Psoriasis

Question 1

Zones bastion du psoriasis ? (8)

Answer 1

x Coudes
x Genoux
x Jambes
x Region lombo-sacree
x Cuir chevelu
x Ongles
x Paumes
x Plantes

Question 2

Formes graves du psoriasis ? (4)

Answer 2

x Erythrodermie psoriasique
x Rhumatisme psoriasique
x Psoriasis pustuleux généralisé
x Formes associées au VIH

Question 3

Lésion élémentaire du psoriasis ?

Answer 3

PRURIT ++ lors des pousées (± 50% des patients)

x Papule érythémato-squameuse :
- Bien limitée
- Arrondie, ovalaire ou polycyclique
x Couche squameuse superficielle blanchâtre :
- Fine, décapée, laissant apparaître l’érythème sous-jacent
- Ou au contraire très épaisse
x Régression sans laisser de cicatrice
x PARFOIS douloureux (paumes et plantes où des fissures peuvent apparaître)

Question 4

Localisation du psoriasis inversé ?

Answer 4

Plis :
x Interfessier
x Axiller
x Sous-mammaire
x Ombilical
x Inguinal

Question 5

Aspect de psoriasis unguéal ?

Answer 5

x Dépression poncutées cupuliformes ("dé à coudre")
x Onucholyse avec décollement distal
x Zone proximale de couleur cuivrée
x Hyperkératose sous-unguéale
x Paronychie
x Perte de transparence de l'ongle
x Zones leuconychiques

Question 6

Aspect d’un psoriasis du visage ?

Answer 6

= Psoriasis séborrhéique (Rare)

Aspect de dermatite séborrhéique :
x Erythème et fines squames des sourcils et du plis nasogénien
x Localisations possibles à la conque ou au CAE

Question 7

Psoriasis érythrodermique ?

Cause (1)
Complication (5)

Answer 7

= Psoriasis généralisé recouvrant ≥ 90% de la surface cutanée avec desquamation abondante

==> Hospitalisation du malade !!

Cause :
x Rebond après l’arrêt de certaines thérapeutiques (corticothérapie ++)

Complications :
x Surinfection
x Carence vitaminique
x Troubles de la thermorégulation
x Déshydratation
x Troubles hémodynamiques

Question 8

Rhumatisme psoriasique ? (3)

Answer 8

= 25% des malades
x Sévérité non corrélée à l’atteinte cutanée !

Oligo- ou monoarthrite (fréquent +++) :
x Atteinte des MCP et IPP
x Doigts ou orteils boudinés
x± Atteintes des hanches et des genoux

Polyarthrite (peu fréquent) :
x Atteintes des IP distales (!!!)
x Peu destructrice
x Recherche de FR et d’anti-CCP négative (!!)

Rhumatisme axial (peu fréquent) :
x Atteinte vertébrale sacro-iliaque (proche de la spondylarthrite ankylosante)
x Association significative avec HLA-B27

Atteintes fréquemment associée :
x Enthésopathie ++ (insertions tendineuses)

Question 9

Psoriasis pustuleux généralisé ?

Généralité (3)
Clinique (4)

Answer 9

Généralités :
x Apparition d’emblée ou secondaire à un psoriasis en plaque
x Peut être déclenché par des médicaments
x N’est PAS une infection

Clinique
x Début brutal
x AEG, Fièvre
x Placard rouge vif se couvrant de pustules superficiels non folliculaires
x Evolution parfois grave, mettant en jeu le pronostic vital

Remarque : Les pustules sont non folliculaires et aseptiques !!

Question 10

Psoriasis et VIH ?

Answer 10

Souvent plus grave et plus réfractaire au traitement

Psoriasis en plaque, pustuleux ou érythrodermique, difficile à distinguer d’une dermatite séborrhéique profuse

Question 11

Particularités du psoriasis de l’enfant ? (4)

Answer 11

x Souvent localisé en zone de siège
x Atteinte plus fréquente du visage
x Psoriasis en goutte ++
x Apparition aigu, parfois au décours d’un épisode infectieux ORL

Question 12

Pityriasis rosé de Gibert ?

