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Flashcards in 4 Essstörungen Deck (23):
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Def Essstörungen

Definition
Überdauernde Störung des Essverhaltens oder des Verhaltens, das auf Kontrolle des Körpergewichts abzielt (Adipositas nicht enthalten)

Folgen: erhebliche gesundheitliche und/oder psychische Beeinträchtigungen

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Essstörungen nach DSM-IV-TR (bzw. DSM-5) und deren Hauptmerkmal:



Anorexia nervosa: selbst herbeigeführtes Untergewicht durch restriktives Essverhalten und/oder übermäßige körperliche Aktivität
Bulimia nervosa: wiederkehrende Essanfälle, auf die unangemessene, einer Gewichtszunahme gegensteuernde Maßnahmen (z.B. selbstinduziertes Erbrechen) folgen
Binge-Eating-Disorder: wiederkehrende Essanfälle, ohne regelmäßiges Ergreifen unangemessener Gegenmaßnahmen; Betroffene oft übergewichtig oder adipös

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Gemeinsamkeiten

Ausgeprägt negatives Körperbild mit ausgeprägten Figur- und Gewichtssorgen

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Ausgeprägt negatives Körperbild mit ausgeprägten Figur- und Gewichtssorgen

Einheit: kg/m2 (?)
verbindet
hohe Korrelation zum Körpergewicht (0.6 - 0.8)
- niedrige Korrelation zur Körperhöhe (-0.15)
-

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Gewichtsklassen für Erwachsene (WHO)

- Untergewicht  18,5 kg/m²
- Normalgewicht 18,5 - 24,9
- Übergewicht 25,0 - 29,9
- Adipositas  30
Adipositas Grad I 30-34.9
Adipositas Grad II 35-39.9
Adipositas Grad III (per magna) >40




Perzentile ab denen Mädchen von 0-18 Anorexie bzw. Übergewicht haben

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Anorexia Nervös Merkmale

Anorexia Nervosa

Merkmale:
ein selbst herbeigeführtes Untergewicht (Körpergewicht unter 85 % des zu erwartenden Wertes (oder BMI <= 17.5)

- Restriktives Essverhalten (Einschränkung der Nahrungsmenge; selektive Nahrungsauswahl)
- Oft verstärkte körperliche Aktivität
- z.T. „Purging“-Verhalten (z.B. selbstinduziertes Erbrechen; Missbrauch von Laxantien oder Diuretika)
-
ein negatives Körperbild
- Betroffene fühlen sich meist trotz deutlichen Untergewichts zu dick
- Unrealistische Einschätzung des eigenen Körpergewichts
- Übermäßig starke Abhängigkeit des Selbstwertgefühls von Figur u. Gewicht

Essen spielt große Rolle in Gedankenwelt der Betroffenen:
- Starke gedankliche Beschäftigung mit Essen oder Kalorien
- Entstehung von Essritualen

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Mögliche körperliche Veränderungen bei Esstörungen:
Anorexia nervosa


Mögliche körperliche Veränderungen bei Esstörungen:

Niedriges Gewicht: nicht Eintreten/Aufhören der Menstruation
Assoziierte hormonelle Veränderungen (Schilddrüsenfunktion) mit Spätrisiken (Infertilität, Osteoporose)
Stoffwechselverlangsamung (Kompensation der verringerten Kalorienzufuhr), Körpertemperatur sinkt ab, kälteempfindlich, Langbehaarung, Kaliummangel
Verstopfung, Völlegefühl nach minimaler Nahrung
Anämie und Nährstoffmangel
Hirnstoffwechselveränderungen und vergrößerte Ventrikel
Viele dieser Zeichen verschwinden in der Regel wenn Normalgewicht 3 Monate lang erreicht ist!

