Skript 16 Herzglykoside, Theophyllin, NO-Donatoren, PDE-5, Endothelin, Diuretika, Antidiuretika, Heparine, DOAK, Cumarine etc Flashcards
Herzglykoside
- hemmen die Na+/K+ ATPase -> intrazelluläre Natriumkonzentration steigt an und der Natrium-Calciumantiporter wird gehemmt -> Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration mit positiver Inotropie -> der zunächst kompensatorisch erhöhte Sympathikustonus nimmt ab (Negativ chromotrop) und zudem (negativ dromotrop)
- Zudem Refraktärzeit verkürzt -> erhöhte Gefahr von Rhytmusstörungen
EKG-Veräbderungen: PQ-Verlängerung, QT-Verkürzung, muldenförmige ST-Senkung, Abflachung bzw Negativierung der T-Welle
Pharmakokinetik: Sehr geringe therapeutische Breite
Digitoxin höhere Bioverfügbarkeit als Digoxin und längere HWZ
Digitoxin über Leber und Digoxin über Nieren ausgeschieden
Einzigste Vorteil von Digoxin ist die bessere Steuerbarkeit
Indikationen: Symptomatische Therapie bei chronischer Herzinsuffizienz ab NYHA III und IV, Frequenzkontrolle bei VHF, Supraventrikuläre Tachykardien
Wechselwirkungen: Hypokaliämie und Hyperkalzämie verstärken Wirkung !!
- wird verstärkt von: Verapamil, Captopril, Amiodaron, Flecainid und Popafenonm Erythromycin, (Alles was Hypokaliämie macht) Thiazide, Schleifendiuretika, Beta-2Symphatomimetika, Glucocorticoide
- wird abgeschwächt bei: Johanneskraut, Rifampicin, (Alles was Hyperkaliämie macht )Aldosteronantagonisten, Amilorid, ACE-Hemmer, AT-1 Antagonisten, Triamteren
UAW: Bradykarde und Tachykarde HRS, Neurotoxische Wirkung mit Krämpfe, Koma etc. GI mit Erbrechen Diarrhoe
Digitalisintoxikation:
- Magenspülung, Colestyramin, Digitalisantikörper
- Kaliumkonzentration korrigieren (häufig Hypokaliämie, ggfs Atropin bei bradykarden HRS oder Magnesiumgabe, Defibrillation bei tachykarden HRS
Phosphodiesterase-3-Hemmer
- wirken positiv inotrop und Vasodilatatierend
Indikation:
Kurzzeittherapie der schweren, gegen andere Pharmaka therapieresistenten Herzinsuffizienz mit kardiogenem Schock und Low-Output
Wirkstoffe: Enoximon, Milrinon
KI: bei schwerer Hypovolämie, HOCM, schwerer Klappenstenose
Theophyllin
- Hemmt Phosphodiesterase und Adenosinrezeptoren
- > Bronchodilatatorisch, antiinflammatorisch
- geringe therapeutische Breite
- Beschleunigter Abbau bei Kindern, CYP-3A4-Induktoren wie Johanneskraut, Rifampicin, und Bei Rauchern !
- Verlangsamter Abbau im Alter, Leberfunktionsstörungen, Neugeborene
Indikationen: Asthma bronchiale, Status asthmaticus (Reservemittel), COPD
UAW: Übelkeit, Erbrechen, Diurese, Hypokaliämie, Tachykardie, Unruhe, Trenor, Kopfschmerzen
NO-Donatoren
- Dilatation v.a der postkapillären Venen mit darausfolgender Vorlastsenkung, in höheren Dosen auch arteriell -> vermindertes Schlagvolumen -> erniedrigter myokardialer Sauersoffbedarf mit zudem erhöhten Sauerstoffangebot
- Organische:
- Glycerolnitrat -> geringer Bioverfügbarkeit oral, daher i.v, sublingual oder transdermal, bei sublingual Wirkeintritt nach 1Minute und Wirkdauer 15-30Minuten, bei Pflastern Gefahr der Toleranzentwicklung
- Isosorbiddinitrat
- Pentaerithrityletranitat -> alles schwächer aber auch UAW deshalb zur Anfallsprophylaxe geeignet
Indikationen -> KHK, Angina pectoris, AKS, akute oder chronische Herzinsuffizienz, Lungenödem und kardiale Dekompensation
Gefahr der Nitrattoleranz, deshalb bei kontinuierlicher Gabe ab 24-48h auf intermittierende Gabe wechseln
KI: Aortenklappenstenose, HOCM, PDE-5-Einnahme
- Nicht-organische
- Molsidomin: Keine Nitrattoleranz !!, Indiziert bei Angina pectoris als Langzeittherapie, akuter Myokardinfarkt, pulmonale Hypertonie, Wirkeintritt erst nach 30 Minuten, deshalb nicht zur Akuttherapie geeignet !!!
