Gesetzliche_Krankenversicherung_Brainscape Flashcards
Gesetzliche Krankenversicherung: Allgemeines
- Funktion der GKV (1)
- Leistung erfolgt nach welchem Prinzip? (2)
- Wirtschaftlichkeitsgebot (1)
- Kontrahierungszwang (1)
- Sachleistungsprinzip (1)
Funktion der GKV: Versicherungsträger bei Krankheit und Arbeitsunfähigkeit
Leistung erfolgt nach welchem Prinzip?
- generell Solidaritätsprinzip
- Das Äquivalenzprinzip gilt nur bei folgenden Sachverhalten
- —- Krankengeld
- —- unterhaltsgeld
- —- Übergangsgeld
- —- Arbeitslosengeld
Wirtschaftlichkeitsgebot: §12 SGB V
- —- Behandlung soll “das Maß des Notwendigen nicht überschreiten”
- —- Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich sein
Kontrahierungszwang: gesetzliche Krankenkassen müssen jeden Beitrittswilligen aufnehmen, um Ablehnung von schwerkranken Personen zu vermeiden
Sachleistungsprinzip: Behandlung wird im Sinne von Dienstleistungen bereitgestellt, es werden nicht die Kosten erstattet
Gesetzliche Krankenversicherung: Arbeitsunfähigkeit
- wann liegt Arbeitsunfähigkeit vor? (1)
- wann liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor? (1)
- wann muss Meldung bei der Krankenkasse erfolgen? (1)
- Rpckdatierung möglich? (1)
wann liegt Arbeitsunfähigkeit vor?: §2
- —- wenn der Versicherte wegen Krankheit seine zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann.
- —- auch Rentner können arbeitsunfähig sein, wenn sie eine Erwerbstätigkeit ausüben
wann liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor?: §3
- —- wenn andere Gründe als Krankheit Ursache für Arbeitsverhinderung sind
- —- bei Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes
wann muss Meldung bei der Krankenkasse erfolgen?: §4: Arzt muss in 3 Tagen auf vereinbarten Vordrucken melden
Rpckdatierung möglich?: §5
- —- nicht vor die erste Inanspruchnahme des Arztes
- —- nach gewissenhafter Prüfung und nur ausnahmweise nur bis zwei Tage zulässig
Gesetzliche Krankenversicherung: medizinischer Dienst der Krankenversicherung
- wo geregelt? (1)
- Prinzipien (3)
- Aufgaben (2)
wo geregelt?: in §275ff, SGB V
Prinzipien
- regionale Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen auf Landesebene
- sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung
- Ärzte des MDK sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen
Aufgaben
- Begutachtung von Auffälligkeiten (insb. in den Bereichen Arbeitsunfähigkeit, Hilfsmittelverordnungen (Arznei.– Verbarn-, Hilfs-, Heilmittel), Rehamaßnahmen und häußliche Krankenpflege)
- Beratung der GKV
- —- Qualitätssicherungsprozesse, Krankenhausplanung
- —- Beratung in Wirksamkeits- und Wirtschaftlichkeitsfragen
Gesetzliche Krankenversicherung: Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
- Prinzipien (2)
- Aufgaben (3)
Prinzipien
- höchstes Selbstverwaltungsorgan im Gesundheitswesen
- entscheided über viele Fragen der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenkasse
Aufgaben
- Erstellen und aktualisieren von Richtlinien
- Leistungen mit unklarem medizinischem / wirtschaftlichem Nutzen einschränken
- Entscheidung über Zulassung von neuen Diagnostiken, Therapien oder Medikamenten für die GKV
Gesetzliche Krankenversicherung: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
- Prinzipien (2)
- Finanzierung (1)
- Aufgaben (1)
Prinzipien
- unabhängiges wissenschaftliches Institut
- Aufträge dürfen nur vom Bundesministerium für Gesundheit oder vom Gemeinsamen Bundesaussschuss angenommen werden
Finanzierung: über GKV
Aufgaben: in SGB V festgelegt
- —- Schaden und Nutzen medizinischer Maßnahmen untersuchen und bewerten
- —- allgemeinverständliche Gesundheitsinfos für alle Bürgerinnen und Bürger bereitstellen
Gesetzliche Krankenversicherung: Anspruch auf Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln: Arzneimittel
- was wird gezahlt, was nicht? (2)
- wer legt fest, was GKV übernehmen MUSS? (1)
- wie viel muss man zuzahlen? (4)
- Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (2)
was wird gezahlt, was nicht?
- Grundsätzlich besteht Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln
- nicht-verschreibungspflichtige Arzenimittel sind von der Versorgung ausgeschlossen (es gibt Ausnahmen)
wer legt fest, was GKV übernehmen MUSS?: Arzneimittel-Richtlinie des gemeinsamer Bundesausschusses
wie viel muss man zuzahlen?