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psychologische Merkmale
Anorexia Nervosa

psychologische Merkmale

- Selektives Essverhalten, „verbotene“ Nahrungsmittel
- Verdeckte gegensteuernde Maßnahmen wie z.B. Bewegungsdrang, Klistiere, Einläufe, Laxantien, Diuretika, Schilddrüsen-Präparate, etc.
- Affektive Instabilität
- Heimliches exzessives Wiegen, permanente Beschäftigung mit Essen, Kalorientabellen etc.
- Bei Restriktivem Typus: Rigidität (Starrheit in seiner Einstellung, der Zielsetzung oder der Meinung)
- andere bekochen (vgl.: Berufswahl!)
- Nicht in der Öffentlichkeit essen
- Familiäre Spannungen
- Änderung des Sexualverhaltens: Abneigung gegenüber Sex

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Komorbiditäten
Anorexia Nervosa

Komorbiditäten:
- Affektive Störungen
- Angststörungen (v.a. Zwangsstörungen)
- Störungen durch psychotrope Substanzen
- Persönlichkeitsstörungen
Ängstlich-Vermeidende PS
Anankastische (zwanghafte) PS
Emotional instabile (Borderline PS)

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Diagnostik ICD10 Anorexie Nervosa

Diagnostik:

ICD-10
A.Gewichtsverlust oder bei Kindern fehlende Gewichtszunahme (min. 15% unter Normalgewicht oder dem für Alter und Körpergröße zu erwartenden Gewicht)
B.Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung „dickmachender“ Nahrung
C.Selbstwahrnehmung als zu dick, Furcht, zu dick zu werden, und Annehmen einer sehr niedrigen Gewichtsschwelle für sich selbst
D.Umfassende endokrine Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (bei Frauen Amenorrhoe ohne kontrazeptive Medikation; bei Männern Verlust des sexuellen Interesses o. der Potenz)
E.Kriterien A. und B. bei Bulimia nervosa nicht erfüllt

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Typen Anorexia Nervosa

Restriktiver Typus (F50.00): Während der aktuellen Episode der Anorexia Nervosa hat die Person keine regelmäßigen „Fressanfälle“ gehabt oder hat kein „Purging“-Verhalten (z.B. selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxantien, Laxantien oder Klistieren) gezeigt.
Binge-Eating/PurgingTypus (F50.01): Während der aktuellen Episode der Anorexia Nervosa hat die Person regelmäßige „Fressanfälle“ und zeigt „Purging“-Verhalten (z.B. selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxantien oder Klistieren).

Unterscheidung von AN mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme und Bulimia Nervosa (BN): Bei BN dürfen die Kriterien A. (Untergewicht) und B. (selbst herbei geführt) nicht erfüllt sein

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Bulimia Nervosa
Klassifikation:

ICD-10

Klassifikation:

ICD-10

A.Häufige Essanfälle (min. zwei Mal/Woche über Zeitraum von drei Monaten)
B.Andauernde Beschäftigung mit Essen, unwiderstehliche Gier o. Zwang zu essen
C.Versuche, der Gewichtszunahme durch eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen gegenzusteuern:
- Selbstinduziertes Erbrechen
- Missbrauch von Laxantien
- Zeitweilige Hungerperioden
- Missbrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika oder Vernachlässigung der Insulinbehandlung

D.Selbstwahrnehmung als zu dick oder Furcht, dick zu werden

Unterscheidung:
- Purging Type („direkte Entleerung“)
- Non-Purging Type (Fasten; Bewegung)

Definition: „Purging“-Verhalten
Einsatz kompensatorischer Maßnahmen um Gewichtszunahme gegenzusteuern, z.B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien oder Diuretika (Abführ- oder Entwässerungsmittel)

Umfasst nicht kompensatorische Maßnahmen wie:
- Fasten
- Übermäßige körperliche Betätigung


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Weitere Merkmale
BN

Siehe weitere Merkmale zur Anorexia nervosa plus:
- Affektive Instabilität
- Zuweilen eher Affinität zu Adipositas
- Auffälliges Sexualverhalten (eher Richtung: Impulsivität, Impulskontrollprobleme)
- Spezifische Folgen gegensteuernder Maßnahmen (z.B. Schwielen am Handrücken, Blutungen; Karies; Aufgewölbte Nägel, sog. „Uhrglas-Fingernägel“)

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Binge Eating Disorder (BED)