Clinique (3)
Localisation (2)
Evolution (2)

Answer 12

x Origine virale ++

Clinique :
x Tâches rosées, finement squameuses
x Médaillons de plus grande surface, avec centre plus clair en voie de guérison
x 1 médaillon isolé précède l’éruption de 10-15j

Localisation :
x Tronc, disposition en “sapin”
x Racine des membres

Evolution :
x Guérion spontanée en 6-8 semaines
x DOIT FAIRE PRATIQUE :
- Sérologie VIH
- TPHA/VDRL

Question 13

Complications du psoriasis ? (4)

Answer 13

x Surinfection (C. albicans +++, surtout aux plis)
x Eczématisation : Penser à rechercher une sensibilisation à un topique
x Retentissement psychiatrique, conduites suicidaires, addictives (Tabac, Alcool, Drogues)
x Syndrome métabolique (Si non traité, peut évoluer vers un Diabète de type 2 ou des maladies cardiovasculaires)

Question 14

Effets des UV sur le psoriasis ?

Answer 14

Bénéfique : Généralement le psoriasis s’améliore en été

Question 15

Facteurs déclenchants des poussées ?

Answer 15

IMPRÉVISIBLES +++

==> Infections :
x Infections ORL (enfants et adolescents ++) : virus ou SGA
x Les épisodes infectieux peuvent aggraver des psoriasis déjà connus
x La survenue ou l’aggravation d’un psoriasis au cours de l’infection par le VIH est possible

==> Médicaments :
x ß-bloquants ++ (y compris collyre)
x Rebond possible voire développement de formes graves lors de l’arrêt d’une corticothérapie

==> Facteurs psychologiques :
x Chocs émotifs, traumatismes affectifs (déclenchement de la maladie ou des poussées)

Question 16

Que se passe-t-il en cas de traumatisme cutané (griffure, vaccination, tatouage) chez un patient psoriasique ?

Answer 16

Phénomène de Kœbner (par relargage de cytokine lors de la lésion cutanée)

Question 17

Score PASI ?

Answer 17

Score permettant d'évaluer la sévérité du psoriasis en fonction de :
x La surface atteinte au niveau de la tête, du tronc, du MS et du MI (en %)
x Rougeur (0-4)
x Induration (0-4)
x Desquamation (0-4)

Score sur 72

Psoriasis sévère si > 10

Question 18

Définition d’un psoriasis sévère ?

Answer 18

x Surface corporelle atteinte > 10%
x Score PASI > 10/72
(x Score DLQI > 10)

Question 19

Traitements locaux utilisables dans le psoriasis ? (3)

Answer 19

Dermocorticoïdes :
x Au moins d’activité forte (+++) (SAUF pour le visage !)
x 1 seule application/j (effet réservoir de la peau)
x Traitement d’attaque pendant 1-3 semaines (tous les jours)
x Si entretien : 1-2x/semaine
x Optimisation de l’efficacité par occlusion avec pansement ou un hydrocolloïde (paume et plante où la couche cornée est épaisse ++)

Analogues de la VitD :
x Calcipotriol, Tacalcitol, Calcitriol
x 2 applications/j (1x/j pour le Tacalcitol)
x Ne pas dépasser 100 g/semaine
x Comparaison par rapport aux dermocorticoïdes :
- Efficacité comparable mais plus lente
- Pas d'effet atrophiant du derme !
- Irritation cutanée (visage et plis ++)

Association : Calcipotriol + Dermocorticoïde
x Effet synergique !!!
x Traitement continu < 4 semaine !!
x Entretien : 2x/semaine possible (≠ continu !!)

Autres :
x Bains et émollients (décaper et soulager le prurit)
x Préparation à base d’acide salicylique :
- Effet kératolytique et décapant
- CI chez l’enfant (risque d’intoxication salicylée)

Question 20

Photothérapie et psoriasis ? (5)

Answer 20

Les résultats sont une rémission dans environ 70 % des cas après 20 à 30 séances, comparables pour les deux méthodes !