- Nitroprussidnatrim: Außer Handel !!
- Dihydralazin: Ausgeprägte Dilatation der Arteriolen ohne Effekt an größeren Gefäßen, bessere Nierendurchblutung, Indiziert bei Kombitherapie der Arteriellen Hypertonie, zudem bei Schwangerschaftshypertonie im Rahmen von Gestosen i.v
Kalziumkanalantagonisten vom Nifedipin-Typ
- wirken nur auf Gefäßsystem und nicht auf das Herz
- blockieren L-Typ Calciumkanäle an vaskulären glatten Muskelzellen -> Nachlastsenker
- werden durch CYP-3A4 metabolisiert !
Wirkstoffe:
Kurzwirksame (1.Generation) Nifedipin
Länger Wirksame (2.Generation) Nimodipin, Felodipin
Lang-und Gleichmäßig wirksam (3.Generation) Amlodipin, Lercanidipin
Pharmokinetik: Anpassung bei Leberinsuffizienz
Indikationen: Arterielle Hypertonie, Prinzmetal-Angina, Raynaud-Syndrom
UAW: Reflextachykardie, Periphere Ödeme, Kopfschmerzen, Flush
KI: Aortenstenose, HOCM, Myokardinfarkt, schwere Herzinsuffizienz, SS
Kaliumkanalöffner
- Minoxidil -> Reservemittel bei Therapierefraktärer Hypertonie, führt zur Vasodilatation, muss aber unbedingt mit einem Diuretikum kombiniert werden
PDE-5 Hemmer und Endothelinrezeptorantagonisten
- PDE-5 Hemmer
- Hemmen die PDE-5 der glatten Gefämuskulatur und führen zu dessen Vasodilatation, v.a pulmonal und am Corpus cavernosum
- Sildenafil, Tadalafil
Indikationen: Erektile Dysfunktion und pulmonale Hypertonie (Sildenafil)
Maximale Wirkung nach 1h, Wirkdauer 3-5h
UAW: RR-Abfall, Kopfschmerzen, Flush, Schnupfen
Abbau über CYP3A4
- Endothelinrezeptorantagonisten:
- Bosentan, Ambrisentan
- Indikation: pulmonale Hypertonie
- KI: SS
Diuretika
Escape- Mechanismus und Reboundeffekt
- > Durch Natriumverlust kommt es kompensatorisch zur Aktivierung des RAAS-Systems -> Verlust der Diuretikawirkung bei Langzeittherapie ohne gleichzeitige RAAS-Hemmung
- > Nach Absetzen der Diuretika kommt es zu einem Reboundeffekt
- Schleifendiuretika
- Hemmen den luminalen Na+/K+/2Cl- Symporter in der Henle-Schleife
- Effektivste Diuretika, Einsatz bis zu einer GFR von 30ml/min möglich
- Sequenzielle Nephronblockade: Kombi mit Thiaziden, Addition der Wirkung der beiden
- Indikationen: Lungenödem, Periphere Ödeme, Herzinsuffizienz, Arterielle Hypertonie (2.Wahl), Forcierte Diurese bei Intox, Hyperkalziämische Krise
- Pharmokinetik: Schnelle, kurze und starke Wirkung, besonders bei Akuttherapie, Torasemid und Piretanid im Vergleich zu Furosemid zuverlässigere Resorption und längere Wirksamkeit, oral oder i.v Gabe
- UAW: Hypokaliämie, Hypokalziämie, Hypomagnesiumämie, Hypochlorämie, reversible Ototoxizität bei zu schneller i.v Gabe, Dehydratation, Hyperurikämie - Thiazide:
- hemmen den Na+/Cl- Symporter im distalen Tubulus, gesteigerte Kaliumausscheidung -> Kombi mit Kaliumsparende Diuretika sinnvoll
- Blutdruckwirkung nach 2 Wochen, nicht vom Escape-Mechanismus betroffen und auch nicht Rebound-Phänomen
- Indikationen: Arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, renale Diabetes insipidus, vorteilhaft zudem bei Patienten mit zusätzlich Osteoporose und Hypertonie da Kalziumsparend
- UAW: Hypokaliämie, Hyperkalziämie!, Hypomagnesiämie, Hypochloridämie, Hyperurikämie! - Kaliumsparende Diuretika
- hemmen die Na+ Kanäle im spätdistalen Tubulus/Sammelrohr
- Indikation: Kombi mit Thiaziden bei arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz etc.