Störungsbild

Störungsbild

Wiederkehrende Essanfälle mit erlebtem Kontrollverlust (d.h. Verzehr eindeutig größerer Nahrungsmengen als andere unter vergleichbaren Umständen)
Keine unangemessenen kompensatorischen Maßnahmen
Weniger: gezügeltes Essverhalten mit figur- oder gewichtskontrollierender Absicht
Häufig in Verbindung mit Übergewicht und Adipositas, aber auch bei Normalgewichtigen
Negatives Körperbild (unabhängig von Körpergewicht)
Sorgen um Essen, Kontrollverlustsangst, Schuldgefühle nach dem Essen

Diagnostik:

Allgemein: 1994 erstmals als Forschungsdiagnose in DSM-IV aufgenommen; Gemäß ICD-10 und DSM-IV-TR klassifiziert als „nicht näher bezeichnete Essstörung“

Forschungskriterien nach DSM-IV-TR:

- Wiederkehrende Essanfälle (an min. 2 Tagen /Woche für 6 Monate; im DSM-5 auf 3 Monate reduziert)
- Gefühl des Kontrollverlusts während der Essanfälle
- Mindestens drei der folgenden Verhaltensmerkmale:

Wesentlich schneller essen als normal
Essen bis unangenehm voll
Essen ohne hungrig zu sein
Allein essen aus Verlegenheit über die Menge
Negativer Affekt nach übermäßigem Essen
deutliches Leiden wegen der Essanfälle

Keine unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen/nicht nur im Verlauf von AN oder BN

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Für die Praxis: Verwechslungsgefahr
BN BES


Für die Praxis: Verwechslungsgefahr

Abgrenzung von BN und Binge-Eating-Störung (BES) erschwert, wenn Betroffene ausschließlich durch Fasten versuchen, einer Gewichtszunahme Gegenzusteuern, denn:

Kennzeichen für BES sind ebenfalls wiederkehrende Essanfälle, aber diese gehen (im Unterschied zur BN) nicht mit regelmäßigen unangemessenen kompensatorischen Maßnahmen einher

Daher: Detaillierte Einschätzung und Erfassung von kompensatorischen Verhaltensweisen sowie von Merkmalen gezügelten Essverhaltens

- denn: stärkere Ausprägung bei BN
- Ermöglicht Einschätzung der Unangemessenheit

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Diagnostik von Essstörungen

Erhebung und Klassifikation der Essstörungs- und allgemeinen Psychopathologie

Strukturierte klinische Interviews und Selbstbeurteilungsfragebögen zur standardisierten Erfassung der Essstörungsproblematik
Differentialdiagnostische Abgrenzung der Essstörung von
- anderen Ess- bzw. psychischen Störungen, in deren Rahmen Essstörungen auftreten können
- Körperdysmorpher Störung
- Appetitverändernden medizinischen Konditionen

Ernährungsprotokolle: liefern wichtige Informationen über Essverhalten und Aufrechterhaltungsbedingungen

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Prävalenz von Esstörungen

Grafik

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Verlauf Essstörungen

Vergleich: Verlauf von Bulimia Nervosa und Binge Eating Disorder


Vergleich: Verlauf von Bulimia Nervosa und Binge Eating Disorder

Zusammenfassung: Verlaufsmerkmale

Bei Anorexie Mortalität innerhalb 5 Jahren über 5 % (12-12.8%). Von den verbleibenden sind nach 4-10 Jahren etwa 45% geheilt, 35% gebessert und 20% nehmen einen chronischen Verlauf. Der Verlauf bei adoleszenten Anorexiepatientinnen ist günstiger: ca. 70-75% langfristig gesund
Prognostisch ungünstige Merkmale bei Anorexie: Heißhungerattacken und Erbrechen, besonders niedriges Gewicht am Anfang, längere Krankheitsdauer und erhöhte Zwanghaftigkeit
Bei Bulimie ist der langfristige Verlauf günstiger: 50-75% remittieren
Prognostisch ungünstige Merkmale bei Bulimie: Substanzmissbrauch und erhöhte Impulsivität

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Risikofaktoren für Esstörungen

