por micofenolato de mofetil é comum.
A
Falsa: 3
Correção: São fatores clínicos associados a DC incapacitante aos 5A: necessidade inicial de uso de CST, idade <40A ao dx e doença perianal ao dx.
24
Q
Doente do sexo feminino de 24 anos com diagnóstico de Doença de Crohn há 5 anos e sob terapêutica com salazopirina e prednisolona (20 mg/dia), inicia quadro de diarreia e emagrecimento com gorduras fecais de 9 gr/dia e tempo de protrombina prolongado de 4 segundos e anemia macrocítica. Qual a alteração fisiopatológica mais provável? (2001)
A - Envolvimento duodenal
B - Deficit de absorção do ácido fólico
C - Envolvimento jejuno-ileal
D - Atrofia das vilosidades intestinais associada à salazopirina
E - Deficit de dissacaridases
A
C
Ácidos biliares e b12 absorvidos no Jejuno e ileo, logo diarreia biliar e anemia macrocitica, respectivamente
25
O infliximab foi introduzido na terapêutica das doenças inflamatórias do intestino (DII). Indique a seu respeito, qual a afirmação correcta: (2002)
A
O uso de infliximab conduz a remissão completa, em cerca de 90% dos doentes refractários aos corticóides
B
O aparecimento de linfomas tem sido referido em doentes tratados com infliximab
C
O uso de infliximab é tão eficaz na doença de Crohn como na colite ulcerosa
D
A incidência de anticorpos anti-infliximab atinge os 75% dos doentes que a ele são submetidos
E
A via de administração do infliximab é oral e é fonte de dispepsia muito frequente, o que conduz ao abandono da terapêutica
B
Correção de alíneas falsas:
A
O uso de infliximab conduz a remissão completa, em cerca de 65% dos doentes refractários aos corticóides
C
O uso de infliximab MAIS EFICAZ na doença de Crohn do que na colite ulcerosa
D
?
E
A via de administração do infliximab é EV
26
Qual das seguintes variáveis NÃO constitui um fator de risco para cancro colorretal na colite ulcerosa? (2013)
A
Utilização prolongada de azatioprina
B
História familiar de cancro colorretal
C
Presença de pseudopólipos pós-inflamatórios na colonoscopia
D
Doença extensa (pancolite)
E
Presença concomitante de colangite esclerosante primária
A
27
Relativamente à Doença Inflamatória Intestinal podemos afirmar (assinale a resposta errada): (1991)
A
Verifica-se tendência à recidiva, durante toda a vida
B
A recorrência pós–operatória aumenta com o tempo de duração da doença
C
A incidência de neoplasias aumenta em função da existência e da duração da doença
D
A dermatite herpetiforme constitui uma das complicações sistémicas
E
A oclusão e a perfuração intestinais são complicações frequentes na fase aguda e as fístulas internas (doença de Crohn) não constituem uma indicação absoluta para tratamento cirúrgico
D
28
A doença inflamatória intestinal associa-se a manifestações noutros órgãos; assinale a afirmação verdadeira: (2007)
A
O pioderma gangrenoso é detectado em 1-12% dos doentes com colite ulcerosa, sendo mais comum na colite de Crohn
B
O pioderma gangrenoso aparece sempre depois do aparecimento dos sintomas intestinais
C
O pioderma gangrenoso está associado em geral a doença grave
D
A psoríase ocorre em 5-10% e é independente da actividade da doença
E
A estomatite aftosa é rara na colite ulcerosa
C, D, E
Correção de alíneas falsas:
A
O pioderma gangrenoso é detectado em 1-12% dos doentes com colite ulcerosa, sendo mais comum na CU
B
O pioderma gangrenoso aparece GERALMENTE depois do aparecimento dos sintomas intestinais, mas pode surgir anos antes.