- Triamteren und Amilorid
- UAW: Hyperkaliämie, megaloblastäre Anämie (Folsäureantagonismus)
- KI: SS, Hyperkaliämie, Hyponaträmie etc - Aldosteronantagonisten
- Indikationen: Aszites (Spironolacton), Conn-Syndrom, therapierefraktäre Ödeme, bei chronischer Herzinsuffizienz EF<35%
- Verzögerten Wirkeintritt nach 24-48h
UAW: Hyperkaliämie, Gynäkomastie, Impotenz, Amenorrhö (Spironolacton, Eplerenon nicht !!) - Osmotische Diuretika
- Mannit und Sorbit
- Indikationen: Forcierte Diurese bei Intox, Glaukomanfall, Prophylaxe des ANV
Antidiuretika
- Agonisten am V2-Rezeptoren im Sammelrohr der Nieren
- Desmopressin: Derivat von ADH mit viel längerer Wirkdauer (12h) -> fördert Einbau von V2-Rezeptoren -> vermehrter Wasserresorption und konzentrierter Harn
Indikation: Zentraler Diabetes insipidus, Hämophillie VIII (A) - Terlipressin: Haben keine Antidiuretische Wirkung da v.a am V1a-Rezeptor
Indikation: Ösophagusvarizenblutung durch Senkung des Pfortaderdruckes
Heparine, Heparinoide, DOAK
- Unfraktioniertes Heparin:
- > direkte Antikoagulanz durch verstärkte Wirkung des Antithrombin III, setzt dessen Anwesenheit aber voraus !!
- > Indikationen: TVT, Lungenembolie, AKS, akuter peripherer Arterienverschluss, Mesenterialinfarkt, Prophylaxe bei VHF als Bridging bevor Marcumar oder DOAK
- > Vorteile gegenüber NMH: Auch bei Niereninsuffizienz und mechanischen Herzklappen, Antidot:Protamin
- > Nachteile gegenüber NMH: Höheres Risiko für HIT, kürzere HWZ -> mehrmalige Gabe, Muss regelmäßig die aPTT kontrolliert werden - Fraktioniertes Heparin/Niedermolekulares
- Enoxaparin, Dalteparin, Certaparin
- Indikation: Thromboseprophylaxe perioperativ und postoperativ, Thrombosen, instabile AP, Thrombolyse bei AKS als Adjuvans etc.