PUVAthérapie :
x Association :
- Psoralène photosensibilisant
- Irradiation UVA
x 20 séances, 2-3x/semaine
x Photoprotection nécessaire dans les heures qui suivent
x Port de lunettes noires obligatoires

Photothérapie UVB à spectre étroit :
x Ne nécessite pas la prise de psoralène préalable !
x Par rapport à la PUVAthérapie :
- Efficacité comparable
- Moins carcinogène
x 20-30 séances, 2-3x/semaine

RePUVA :
x Association :
- Acide rétinoïde (Acitrétine)
- PUVAthérapie

BalnéoPUVAthérapie :
x Le psoralène est ici administré par voie cutanée au cours d’un bain (et non PO)…

Photothérapies localisées pour les paumes ou les plantes

Question 21

Contre-indications et précautions d’une photothérapie ?

Contre-indications (4)
Précautions (3)

Answer 21

Contre-indications :
x ATCD de cancer cutané
x Dermatose photosensible
x Médicament photosensibilisant
x Intoxication alcoolique (seulement pour PUVAthérapie)

Précautions :
x Protection des organes génitaux externes
x Ne pas dépasser 200 séances (Attention à la dose cumulée ==> Risque de cancer)
x Surveillance cutanée prolongée

Question 22

Effets indésirable d’une photothérapie ? (4)

Answer 22

Effets indésirables :
x A court terme :
- Erythème ±intense
- Trouble digestif (uniquement PUVAthérapie)
x A long terme :
- Vieillissement cutané prématuré
- Cancer cutané (carcinome ++)

Question 23

Traitements généraux d’un psoriasis ? (4)

Answer 23

x Acitrétine (Rétinoïde) :

• 0,5 mg/kg/j en 1 prise à atteindre progressivement
• Amélioration importante des lésions en 2-4 mois pour 30% des patients

x Méthotrexate :

• 7,5 à 25 mg/semaine
• PO ou SC 1x/semaine
• Association à de l’acide folique 5-10mg/semaine, donné 48h après la prise de MTX
• Amélioration importante des lésions en 2-4 mois pour 50-60% des patients

x Ciclosporine :

• 2,5 à 5 mg/kg/j
• PO
• Durée limitée < 2 ans
• Amélioration importante des lésions en 2-4 mois pour 50-60% des patients

x Aprémilast (si échec, ou contre-indication, ou intolérance
aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate ou la PUVA thérapie)

Question 24

Acitrétine ?

Contre-indications (4)
Prescription et surveillance (3)
Effets indésirables (6)

Answer 24

Contre-indications :
x Grossesse et allaitement
x Anomalies du bilan hépatique
x Anomalies du bilan lipidique
x Femme sans contraception

Prescription et surveillance :
x Test de grossesse avant prescription
x Contraception fiable :
- Débutée 1 mois avant le traitement
- Et poursuivie au moins 3 ans après l'arrêt (!!)
x Surveillance :
- ASAT/ALAT
- Triglycérides

Effets indésirables :
x Cliniques :
- Chéilite
- Sécheresse cutanéo-muqueuse
- Desquamation et chute capillaire
- Prurit
x Biologique :
- Elévation des ASAT/ALAT
- Hyperlipidémie
x Interactions médicamenteuses : Tétracyclines (HTIC !)

Question 25

Méthotrexate ?

Contre-indications (6)
Prescription et surveillance (4)
Effets indésirables (6)

Answer 25

Contre-indications :
x Grossesse et allaitement
x Anomalies de la NFS
x Anomalies du bilan hépatique
x Insuffisance rénale
x Infection évolutive
x Femme sans contraception

Prescription et surveillance :
x Test de grossesse avant prescription
x Contraception fiable :
- Débutée avant prescription
- Poursuivie 1 mois après arrêt chez la femme
- Poursuivie 3 mois après arrêt chez l’homme
x RXT (± EFR)
x Surveillance 1x/semaine (pendant 1 mois) puis 1x/mois :
- NFS
- ASAT/ALAT
- Surveillance du risque de fibrose hépatique par FibroScan, FibroTest ou Procollagène III

Effets indésirables :
x Cytopénie, macrocytose
x Troubles digestifs
x Fibrose hépatique
x Pneumopathie d'hypersensibilité
x Fibrose pulmonaire (rare)
x Interactions médicamenteuse :
- Aspirine à forte dose
- Triméthoprime

Question 26

Ciclosporine ?