29
```
Escolha o aspecto clínico mais sugestivo de colite ulcerosa comparativamente à doença de Crohn. (2003)
A
Dor abdominal
B
Massa abdominal
C
Fístula periana
D
Resposta positiva à antibioterapia
E
Hematoquézia franca
```
E
| Hematoquézia franca
30
Relativamente à terapêutica com mesalamina na doença inflamatória do intestino, assinale a opção falsa: (2008)
A
É utilizada para induzir e manter a remissão em doentes com colite ulcerosa
B
Estudos de meta-análise demonstram a sua superioridade em relação ao placebo para manter a remissão em doentes com doença de Crohn
C
A terapêutica tópica em combinação com a terapêutica oral é útil em doentes com colite ulcerosa extensa ou distal
D
Não está indicada como terapêutica única nos casos de doença grave
E
A dose terapêutica varia entre 2 e 4 g/dia
B
Estudos de meta-análise demonstram a sua superioridade em relação ao placebo para manter a remissão em doentes com CU
31
No tratamento da doença Inflamatória Intestinal, podemos afirmar que (assinale a proposição errada): (1991)
A
Os corticosteróides estão indicados em todos os doentes
B
O tratamento tópico com enemas de ácido 5 – aminosalicilico (5 – ASA) é importante nas formas de proctite ulcerosa
C
Na colite aguda não devem ser utilizados anti-espasmódicos
D
Os imunossupressores podem estar indicados nos doentes com formas crónicas contínuas
E
A alimentação enteral é eficaz no tratamento da doença de Crohn activa
A
Os corticosteróides estão indicados nos doentes COM DOENÇA MODERADA A SEVERA
32
No contexto da doença inflamatória crónica intestinal, assinale a afirmação correcta: (1995)
A
A doença de Crohn pode atingir qualquer segmento do tubo digestivo, da boca ao ânus
B
A colite ulcerosa envolve a mucosa colorectal de forma descontínua, a partir do recto, alternando zonas lesadas com zonas de mucosa normal
C
Em 30 a 40% dos casos não é possível distinguir a doença de Crohn da colite ulcerosa
D
A actividade da espondilite anquilosante correlaciona-se com a actividade da doença inflamatória crónica intestinal a que se associa
E
A terapêutica com salazopirina, na colite ulcerosa em fase de remissão, deverá ser interrompida durante a gravidez
A
Correção de alíneas falsas:
B
A DC envolve a mucosa colorectal de forma descontínua, POUPANDO O RECTO, alternando zonas lesadas com zonas de mucosa normal
C
Em 15% dos casos não é possível distinguir a doença de Crohn da colite ulcerosa
D
A actividade da espondilite anquilosante NÃO SE correlaciona com a actividade da doença inflamatória crónica intestinal a que se associa
E
A terapêutica com salazopirina, na colite ulcerosa em fase de remissão, NÃO PRECISA DE SER interrompida durante a gravidez
33
Relativamente à Doença Inflamatória Intestinal e Gravidez assinale a afirmação verdadeira: (2006)
A
As mulheres com Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa têm sempre taxas de fertilidade normais
B
Os antibióticos mais seguros na Doença de Crohn, durante a gravidez, incluem a ampicilina, cefalosporina, metronidazol e ciprofloxacina
C
A azatioprina e a 6-mercaptopurina acaretam alto risco durante a gravidez
D
O metotrexato está contra-indicado durante a gravidez
E
Os glucocorticóides na Colite Ulcerosa estão formalmente contra-indicados durante a gravidez
D
Correção de alíneas falsas:
A
As mulheres com Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa têm taxas de fertilidade NORMAIS SE DOENÇA QUIESCENTE
B
Os antibióticos mais seguros na Doença de Crohn, durante a gravidez, incluem a ampicilina, cefalosporina
C
A azatioprina e a 6-mercaptopurina acaretam risco MINIMO/NULO durante a gravidez
E
Os glucocorticóides na Colite Ulcerosa são SEGUROS durante a gravidez
34
Em relação à colite ulcerosa complicada, indique a afirmação incorrecta: (2005)
A
A perfuração pode advir de um quadro de megacólon tóxico
B
O megacólon tóxico pode ser desencadeado por perturbações hidro-electrolíticas
C
A hemorragia que requer mais de 6 unidades de sangue por semana indica a colectomia
D
A ciprofloxacina está indicada no tratamento da pouchite
E
Objectivamente a peritonite pode não ser detectada, numa perforação
C
A hemorragia que requer mais de 6 unidades de sangue EM 24-48H indica a colectomia
35
```
Qual dos seguintes fármacos utilizados no tratamento das doenças inflamatórias do intestino deve ser evitado durante a gravidez: (2003)
A
Corticóides
B
Ampicilina
C
Olsalazina (Agente 5 ASA)
D
Metronidazole (Flagyl®)
E
Azatioprina
```
C
Nota: Metronidazol seguro apenas nos 2º e 3º trimestres.