- Genetische Faktoren
- Geschlecht
- Geburtskomplikationen, Frühgeburt, Schwangerschaftskomplikationen (Anorexie)
- Kindheitsfaktoren: Gesundheitsprobleme, Sexueller Missbrauch (Bulimie, Anorexie?), Adoption/Pflegeunterbringung (Anorexie)
- Esskonflikte, wählerisches Essverhalten, Kämpfe um Mahlzeiten (Anorexie)
-

Übermäßige Beschäftigung mit Figur und Gewicht
- Mangel an Selbstwertgefühl (Bulimie)
- Perfektionismus
- Erhöhter Alkoholkonsum (Bulimie)
- Mangelnde Soziale Unterstützung (Bulimie)
- Psychiatrische Komorbidität/Neurotizismus (Bulimie)

- Kulturelle Faktoren:
Modell: Multifaktoriell-Bio-Psycho-Soziale Bedingheit
-

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Entstehung von Esstörungen

Entstehung von Esstörungen
- Frühe Pubertät – Unzufriedenheit mit Aussehen, „ein paar Pfund zuviel – Diät“
- Immer häufigere kurze und nicht erfolgreiche Diäten (gerade Babyspeck geht nicht so einfach weg!)
- Bei Anfälligen (Disposition? Krisen?) beginnt Ernährung eine besondere psychologische Bedeutung anzunehmen (Dicksein = Gefahr! Nicht Wunschgewicht erreichen = Versagen, Wertlosigkeit, etc.)
- Diät und Ernährungsfragen, Aussehen und Essen werden zum Brennpunkt (andere Entwicklungsaufgaben treten zurück!)
- Intensiveres Fasten/Dauerfasten wird zur Regel
- Teufelskreis zwischen körperlichen und psychischen Effekten
-
Kognitiv-behaviorales Störungsmodell Teufelskreis: Aufrechterhaltende Faktoren (Bsp.AN)

Negatives Körperbild (Unzufriedenheit mit u. Selbstwertrelevanz von Gewicht und Figur; übersteigertes Körperideal)
motiviert zu strikter Nahrungseinschränkung und gewichtskontrollierenden Verhaltensweisen
Positive Verstärker für weitere Einschränkungen:
- Betroffene erleben Kontrollgefühl durch erfolgreiche Nahrungsrestriktion
- Anerkennende Rückmeldungen anderer bzgl. Gewichtsabnahme
Negative Verstärker:
- Angst vor Gewichtszunahme
- Negative kognitive Schemata (z.B. „Ich bin nichts wert, wenn ich nicht dünn bin“)
z.T. starvationsbedingter Heißhunger und Essanfälle, gefolgt von kompensatorischen Maßnahmen und weiteren Restriktionen

 verstärkt negatives Körperbild langfristig und setzt gestörte Hunger-Sättigungs-Regulation weiter fort

Transdiagnostisches Modell: Entstehung und Aufrechterhaltung (Fairburn)

Erweiterung des kognitiv-behavioralen Modells
Annahme: Alle Essstörungen werden von ähnlichen psychopathologischen Prozessen aufrechterhalten


Allgemeine Aufrechterhaltungsfaktoren (AN, BN, BES):
- Klinisch signifikanter Perfektionismus
- Grundlegend geringes Selbstwertgefühl
- Affektregulationsdefizite
- Interpersonelle Probleme






Teufelskreis der Bulimie: Teufelskreis des BES:


Aufrechterhaltung der BES durch

1.Negatives Körperbild
2.Moderate Zügelung des Essverhaltens
3.Negative Stimmung



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Therapie Anorexie

Psychotherapeutische Ansätze: Behandlung von Anorexia Nervosa

Zu berücksichtigende Probleme:
Motivationale Probleme
Ambivalenz gegenüber Gewichtsveränderung und Veränderung der Essgewohnheiten

Aufbau von Veränderungsmotivation zur Compliance Gewährleistung zentral

Behandlung:
KVT: setzt an spezifischen Aufrechterhaltungsfaktoren der AN an
- Spezifische Elemente: Psychoedukation, Aufbau regelmäßigen Essverhaltens, Modifikation dysfunktionaler Gedanken u. Verhaltensweisen
- Erweiterung: Transdiagnostische Therapie (Fairburn)
-
Familienbasierte Therapie: Maudsley-Modell (Lock)


