7. Shock

Question 1

Definition Shock

Answer 1

• Verstoorde weefsel oxygenatie en perfusie met disbalans tussen oxygen demand en aanbod
  1. Afname in delivery (afname CO, lage O2-content)
  2. Ineffectieve perfusie (slechte verdeling/distributie van flow, inadequate perfussie druk)
  3. Verstoorde delivery/transport (cellulair/mitochondriaal)

Question 2

Manifestatie shock

Answer 2

Subtiel: tachycardie, verwardheid
Uitgesproken: hypotensie, anurie
- Lactaat, metabole acidose AG+

• Compensatie
  1. sympatische vasoconstrictie (koud, klamme extremiteiten) + verhogen CO/RR, verkleinen polsdruk -> bij distrubitief => vasodilatatie en warm.
  2. Tachycardie -> verhogen CO
  3. Tachypneu -> compensatie acidose/pijn

Question 3

Classificatie shock

Answer 3

1. Hypovolemisch: (non)-hemorrhagisch
2. Distributief: sepsis, bijniercrisis, neurogeen, anafylactisch
3. Cardiogeen: myopathie, valvulair, aritmie
4. Obstructief: LE, tamponade, spanningspneumothorax, pericarditis

Question 4

Hypovolemische shock

Answer 4

• Depletie intravasculair volume: bloeding, GI/diurese, dehydratie, 3e ruimte (burn, trauma, pancreatitis, shock)
• HD: + HR, afterload; - CO, preload, polsdruk, SvO2.

Question 5

Distributieve shock

Answer 5

• Verlies perifere vasculaire weerstand (vasodilatatie), component hypovolemisch en cardiogeen: sepsis, neurogeen, anafylaxie, addisson
• HD: + HR, CO, polsdruk, SvO2; - preload, afterload

Question 6

Cardiogene shock

Answer 6

• Verlies forward flow door pomp falen: myocardium (ischemie, myopathie), mechanisch (kleplijden, septum), arrhytmie
• HD: + HR, preload, afterload; - CO, polsdruk, SvO2
• Klinisch: longoedeem, +CVD, S3-gallop

Question 7

Obstructieve shock

Answer 7

• Obstructie van flow door minder vulling en toename afterload: tamponade, LE, spanningspneumothorax, pericarditis
• HD: + HR, preload, afterload; - CO, polsdruk, SvO2
• Klinisch: tamponade >10mmHg daling bij inspiratie

Question 8

Shock management

Answer 8

HERSTELLEN HEMODYNAMIEK -> daarna oorzaak

• MAP >65
• Verhogen RR met vulling (ringer/crystalloid) en/of vasoactieve medicatie
• Optimaliseren O2 balans (CO, saturatie, Hb)
• Verlagen O2 consumptie/ademarbeid -> intubatie

Question 9

Minimale monitoring

Answer 9

• Ritmebewaking, invasieve RR meting, SpO2, SvO2, diurese (0.5ml/kg/h), lactaat, ABG

Question 10

Vasoactieve medicatie

Answer 10

1. Noradrenaline
   - a1-vasoconstrictie, b1 ino/chrono; 0,05ug/kg/min; + RR, afterload; - CO
2. Dopamine
   - dosisafhankelijk; 1-5 ug/kg/min dopamine-R nieren, mild ino/chrono; 6-10ug inotroop; >10ug a1-agonist vasoconstrictie; cave arritmie
3. Epinefrine/adrenaline
   - a-b adrenerg; ino/chrono, hoge dosis vasoconstr. 0,05ug/kg/min. verhoogde myocard consumptie, lactaat productie
4. Fenylefrine
   - a adrenerg; enkel constrictie -> neurogeen/anesthesie; cave reflex bradycardie!
5. Vasopressine
   - V1-receptor, refractaire shock, cave ischemie
6. Dobutamine
   - niet-selectief B-adreneg; inotroop, wisselend chronotroop; 5-20ug/kg/min; + CO en SV
7. Milrinone
   - phosphodiesterase inhibitor, +cAMP; b-adrenerg; CO+, SV+, afterload - (dilatatie)

Question 11

Management hypovolemische shock

Answer 11

• Herstellen intravasaal volume
• Herstellen RR, pols, perfusie
• Cristalloid of bloed, verloren vocht

Question 12

Management distributieve shock

Answer 12

• Herstellen intravasaal volume
• Kweken en breed-AB; wegnemen bron
• Lactaat; hypotensie + >4mmol lactaat = hoge mortaliteit
• MAP >65 -> z.n. vasoactieve medicatie
• Hydrocortison (refractaire shock)

Question 13

Management cardiogene shock

Answer 13

• Verbeteren myocard functie
• Aritmie direct behandelen
• Z.n. PCI (AMI+cardiogene shock)
• Voorzichtig vocht (250ml); diastolische dysfunctie -> afname compliantie -> hoge eind-diastolische druk met minder volume!
• RR vasoactief: nor/dopamine zn inotropie (dobutamine/milrinone) voor contractiliteit+
• Hypoxemie door lage CO, hoge pre/afterload; preload – door diuretica en venodilatators (nitro/morfine); afterload – vasodilatators (ACE, nitro)

Question 14

Management van obstructieve shock

Answer 14

• Behandelen obstructie
• Behouden! intravasaal volume (geen diuretica/dilatoren)
• LE: antistolline; Tamponade: pericardiocentesis; spanningspneu: naald decompressie

Question 15

DD oligurie/AKI

Answer 15

Prerenaal: - CO (depletie, hartfalen, obstructie), - flow (shock/shunt)
Renaal: glomerulair, vasculair, interstitieel, tubulair, ischemisch, toxisch
Postrenaal: obstructie, catheter!