Contre-indications (4)
Prescription et surveillance (2)
Effets indésirables (6)

Answer 26

Contre-indications :
x HTA incontrolée
x Insuffisance rénale
x ATCD de cancer
x Infection chronique

Prescription et surveillance :
x Prescription initiale par un PH
x Surveillance mensuelle :
- PA
- Créatinine

Effets indésirables :
x Néphrotoxicité
x HTA
x Hypertrichose
x Hyperplasie gingivale
x Interactions médicamenteuses (CYP P450)
x A long terme : Lymphomes et carcinomes

Question 27

Biomédicaments et psoriasis ?

Indications (2)
Traitements disponibles (3)

Answer 27

Prescription par un specialiste avec prescription initiale hospitalière

Indications :
x Psoriasis modéré à sévère avec un retentissement important sur la qualité de vie
ET
x Intolérance ou échec à ≥ 2 agents systémiques dont le MTX, la ciclosporine et la photothérapie

Traitements disponibles :
x Anti-TNFalpha :
- Etanercept : Protéine de fusion mimant le récepteur soluble du TNFalpha
- Infliximab : Ac anti-TNFalpha chimérique
- Adalimumab : Ac anti-TNFalpha humain
x Agents ciblant IL-12 et IL-23 :
- Ustekinumab : Ac anti-p40 humain (sous-unité commune à IL-12 et IL-23)
x Agents ciblants IL-17 :
- Sécukinumab et Ixékizumab

Question 28

Traitement d’un psoriasis léger ou modéré ?

Answer 28

C’est donc un psoriasis < 10% de la surface cutanée ou avec PASI < 10

==> Traitement local ++

Question 29

Traitement d’un psoriasis modéré à avec retentissement important sur la qualité de vie ?

Answer 29

Il comprend :
x Photothérapie
x Acitrétine ou MTX ou Ciclosporine

En cas d’échec :
x Aprémilast
x Biothérapie

Question 30

Traitement d’un psoriasis pustuleux ?

Answer 30

==> Traitement général : Acitrétine ou MTX ou Ciclosporine

Question 31

Traitement d’une kératodermie palmoplantaire psoriasique INVALIDANTE ?

Answer 31

Acitrétine ou MTX

Question 32

Traitement d’un rhumatisme psoriasique invalidant ?

Answer 32

MTX ou anti-TNFalpha ou anti-IL12/23 ou anti-IL17

Question 33

Facteurs de résistance au traitement du psoriasis ? (3)

Answer 33

x Alcool
x Tabac
x Surcharge pondérale

ATTENTION : Alcool et Tabac sont aussi des facteurs de gravité

Question 34

Particularités du psoriasis des muqueuses génitales ?

Answer 34

x Lésions érythémateuses NON squameuses

x Aggravées lors des rapports sexuels

Question 35

Psoriasis palmoplantaire ? (3)

Answer 35

x Kératodermie en îlots ou diffuse
x Handicap fonctionnel important (difficultés du travail manuel et de la marche)
x Atteinte pustuleuse possible pouvant s’associer à une atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire (= Sd SAPHO)

Question 36

Quelles sont les localisations du psoriasis particulièrement associées à une atteinte articulaire ? (3)

Answer 36

x Sillon inter-fessier
x Atteinte unguéale
x Cuir chevelu

Question 37

Score DLQI ?

Answer 37

Echelle de qualité de vie des maladies de la peau (psoriasis ++) (Dermatology Quality Life Index 0-30)

10 questions sur la vie courante que le patient doit coter en intensité