- Direkte Faktor Xa-Hemmer
UAW: HIT, Blutungen, Transaminasenanstieg, Haarausfall
- Heparinoide binden an ATIII und hemmen selektiv Faktor Xa, beeinflussen kaum die Routinegerinnungsdiagnostik
- Fondaparinux -> synthestisches Heparinanaloga, Prophylaxe und Therapie von Thrombembolien
- Danaparoid (bei HIT-II) - Argatroban -> bei HIT II, selektiver direkter Thrombinhemmer, Überwachung mittels aPTT
- Bivalirudin -> direkter Thrombinhemmer
- DOAK’s
- Apixaban und Rivaroxaban: Direkte Faktor Xa Hemmer
- Dabigatran: Direkte Thrombinhemmer und Thrmbozytenaggregationshemmer
- Vorteil: Orale Gabe, keine CYP450-Metabolisierung und daher kaum Interaktionen, wenige oder keine routinemäßigen Gerinnungskontrollen, Antidot für Dabigatran (Idarucimab)
- Absetzen vor Operationen, jedoch viel kürzer als Marcumar -> nur 24-72h
- Indikationen: Antikoagulation bei VHF, Thromboseprophylaxe bei Hüft- und Kniegelenkprothesen, TVT und Lungenembolie
- Renale Elimination, Apixaban ist hepatische
- KI: schwere Niereninsuffizienz, SS
Cumarine
- Indirekte Antikoagulantien durch Vitamin-K-Hemmung und dadurch verminderten Bildung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X, verzögerter Wirkeintritt von ca. 1 Woche, daher Bridging mit Heparinen notwendig zudem auch wegen zuerst hemmende Wirkung auf Peotein C und S welche Antikoagulatorisch sind und es zu Akrennekrosen kommen kann -> Gleichzeitige Gabe von Heparinen in der ersten Tagen
- Indikationen: Prophylaxe venöser Thrombembolien bei VHF, TVT, Klappenersatz, erworbene Klappenfehler
- Kinetik: Nach Absetzen dauert es ca. 7-10 Tage bis sich Gerinnung normalisiert hat, aufgrund der hohen Eiweißbindung kann bereits eine geringe Verdrängung aus der Plasmaproteinbindung zu einem erheblichen Anstieg der aktiven freien Form führen
- Kontrolle: Mittels INR
- UAW: Blutungen, bei lebensbedrohlichen PPSB !!
- Wechselwirkungen:
1. Wirkungsverstärkung
Konkurrenz um metabolischen Abbau (über CYP3A4 und CYP2C9) in der Leber: Z.B. durch zahlreiche Antidepressiva, einige Protonen-Pumpen-Inhibitoren, einige Antiarrhythmika (z.B. Amiodaron), zahlreiche Antibiotika (z.B. Makrolide, Cotrimoxazol), Grapefruit und viele mehr
Konkurrenz und Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung: Z.B. durch einige NSAR, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe
Schädigung der Darmflora (z.B. durch antibiotische Therapie): Geringere bakterielle Vitamin-K-Synthese
2. Wirkungsabschwächung
Induktion des metabolischen Abbaus (CYP3A4, CYP2C9): z.B. durch Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut, Ingwer, Lakritze
Direkter Antagonismus durch erhöhte Vitamin-K-Aufnahme, z.B. Vitamin-K-haltige Lebensmittel: Grünkohl, Spinat, Brokkoli, Rosenkohl und weiteres grünes Gemüse
Aufnahmehemmung von Phenprocoumon: Z.B. durch Magensäurehemmung (PPI), Colestyramin
ASS
- Irreversible Hemmung der COX-1 -> Hemmung der Thromboxan-A2-Synthese in den Thrombozyten -> abgeschwächte Thrombozytenaggregation und aktivierung -> Hemmung der primären Hämostase (Verlängerung der Blutungszeit)
- Effekt hält enstprechend der Dauer der Thrombozyten ca. 7-10 Tage, in höheren Dosen wirkt ASS auch analgetisch und antipyretisch
Indikationen: AKS 100mg/d, PTCA, Stentimplantation lebenslang ASS 100mg/d ggfs plus Clopidogrel 75mg/d für 12 Monate, pAVK, chronischer Mesenterialverschluss, Schlaganfall, in Kombi mit Heparin beim Antiphospholipidsyndrom
UAW: Blutungen, Asthma bronchiale, Reye-Syndrom bei Kindern, gastroduodenale Ulzera
Wechselwirkungen: Abschwächung Antihypertensiva durch Hemmung der Prostaglandinsynthese, verminderter Effekt von Diuretika, Gleichzeitige Einnahme mit anderen NSAIDs kann Wirkung von ASS schwächen !!