- 10% des Arzneimittelpreises
- mindesten 5EUR
- maximal 10EUR
- alles über dem Festbetrag
Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz
- Senkung der Festbeträge –> Obergrenze für bestimmte Arzneimittel, die von der Krankenkasse gezahlt wird. : Kostet ein Arzneimittel so können Patienten auch Arzneimittel mit Kosten über dem Festbetrag ohne Mehrkosten erhalten.
Gesetzliche Krankenversicherung: Anspruch auf Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln: Hilfsmittel: Ansprüche der Versicherten
- Kontaktlinsen (1)
- Rest (2)
Kontaktlinsen: nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen (Weitsichtigkeit > 8 dpt, …)
Rest
- Anspruch auf Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel
- sofern diese nötig sind, um Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, eine Behinderung zu verhindern oder auszugleichen
Gesetzliche Krankenversicherung: Anspruch auf Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln: Heilmittel
- was ist das? (5)
- was ist es nicht? (1)
was ist das?
- “persönlich zu erbringende medizinische Leistungen”
- “Maßnahmen der physikalischen Therapie
- “Maßnahmen der Podologischen Therapie”
- “Maßnahmen der Stimm- Sprech und Sprachtherapie”
- “Maßnahmen der Ergotherapie”
was ist es nicht?: Arzneimittel
Gesetzliche Krankenversicherung: Lohnfortzahlung / Krankengeld: Entgeldfortzahlungsanspruch
- Beschreibung (1)
- unter welcher Bedingung besteht der Anspruch? (1)
- wie lange besteht Anspruch? (1)
- was passiert danach? (1)
- wie viel Geld? (1)
- krankes Kind (2)
Beschreibung: Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber
unter welcher Bedingung besteht der Anspruch?: Beschäftigungsverhältnis dauert länger als 4 Wochen
wie lange besteht Anspruch?: vom 1. Krankheitstag an über die Dauer von 6 Wochen
was passiert danach?: Arbeitnehmer macht Anspruch auf krankengeld gegenüber der Krankenkasse geltend
wie viel Geld?: normaler Lohn
krankes Kind
- Anspruch auf bezahlte Freistellung zur Pflege eines erkrankten Kindes für 5 Arbeitstage pro Jahr
- oft vertraglich ausgeschlossen –> dann muss Arbeitnehmer bei der Krankenkasse einen Antrag auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes stellen
Gesetzliche Krankenversicherung: Lohnfortzahlung / Krankengeld: Krankengeld durch die Krankenkassen
- Höhe (1)
- wird ab wann bezahlt? (3)
- wie lange wird bezahlt? (1)
- bei Erkrankung eines Kindes (siehe gesonderte Lernkarte)
Höhe: 70% des letzten Bruttoeinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze
wird ab wann bezahlt?
- bei Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber direkt
- sonst mit Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
- oder im Zuge einer ersten stationären Behandlungsmaßnahme (Krankenhausbehandlung oder Reha)
wie lange wird bezahlt?: 72 Wochen (genauer: in 3 Jahren besteht für maximal 78 Monate Anspruch)
Gesetzliche Krankenversicherung: Kassenärztliche Vereinigung: Allgemeines
- Beshcreibung (1)
- Verwaltungsstruktur (1)
- Aufgaben (3)
Beshcreibung: verwaltendes Organ aller Ärzte und Psychotherapeuten, die zur ambulanten Behandlung von Versicherten der GKV zugelassen sind.
Verwaltungsstruktur: Körperschaften öffentlichen Rechts, unterstehen den Landesministerien für Gesundheit
Aufgaben
- Sicherstellung der ambulanten kassenärztlichen Versorgung
- Vertretung der Rechte der Vertragsärzte ggü. den Krankenkassen
- Abrechnung von ambulanten und belegärztlichen Leistungen
Gesetzliche Krankenversicherung: Kassenärztliche Vereinigung: Abrechnung von ambulanten und belegärztlichen Leistungen: wer rechnet mit wem ab? (3)
wer rechnet mit wem ab?
- Die Ärzte mit der KV. Der Arzt bekommt für seine Leistungen Punkte nach dem “Einheitlichen Bewertungsmasstab”
- Die KV macht einen Gesamtvertrag mit den Krankenkassen.
- Anschließend kann berechnet werden, wie viel Geld pro Punkt für den Arzt bei rauskommt
Gesetzliche Krankenversicherung: Lohnfortzahlung / Krankengeld: Krankengeld durch die Krankenkassen: bei Erkrankung eines Kindes
- Ansprüche gegenüber der Krankenkasse
- —- unter welchen Umständen wird Krankengeld gezahlt? (1)
- —- wie lange kann Krankengekd gezahlt werden? (3)
- Ansprüche gegenüber dem Arbeitgeber (1)
Ansprüche gegenüber der Krankenkasse
- unter welchen Umständen wird Krankengeld gezahlt?: wenn ätzliche Zeugnis sagt, dass es notwendig ist und im Haushalt sonst niemand zu Hause ist. Das Kind muss