Transdiagnostische Therapie bei Anorexia Nervosa (Fairburn)

Basiert auf Annahmen des transdiagnostischen Modells:
4 Phasen:
1. Therapiemotivation und Psychoedukation:
- individualisiertes Störungsmodell und erste Verhaltensänderungen

2. Übersicht des bisher Erreichten u. Identifikation potentieller Hindernisse
- Erweiterung des Störungsmodells um Einfluss der 4 zusätzlichen Aufrechterhaltungsfaktoren (Perfektionismus, geringes Selbstwertgefühl, Affektregulationsdefizite, interpersonelle Probleme)

3. Bearbeitung individuell wirksamer Aufrechterhaltungsmechanismen u.
Modifikation der Essstörungspsychopathologie

4. Aufrechterhaltung des Gelernten u. Rückfallprophylaxe



KVT: 3-Jahres-Follow-Up





Familienbasierte Therapie: Maudsley-Modell (Lock)

Allgemein: Familie als Ressource
Entlastung der Familienangehörigen von Schuldgefühlen, Aufklärung, Unterstützung bei Förderung von Verhaltensänderungen
Eltern übernehmen zunächst Kontrolle über Verhaltensänderungen des Pat.

Phase 1: schrittweise Normalisierung des Gewichts (externale Kontrolle)
Anleitung der Eltern, Mahlzeiten zu beobachten, Nahrungsaufnahme zu steigern, Bewegung einzuschränken
Phase 2: schrittweise Kontrollübergabe an jugendlichen Patienten
Rückerhalt einer altersgemäßen Autonomie über Ess- und Bewegungsverhalten
Phase 3: Fokussierung allgemeiner Probleme der Entwicklung im JA
Einfluss von AN auf typische Entwicklungsaufgaben; Umgang und Bewältigung

Evidenzbasierung der Behandlung von AN
bisherige Forschung unterstützt multidisziplinares, multimodales Vorgehen (Treasure, Claudino & Zucker, 2010): psychologische, medizinische, ernährungswissenschaftliche, soziale Komponenten

Psychotherapeutische Behandlung:

KVT:
- effektiver als Ernährungsberatung und IPT
- Ist genauso wirksam wie unspezifische Behandlung („treatment as usual“); IPT hingegen deutlich weniger effektiv als „treatment as usual“ (McIntosh et al., 2005)
Transdiagnostische Therapie
- erste Ergebnisse vielversprechend (Fairburn et al., 2009)
- Bislang keine Ergebnisse zur Behandlung untergewichtiger Patienten

Familienbasierte Therapie nach Maudsley-Modell
- Für Pat. im Jugendalter effektiver als Standardbehandlung (Fisher et al.,2010) und als andere Ansätze (z.B. psychodynamische Ansätze; s. Wilson et al., 2007)
- Wirksamkeit für ältere Pat./ Pat. mit längerer Erkrankungsgeschichte vergleichbar mit KVT und psychodynamischen Therapien
-
Pharmakologische Behandlung
- bringt keine zusätzlichen Effekte zur PT

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Therapie Bulimia Nervosa

KVT: Behandlung der BN spezifischen Aufrechterhaltungsfaktoren (vgl. Fairburn et al., 2002) in 3 Phasen
- Phase 1: Aufbau von gesundem Essverhalten (Psychoedukation; Ernährungsmanagement: schrittweise Erhöhung von Regelmäßigkeit und Nahrungsmenge unter Berücksichtigung der Ausgewogenheit; Einüben Essanfall inkompartibler Verhaltensweisen)
- Phase 2: kognitive Umstrukturierung zur Identifikation und Modifikation dysfunktionaler gewichts- u. figurspezifischer Gedanken und Schemata; Erwerb neuer Fähigkeiten zur Bewältigung spezifischer Probleme
- Phase 3: Festigung des bisher gelernten und Übertragung in Alltag; Rückfallprävention und –prophylaxe

Exposition mit Reaktionsverhinderung (Erweiterung der KVT): Behandlung des negativen Körperbildes (vgl. Tuschen-Caffier & Florin, 2002)

- Spiegelexposition: Auseinandersetzung mit eigenem körperlichen Erscheinungsbild, um Habituation körperbezogener Ängste zu erzielen