36
No diagnóstico diferencial das colites, a biópsia do cólon pode ter interesse. Indique, a esse respeito, qual a frase incorrecta: (2002)
A
Na colite ulcerosa a mucosa apresenta criptas ramificadas, distorcidas e reduzidas em número e com depleção das células caliciformes
B
Nas colites de diversão (recto ou cólon excluído) podem observar-se abcessos nas criptas do epitélio do cólon, cuja arquitectura está mantida
C
A presença de fibras de colagénio formando uma banda entre a submucosa e a muscular própria, é típica da colite colagénica
D
Na colite linfocítica observa-se aumento dos linfócitos intra-epiteliais e não há deposição anómala de fibras de colagénio
E
A observação de granulomas não-caseificados em todas as camadas da parede do cólon é indicativa de colite de Crohn
C
| A presença de fibras de colagénio formando uma banda SUBEPITELIAL, é típica da colite colagénica
37
Em relação com as manifestações reumatológicas das doenças inflamatórias intestinais (DII), escolha a afirmação incorrecta. (2006)
A
A artrite periférica é mais comum na colite ulcerosa (CU)
B
A espondilite anquilosante é mais frequente na doença de Crohn (DC)
C
A actividade da espondilite anquilosante não remite com a colectomia
D
A sacro-ileíte é normalmente simétrica e ocorre com frequência semelhante na CU e DC
E
A osteoartropatia hipertrófica pode ocorrer nas DII
A
A artrite periférica é mais comum na DC
38
O uso de glicocorticóides, no tratamento da doença inflamatória do intestino (escolha a afirmação falsa). (2003)
A
Está indicado na Colite Ulcerosa moderada a grave, em administração oral ou parentérica
B
Está indicado na Doença de Crohn moderada a grave
C
Está indicado na terapêutica de manutenção da Colite Ulcerosa, em associação com Azatioprina
D
Pode ser reduzido pelo uso de metotrexato
E
É, em situações graves, consideradas refractárias aos corticóides, complementada com ciclosporina I.V., na dose de 4 mg/kg/dia
C
Está indicado na INDUÇÃO DE REMISSÃO da Colite Ulcerosa, em associação com Azatioprina
39
Relativamente à Colite Ulcerosa, podemos afirmar que (assinale a proposição errada): (1991)
A
A prevalência é maior nos países industrializados
B
Verifica-se associação familiar em 10 – 20% dos casos
C
O início da doença ocorre, geralmente, no começo da idade adulta
D
A incidência no sexo masculino é superior à do sexo feminino, na proporção de 3:1
E
Na etiopatogénese da doença há participação genética
D
A incidência no sexo masculino é IGUAL à do sexo feminino
40
```
Relativamente às possíveis manifestações hepato-biliares da doença inflamatória do intestino, assinale a hipótese falsa: (2008)
A
Esteatose hepática
B
Cirrose biliar primária
C
Litiase da vesícula biliar
D
Colangite esclerosante primária
E
Pericolangite
```
B
Colangite esclerosante primária mais frequente na CU
41
```
O padrão serológico PANCA +/ ASCA – é muito específico de que patologia intestinal? (2004)
A
Doença de Crohn
B
Doença celíaca
C
Gastroenterite eosinofílica
D
Sindroma de Bechet
E
Colite ulcerosa
```
E
| Colite ulcerosa
42
Em relação à Doença Inflamatória Intestinal (D.I.I.) indique a resposta certa: (2005)
A
A artrite periférica, tipicamente mono articular, surge em cerca de 50% dos doentes com DII, é mais frequente na colite ulcerosa e não tem relação com os períodos de agravamento de actividade da doença
