356-Pneumothorax Flashcards
(29 cards)
Définition du pneumothorax :
= épanchement pleural gazeux lié à l’irruption d’air dans la cavité pleurale, avec en conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon.
=> Figure 1
Différents types de pneuomthorax :
- PNO de survenue spontanée :
- PNO spontané primaire = PSP
- PNO spontané secondaire =PSS
- PNO traumatique
- par traumatisme direct ou indirect
- iatrogène (ponction trans-thoracique, ponction pleurale, voie veineuse centrale, etc …).
Défnition + caractéristiques du pneumothorax (PNO) spontané primaire =
+ terrain
- poumon en apparence sain
- lié à une anomalie microscopique de la plèvre viscérale la rendant « poreuse »
=> Essentiellement l’adulte de moins de 35 ans, le plus souvent de sexe masculin, Avec un morphotype particulier :
- longiligne et de grande taille,
- Fumeur 3 fois sur 4.
- le lien de causalité avec le tabagisme est démontré et justifie sa prévention primaire.
Définition + caractéristiques du PNO spontané secondaire =
=> poumon pathologique avec rupture dans la cavité pleurale :
- d’une bulle (emphysème)
- de lésions kystiques ou nécrosantes du parenchyme (mucoviscidose, fibroses pulmonaires, tuberculose, …)
=> Essentiellement les patients atteints de BPCO
Plus rarement les patients atteints d’asthme ou de mucoviscidose.
=> FIgure 2
Pronostic vital mise en jeux lors de PNO = (3)
- Compressif
- bilatéral
- Si Insuffissance respiratoire pré-existante
2 Causes de PNO dues à un traumatisme fermé :
- Plaie de la plèvre viscérale par une côte fracturée (cas le plus fréquent)
- Blast pulmonaire
=> FIgure 5
Les différences de pression sont des risques de PNO ?
= FAUX : Vols aériens ou plongée subaquatique = NON, ne créent pas de novo des PNO mais majorent un pneumothorax pré-existan
Ni les Efforts physiques et efforts à glotte fermée = NON, contrairement à une croyance communément admise
=> Par contre le Tabagisme actif est un FdR
Diagnostic du PNO :
◼ les signes cliniques,
ET la radiographie du thorax de face en inspiration : elle apprécie la taille du PNO
=> la radiographie en expiration ne doit plus être réalisée
=> Figure 7
Signes fontionnels (symptomes) du PNO = (3)
▪Douleur thoracique
- brutale, homolatérale, latéro- thoracique ou postérieure
- rythmée par la respiration (à la toux)
- s’estompe souvent rapidement
▪Dyspnée d’intensité variable, inconstante
▪Toux sèche irritative
▪Parfois il n’y a aucun symptôme
Signes physiques du PNO = (4)
▪ Hémithorax normal ou distendu et moins mobile
▪ Diminution ou abolition du murmure vésiculaire
▪ Abolition de vibrations vocales
▪ Tympanisme à la percussion
▪ Orientation étiologique (traumatisme)
Signes de gravité du PNO =4
▪ Hypotension : PAS ≤ 90 mmHg
▪ Bradycardie
▪ Désaturation
▪ Déplacement médiastinal (pointe du cœur)
Classification des PNO selon leurs tailes et leurs localisations =
- PNO apicaux = décollement de l’apex de la cavité pleurale
- PNO axillaire = Décollement de la plèvre sur toute la hauteur de la ligne axillaire
- PNO complet = poumon tassé sur le hile
=> Figure 6
Défnition d’un PNO grave =
=> Définition clinique = PNO avec dyspnée sévère et/ou cpllapsus tensionnel. quelle que soit l’importance du décollement
=> Correspond :
- à un PNO compressif avec fistule bronchopleurale réalisant une valve unidirectionnelle laissant passer l’air dans la plèvre à l’inspiration mais empêchant sa sortie à l’expiration
- ou à un PNO survenant chez un patient dont la réserve ventilatoire est réduite en raison de la pathologie respiratoire préexistante.
Indications du scanner thoracique = (4)
=> Non systématique
- Si PNO traumatique
- PNO secondaire
- doute diagnostique
- Recherche de pathologie sous-jacente
Pourcentage de PNO spontanés qui récidivent =
- 30% après un 1er épisode
- 50% après un second épisode
- Encore plus si poumon pathologique
Penser à un pneumothorax sous ventilation mécanique = (3)
- Devant toute augmentation brutale des pressions d’insufflation du respirateur
- Devant tout collapsus brutal sous ventilation assistée
- Devant tout geste pouvant léser la plèvre viscérale
=> non visible en RXT si décubitus dorsal => faire une écho
Diagnostic différentiel du PNO =
Bulles géantes d’emphysème chez un BPCO
=> Figure 12
Définition d’un PNO de grande taille :
= Un PNO de «grande taille» est arbitrairement défini par un décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire, d’une largeur ≥ 2 cm au niveau du hile.
=> Figure 13
Principe du ttt des PNO :
= On évacue l’épanchement gazeux de la cavité pleurale des PNO mal tolérés et on n’intervient pas surles PNO bien tolérés tout en les surveillant.
L’évacuation fait appel à l’insertion de drains de petits calibres mis en siphonage.
Méthode de l’exsufflation =
Petit cathéter introduit sur la voie thoracique antérieure, juste en dehors de la ligne médio- claviculaire (pour éviter l’artère mammaire interne), dans le 2ème ou 3ème espace intercostal chez un patient en position semi-assise ou en décubitus dorsal
=> exsufflation manuelle (en aspirant à la seringue de 50 ml),
cathéter retiré au terme de l’exsufflation, résultat jugé sur contrôle radiologique,
=> Figure 14
Indication de l’exsufflation :
= Proposée comme seul et unique traitement dans les PNO spontanés
=> Taux de succès de l’ordre de 50 %, indépendant de la taille du PNO,
+ N’empêche pas la mise en place d’un drain pleural de petit calibre en 2nde intention en cas d’échec.
Méthode du drain pleural =
- Le calibre du drain importe peu
- Voir d’abord antérieur ou axillaire (5e EIC, ligne axillaire)
- Evacuation active ou passive
- Ablation du drain après réexpansion complète du poumon et l’absence de fuite persistante)
=> Figure 16
Ttt PNO mal toléré =
- PNO spontané primaire : exsufflation, puis si échec, mise en place d’un drain de petit calibre
- PNO spontanée secondaire :mise en place d’un drain
- PNO traumatique : mise en place d’un drain
Ttt PNO bien toléré =
- PNO spontané primaire : surveillance ou exsufflation
- PNO spontané secondaire : drain, sauf si tout petit décollement
- PNO traumatique : surveillance ou drain si le patient est sous ventilation assistée (ex polytraumatisé)