Interpersonelle Psychotherapie (IPT)





Erfolgsschanchen Stationärer Kognitiver-Verhaltens-Therapie:





Vergleich Wirksamkeit von IPT und CBT im Langzeitverlauf:










Evidenzbasierung der Behandlung von BN

Standardbehandlung: KVT am besten durch zahlreiche kontrollierte Behandlungsstudien belegte, wirksamste psychologische Psychotherapieform zur Behandlung von BN (vgl. Hay et al., 2009);

- Im Vgl. zur unbehandelten Kontrollgruppe bewirkt KVT: Signifikant größere Remission der Essanfallsymptomatik (RR 0.67) Signifikante Verbesserung von assoziierter Essstörungssymptomatik u. allgemeiner Psychopathologie (stand. MW-Diff. -0.80 bis -1.01)

- KVT im Vgl. zu jeglicher anderer Psychotherapieform: Signifikant größere Remission von Essanfällen (RR 0.83) Keine Wirksamkeitsunterschiede in Bezug auf weitere Essstörungssymptome u. allgemeine Psychopathologie (stand. MW-Diff. -0.14 bis -0.48)

- KVT vs. IPT: KVT schnellere Reduktion von Essanfällen u. kompensatorischem Verhalten, Langfristig beide gleichermaßen effektiv

Psychopharmakologische Behandlung: Antidepressiva (z.B. SSRI)
- Reduktion von Essanfällen und „Purging“-Verhalten weniger substantiell als bei KVT; langfristige Wirksamkeit undokumentiert

KVT + Fluoxetin (SSRI: zugelassen für BN Kombinations-Behandlung)
- Wenig konsistente Vorteile im Vgl. zu KVT ohne Antidepressiva
- KVT höhere Akzeptanz, weniger Therapieabbrüche als Antidepressiva

Erste Wirksamkeitsbelege für:
- Dialektisch-Behaviorale Psychotherapie
- Familienbasierte Therapie
- Kognitiv-behaviorale Selbsthilfegruppen

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Therapie Binge Eating Störung

KVT: Behandlung der spezifischen Aufrechterhaltungsfaktoren der BES
IPT: Behandlung interpersoneller Probleme, in deren Kontext BES auftritt
Techniken: Exploration, Klärung, Förderung von Affektausdruck
Dialektisch-behaviorale Therapie: Behandlung von Störungen der Affektregulation durch Ausbalancierung akzeptanz- und veränderungsfördernder Strategien
Adipositas-VT zur Gewichtsreduktion (i.d.R. Anschluss an Essstörungsbehandlung)
Einsatz behavioraler Strategien wie Self-Monitoring oder Problemlösen zur Reduktion der Energieaufnahme bei gleichzeitiger Erhöhung des Energieverbrauchs



Effektivität von CBT bei Binge -Eating Störung:









Effektivität von DBT bei Binge-Eating Störung:





Evidenzbasierung der Behandlung von BES

Standardbehandlung: KVT (im Vgl. zur Nichtbehandlung) erbringt substantielle
Verbesserung (Vocks et al., 2010) von:
Essanfallsymptomatik (d=0.82); Assoziierter Essstörungs- u. allgemeiner Psychopathologie (d=0.32-0.98)

KVT und IPT: Kurz- und langfristig gleichermaßen wirksam
Keine Wirksamkeitssteigerung durch erweiterte Therapieformate
Bei adipösen Patienten: langfristige Gewichtsstabilisierung

Psychopharmakologische Behandlung: Antidepressiva (z.B. SSRI)
Effekte auf Reduktion von Essanfällen, Essstörungs- und allgemeine Psychopathologie vergleichsweise weniger substantiell (d=-.18 bis .52;Vocks et al., 2010)

Weitere Wirksamkeitsbelege für:
Kognitiv-behaviorale SH-Gruppen (professionelle Anleitung; v.a. bei gering ausgeprägter Symptomatik) (Wilson et al.,2010)
Dialektisch-behaviorale PT: vielversprechende Erstbefunde
Adipositas-VT: im Bezug auf Gewichtsreduktion anderen kurzfristig überlegen