B
Cerca de 40% a 50% dos doentes com colite ulcerosa têm a doença limitada ao recto e rectosigmoide e 20% têm colite total
C
O tabaco e os contraceptivos orais têm mais influência na incidência da colite ulcerosa do que da doença de Crohn
D
Na colite ulcerosa, caracterizada histologicamente por apresentar uma arquitectura normal das criptas, a gravidade dos sintomas não tem correlação com a extensão da doença
E
A doença de Crohn caracteriza-se por apresentar ulcerações aftóides numa fase tardia da doença e padrão único fibroestenótico e infiltrado inflamatório limitado à mucosa
Verdadeira: B
Correção de alíneas falsas:
A
A artrite periférica, tipicamente POLIarticular, surge em cerca de 10-20% dos doentes com DII, é mais frequente na DC e TEM relação com os períodos de agravamento de actividade da doença
C
O tabaco e os contraceptivos orais têm mais influência na incidência da DC do que da CU
D
Na colite ulcerosa, caracterizada histologicamente por apresentar uma DISTORÇÃO da arquitectura das criptas (bífidas, distorcidas, diminuídas, com lacunas), a gravidade dos sintomas TEM correlação com a extensão da doença
E
A doença de Crohn caracteriza-se por apresentar ulcerações aftóides numa fase PRECOCE da doença e padrão fibroestenótico/FISTULIZANTE e infiltrado inflamatório TRANSMURAL
43
```
A obstipação pode ser sintoma de colite ulcerosa (CU). Escolha a situação clínica em que ela ocorre. (2005)
A
Pancolite
B
Proctite
C
CU com carácter fistulizante
D
CU com manifestações extra–intestinais
E
Após terapêutica com antibióticos
```
B
| Proctite
44
Relativamente às complicações da Doença de Crohn, assinale a afirmação verdadeira: (2006)
A
As deficiências nutricionais estão apenas relacionadas com a malabsorção
B
As fracturas vertebrais são causadas apenas pela deficiência de Vitamina D
C
A pelagra resulta da má absorção de Vitamina B12
D
A deficiência de niacina tem um papel importante no aparecimento de sintomas neurológicos
E
Pode resultar hiperoxalúria
E
Correção de alíneas falsas:
A - As deficiências nutricionais também ocorrem por pobre ingestão e perdas entéricas de proteínas e outros nutrientes
B- As fracturas vertebrais são causadas pela deficiência de Vitamina D + tx com CST + HIPOCALCEMIA
C-A pelagra resulta da má absorção de NIACINA
D-A deficiência de VIT B12 E ACIDO FOLICO tem um papel importante no aparecimento de sintomas neurológicos
45
```
Qual das seguintes drogas utilizadas na terapêutica das doenças inflamatórias intestinais pode induzir convulsões se o colesterol for <120mg/dl. (2006)
A
5 ASA
B
Infliximab
C
Metotrexato
D
Azatioprina
E
Ciclosporina
```
E
| Ciclosporina
46
Qual das seguintes afirmações é correcta? (2006)
A - As fístulas são mais frequentes na colite ulcerosa do que no Crohn
B - Os atletas de alta competição são atingidos frequentemente pela doença de Crohn
C - As lesões fundamentais na colite ulcerosa são os abcessos crípticos
D - O 5-ASA não é utilizado na terapêutica da colite ulcerosa
E - A doença de Crohn atinge apenas o cólon e o intestino delgado
Verdadeira: C
Correção das alíneas falsas:
A - As fístulas são mais frequentes na DC do que na CU
B - ?
