Item 226 : Ulcère de jambe Flashcards
Caractéristiques cliniques d’un ulcère veineux ?
Clinique :
x Terrain : femme > 50 ans
x Unique, de grande taille
x Moyennement douloureux
x Siège périmalléolaire jusqu’au tiers inférieur du mollet
x Peau péri-ulcéreuse : varices, œdème, dermite ocre, atrophie blanche…
Echographie :
x Syndrome de reflux superficiel
x ou Syndrome de reflux profond (± synonyme d’un Sd post-thrombotique)
x ou Sd obstructif profond
Caractéristiques cliniques d’un ulcère artériel ?
Clinique :
x Terrain : Homme > 50 ans
x FdRCV (tabac, HTA, diabète, dyslipidémie)
x Unique ou multiple (++), à l’emporte-pièce
x Creusant, pouvant mettre à jour les structures sous-jacentes
x Douleur intense
x Peau péri-ulcéreuse : lisse, froide, dépilée
x Abolition d’un pouls périphérique
Examens complémentaires
x Echographie-Doppler, qui confirme le diagnostic
x Mesure de l’IPS
x Mesure de la PO2 transcutanée
x Angiographie, indispensable si décision opératoire
Qu’est-ce que l’angiodermite nécrotique ?
Il s’agit d’une lésion causée par un infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire
Caractéristiques de l’angiodermite nécrotique ?
Terrain (2)
Caractères évocateurs (3)
Aspects aux examens complémentaires (2)
Traitement
Terrain :
x Femme > 60 ans
x HTA ± Diabète
Caractères évocateurs :
x Début par une plaque purpurique ou livedoïde –> nécrose noirâtre –> ulcérations superficielles à bords irréguliers en carte de géographie
x Localisation suspendue à la face antéro-externe de la jambe
x Douleurs très importantes, insomniantes
Aux examens complémentaires :
x Stabilité des grands axes vasculaires (pas de sténose)
x Eliminent une étiologie inflammatoire
Traitement :
x Prise en charge des douleurs
x Greffe précoce peut aider le pronostic
Complications des ulcères de jambe ? (5)
x Dermatite de contact x Surinfection microbienne x Lésions ostéoarticulaires x Hémorragie x Carcinome épidermoïde
Traitement local d’un ulcére de jambe, phase par phase ?
Phase de détersion :
x Nettoyage de l’ulcère à la douchette (pas d’antiseptique sauf si infection déclarée)
x Ablation des débris cellulaires et croûteux (à la curettes, aux ciseaux…) ± topique anesthésique, MEOPA…
x Alginates et hydrogel selon suintement pdt 48-72h (et en l’absence d’infection patente)
Phase de bourgeonnement :
x Pansements gras (tulles vaselinés sans produits sensibilisants)
x Hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces : mis en place plusieurs jours –> favorisent le bourgeonnement
x Si plaie très exsudative : Alginates de calcium et hydrofibres
Phase de réépithélialisation : x Idem précédent x ± Greffe en pastilles ou résille (effet antalgique et cicatrisant) si ulcère : - Taille > 10cm2 - Rebelles à 6 mois de traitement
Caractéristiques de la peau d’une jambe artériopathique ? (5)
x Luisante, dépilée x Baisse de la température cutanée x Pâleur à la surélévation du membre x Cyanose de déclivité x Allongement du TRC
Caractéristiques de la peau d’une jambe d’insuffisant veineux ?
Lésions dermoépidermiques (1)
Lésions de capillarite (3)
Lésions d’hypodermite (2)
Lésions dermoépidermiques :
x Plaques érythrosquameuse, prurigineuse, débutant dans la région malléolaire interne (= Eczéma variqueux)
Lésions de capillarite :
x Dermatite ocre
x Atrophie blanche :
- Plaque de petite taille, irrégulière, atrophique, ivoire avec fines télangiectasie
- Souvent douloureuse
- Forte tendance à l’ulcération
x Capillarites hypertrophiques : Aspect de capillaire chevelus malléolaire ou au dos du pied
Lésions d’hypodermite :
x Hypodermite
x Lipodermatosclérose
Devant un ulcère de jambe, quel examen réaliser en 1ère intention ?
Echographie-Doppler veineuse et/ou artérielle
Quelles sont les vascularites pourvant donner un ulcère de jambe ? (6)
x Vacularite de la PR x Périartérite noueuse x Wegener x Lupus (surtout si SAPL associé) x Emboles de cholestérol x Cryoglobulinémie
Devant quelles situations faut-il évoquer une cause extra-vasculaire d’ulcère de jambe ? (5)
x Examens artériels et veineux normaux, ou n’expliquant pas la symptomatologie
x Evolution ulcérante rapide
x Absence d’évolution favorable après 2-3 mois de traitement bien conduit
x Anomalie du fond, du bord, de la périphérie de l’ulcère
x Siège atypique
Causes extra-vasculaires d’ulcère de jambe ? (6)
x Pyoderma gangrenosum x Infection x Carcinome x Sd myéloprolifératifs x Ulcère iatrogène (Hydroxyurée) x Pathomimie
En cas d’ulcère à caractère inflammatoire, quel pansement peut-on mettre ?
Pansement à l’argent : Si les caractères suivants sont présents et évoquent une forte colonisation bactérienne :
x Erythème périlésionnel
x Plaie malodorante
x Exsudat abondant
Devant un ulcère d’apparence veineux, que faut-il éliminer ?
Une composante artérielle (ulcère mixte) !!
Mesure systématique de l’IPS :
- Si IPS compris entre 0,9 et 1,3 : Pas de composante artérielle
- Si IPS compris entre 0,7 et 0,9 : Ulcère mixte à prédominance veineuse
On complète par une Echographie-Doppler artérielle si :
x Signes d’AOMI
x Abolition des pouls
x IPS < 0,9 ou > 1,3
Traitement étiologique d’un ulcère veineux ?
Compression :
x Systématique, pour lutter contre l’œdème et diminuer le reflux par un effet mécanique
x Compression à haut niveau de pression : 30-40 mmHg à la cheville (si IPS entre 0,8 et 1,3)
x Favoriser les compressions multicouches
x Obtenir une bonne observance ;
x Porter la compression TOUTE la journée
Chirurgie :
x Eveinage des insuffisance veineuse superficielle (sauf si obstruction du réseau veineux profond…)
x Sclérothérapie n’a pas fait l’objet d’études comparatives d’efficacité dans le traitement de l’ulcère veineux. Principalement utilisée en complément de la chirurgie
x Greffes en pastilles ou en filet si l’ulcère :
- Résiste aux traitements conventionnels depuis > 6 mois
- Taille > 10 cm2
Physiothérapie :
x Rééducation de la marche et la mobilisation de l’articulation tibiotarsienne en complément thérapeutique
Veinotoniques :
x Peuvent agir sur les symptômes
x Mais sans intérêt pour la correction des anomalies hémodynamiques ou pour favoriser la cicatrisation de l’ulcère
Crénothérapie lors des cures thermales
Traitement d’appoint
Insuffisance veineuse profonde :
x Compression = Traitement de première intention associé au traitement de l’insuffisance veineuse superficielle