ADP-Rezeptorantagonisten
- Clopidogrel und Prasugrel hemmen irreversibel die ADP-abhängige Thrombozytenaktivierung, Ticagrelor reversibel -$ Glykoprotein IIb/IIIa Rezeptor wird nicht aktiviert und somit keine Fibrinquervernetzung der Thrombozyten
- Clopidogrel und Prasugrel sind Prodrugs, Ticagrelor bereits aktivierte Substanz
- Prasugrel und Ticagrelor sind neuer mit schnellerem Wirkeintritt und stärker jedoch höheres Blutungsrisiko
- Indikationen: Bei KI für ASS, Dualle Plättchenhemmung nach Stent (Clopidogrel), AKS (Prasugrel bei STEMI, Ticagrelor bei NSTEMI)
- UAW: Blutungen
- Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten (i.v.-Applikation)
- Abciximab bei PTCA mit hohem Risiko und Thrombuslast
Fibrinolytika
Je nachdem ob sie auch freies oder nur fibringebundenes Plasminogen aktivieren, werden zwei Gruppen unterschieden
- Ohne Fibrinspezifität
- Streptokinase
- Urokinase - mit Fibrinspezifität (Höhere Thrombusselektivität und geringere systemische UAW)
- rt-TPA (Alteplase)
- r-PA (Reteplase)
Fördern Umwandlung von inaktiviertem Plasminogen in Pasmin welches wiederum Fibrinkomplexe spaltet
Indikationen:
- Myokardinfarkt wenn keine Koronarangiographie innerhalb 90Minuten möglich ist
- Lungenembolie mit hämodynamischer Instabilität in Kombi mit Heparin
- TVT, akuter arterieller Verschluss
Antagonisten: Tranexamsäure und Aprotinin (Plasminhemmer)
Antihistaminika
Histamin: Verschiedene Zellen des Körpers können Histamin bilden und in Granula speichern. Es weist eine Wirkung auf Magen, ZNS und Gefäßtonus sowie Gefäßpermeabilität auf. Klinisch spielt Histamin insbesondere im Rahmen der allergischen Sofortreaktion sowie in der Therapie der Magen-Darm-Ulzera eine Rolle.
- Stimulatoren
Auf Mastzellen und basophilen Granulozyten: Bradykinin , Substanz P , Antigene
Auf ECL-Zellen: Gastrin, vagale Stimulation - Wirkung von Histamin:
Magen: Stimulation der Belegzellen zur Salzsäuresekretion insbesondere H2-Rezeptor-vermittelt
Gefäße:
Gefäßtonus: H1-Rezeptor-vermittelt kann Histamin (sowohl vasokonstriktorisch) als auch vasodilatatorisch wirken
Vasodilatation: An Arteriolen und Venolen über Rezeptoren der Endothelzellen → Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes
Gefäßpermeabilität: H1-Rezeptor-vermittelte Steigerung der Gefäßpermeabilität
Bronchialmuskulatur: H1-Rezeptor-vermittelte Kontraktion der glatten Muskulatur der Bronchien mit Bronchokonstriktion
Nervensystem
ZNS: Als Neurotransmitter histaminerger Neurone, die vor allem im Hypothalamus lokalisiert sind, nimmt es insbesondere zentral regulatorischen Einfluss auf:
Homöostase, Angst, Gedächtnis, Wachheit, Lernen
Peripherie: Peripher freigesetzt stimuliert es
Nozizeptoren: Periphere Schmerzsensibilisierung
Sensible Nervenendigungen über H1-Rezeptoren: Juckreiz
Vier verschiedene Histaminrezeptoren
H1-Histamin-Rezeptor-Antagonisten:
- Einteilung in 1. Generation (ZNS-gängig und sedierend)
-> Lipophil, Z.B. Dimetinden, Diphenhydramin, Promethazin
Wegen zentraler Wirkung vor allem als Schlafmittel oder Antiemetikum (Diphenhydramin SS) eingesetzt
Anaphylaktischer Schock (z.B. Clemastin, Dimetinden)
Antiallergikum, Juckreiz
UAW: Anticholinerge Wirkung v.a Xerostomie, Mitionsstörungen, Mydriasis, Sedative Wirkung
KI: Anticholinerg-wirkende Antihistaminika (die meisten aus der 1. Generation), Prostatahyperplasie mit Bildung von Restharn, Winkelblockglaukom, Pylorusstenose
- 2. Generation Z.B. Fexofenadin, Loratadin, Cetirizin
Antiallergikum, Juckreiz: Gegenüber Antihistaminika der 1. Generation bevorzugt, da geringere sedierende Wirkung
H2-Histamin-Rezeptor-Antagonisten
- Ranitidin und Famotidin
- Den Protonenpumpeninhibitoren unterlegen
- Indikationen: Stressulkusprophylaxe bei intensivmedizinischen Patienten (2.Wahl), Gabe bei H1-Antihistaminikatherapie
- Abendliche Gabe !!
- UAW: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel etc