D - O 5-ASA não é utilizado na terapêutica da DC
E - A doença de Crohn atinge todo o trato GI desde a boca até ao anus.
47
```
Em que grupo etário são mais prevalentes, a doença de Crohn e a colite ulcerosa: (1994)
A - Menores de 15 anos
B - Entre 15-35 anos
C - Entre 36-55 anos
D - Entre 56-75 anos
E - Maiores de 76 anos
```
B
48
```
Qual dos seguintes fármacos não é utilizado no tratamento da doença de Crohn? (2006)
A - Azatioprina
B - Interferão
C - Infliximab
D - Prednisolona
E - 5-ASA
```
B
49
Em relação à doença de Crohn, é falso que: (2010)
A - A colite segmentar é típica da doença
B - Os sintomas sistémicos estão frequentemente presentes
C - A positividade para anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) é frequente
D - O recto está frequentemente poupado
E - As estenoses intestinais são frequentes
Falsa: C
A positividade para anticorpo pASCA é frequente
ANCA em 10-15% dos casos.
50
Assinalar a resposta errada. As manifestações sistémicas da Doença inflamatória Intestinal (2006)
A - a espondilite anquilosante é mais frequente na doença de Crohn do que na colite ulcerosa
B - a artrite periférica é menos comum na colite ulcerosa
C - os corticóides induzem a remissão da actividade da espondilite anquilosante
D - a sacro-ileíte não está associada à actividade da doença intestinal
E - a sacro-ileíte é simétrica e frequentemente assintomática
Falsa: C
espondilite anquilosante não responde a corticóides ou colectomia - tx com anti TNF
51
Relativamente aos marcadores serológicos na Doença Inflamatória Intestinal assinale a afirmação falsa: (2006)
A - A positividade para os anticorpos anticitoplasma neutrofílico perinucleares (ANCAp) é detectada em 30-40% dos doentes com Colite Ulcerosa e 5-10% nos casos de Doença de Crohn
B - A positividade para os ANCAp está associada aos casos de Colite Ulcerosa com pancolite
C - 5-15% dos parentes de 1º grau de doentes com Colite Ulcerosa apresentam positividade para os ANCAp
D - Os anticorpos anti-Saccharomyces cereviseae (ASCA) estão presentes em 60-70% dos doentes com Doença de Crohn e 10-15% na Colite Ulcerosa
E - 2-3% da população geral apresenta positividade para os ANCAp
Falsa: A
A positividade para os anticorpos anticitoplasma neutrofílico perinucleares (ANCAp) é detectada em 60-70% dos doentes com Colite Ulcerosa e 5-10% nos casos de Doença de Crohn
52
São múltiplos os fármacos utilizados na terapêutica da doença inflamatória intestinal. É falso que: (2010)
A - O metotrexato numa dose de 15 mg/semana é eficaz na manutenção da remissão da doença de Crohn activa
B - Sulfasalazina e derivados de 5-ASA estão indicados na terapêutica da colite ulcerosa e da doença de Crohn cólica de gravidade ligeira a moderada
C - A pouchite após colectomia e anastomose íleo-anal em doentes com colite ulcerosa responde habitualmente a antibioterapia com metronidazol ou ciprofloxacina
D - Os corticóides são úteis na colite ulcerosa ou doença de Crohn de gravidade moderada a severa
E - Azatioprina é útil na doença inflamatória intestinal corticodependente, observando-se eficácia apenas após 8 a 12 semanas de terapêutica
Falsa: E
Azatioprina é útil na doença inflamatória intestinal corticodependente, observando-se eficácia apenas após 3-4 semanas de terapêutica
(Mas pode demorar até 4 a 6 meses)
