Cirúrgica 2016 Flashcards
Catarina, 45 anos, hipertensa, em uso de Losartana 50 mg/dia e diabete melito tipo II em uso de insulina NPH 20 UI/dia, será submetida a uma cirurgia eletiva videolaparoscópica para correção de refluxo gastroesofágico grave. Exames pré-operatórios evidenciam hemograma com hematimetria normal, função renal normal e glicemia de 180 mg/dl. Assinale a alternativa CORRETA entre as medidas que devem ser tomadas no pré-operatório:
Manter hipotensor, administrar metade da dose de insulina no dia da cirurgia e administrar 100 ml/h de soro glicosado 5% no pré, per e pós-operatório.
- Drogas anti-hipertensivas devem ser mantidas (exceto DIURÉTICOS que são suspensos na manhã da cirurgia pelo teórico risco de hipotensão e choque hipovolêmico)
- NPH: cortar pela 1/2 insulina da noite anterior e adm 1/2 na manhã da cirurgia. Controle com SG e no pós, Insulina Regular.
- Manter glicemia entre 100-200 mg/dL.
- Somente >250 se avalia suspensão de procedimento.
- > 200: controle c/ insulina cristalina
- Hipoglicemiantes orais: suspender na véspera. EXCEÇÃO: Clorpropamida (susp. 48h antes)
(BÔNUS)
Manejo da Insulina pré-op?
Reduzir em 2/3 na véspera e manter 1/2 de sua dose no dia da cirurgia, com adm de soro com glicose ou dextrose a 5% p/ se evitar hipoglicemia com o jejum.
(BÔNUS)
Retorno com hipoglicemiantes orais no pós-op?
Assim que o paciente voltar a se alimentar.
O estresse cirúrgico desencadeado no pós-operatório desta paciente ocasionará alterações metabólicas pós-traumáticas, resultantes da interação de vários hormônios. Qual a alteração que não faz parte desta resposta?
↓ADH com consequente diminuição do clearance de água livre.
*Questão anulada pq diz que DC apenas ↑ no pós (na maioria das vezes sim, mas pode haver tb ↓).
- REMIT
- Todos os horm. hiperG estão ↑: catecolaminas, cortisol e glucagon principalmente.
- ↑ Aldosterona, ↑ADH = ↑ retenção hídrica
- hormônios anabólicos como insulina ↓ na fase inicial.
- ↑GH, ↑testosterona livre
Luiz Paulo, 70 anos, com insuficiência hepática compensada, pesando 65 kg, será operado de hérnia inguinal sob anestesia local. O anestésico disponível é a Lidocaína a 2% com vasoconstritor. O paciente é monitorizado e recebe 5 mg de Midazolan para sedação. O cirurgião infiltra a região inguinal usando 20 ml de anestésico e cinco minutos após o paciente apresenta tremores musculares, náuseas, hipotensão, bradicardia e se torna confuso. Qual deve ser a conduta do cirurgião neste momento?
Administrar O2 a 100% sob máscara, e colocar o paciente em posição de Trendelemburg.
- toxicidade por anestésico local. 4 medidas:
(1) Permeab. VA
(2) ↑ oferta O2***(inicialmente sob máscara, se piora hipóxia IOT)
(3) suporte circulatório: infusão cristalóides e elevação pernas (Trendelemburg) p/ ↑retorno venoso
(4) controle convulsões (objetivo 2o): evitar BZDP, pois ↑afinidade por proteínas séricas = desloca fração livre do anestésico e ↑biodisponibilidade.
João Antônio, 21 anos, foi levado ao Pronto Socorro, vítima de ferimentos por arma branca na parte superior do hemitórax direito, todas acima do mamilo. Está com nível de consciência rebaixado, foi intubado e drenado o tórax com saída de 1500ml de sangue. A FR é de 14 irpm com O₂ a 100%. Foi fundido 2000 ml de solução cirstaloide e a PA é de 60x0mmHg e a FC 160bpm. O próximo passo no tratamento deste doente é:
Transferência imediata para o centro cirúrgico.
Marco Túlio, 65 anos, queixa-se de perda de peso de 10Kg em três meses, dor epigástrica após alimentação e melena. Relata ter sido operado de úlcera há 20 anos. A endoscopia mostra estômago operado e anastomose corpo jejunal tipo BII, com uma lesão ulcerada de 1cm ao nível da anastomose, além de sinais de sangramento recente. A pesquisa de Helicobacter pylori foi positiva. Não foi possível realizar biópsia devido ao risco de sangramento. A conduta para este caso é:
Tratar H. pylori e repetir endoscopia com biópsia.
- Síndrome Dispéptica + sinais alarme (perda peso, melena, idade >45a).
- Lesão ulcerada na EDA: úlcera péptica ou CA ulcerado? Biópsia gástrica.
Josias, 18 anos, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo no ombro esquerdo, dá entrada no pronto socorro trazido pelos bombeiros. Ele está consciente, queixando-se de dor no ombro; o murmúrio vesicular está diminuído à esquerda, tendo sido o tórax então drenado, com saída de pequena quantidade de sangue, porém sem escape de ar. Está hipotenso, com PA de 80x40mmHg e FC: 120bpm. Foi feita reanimação com 2000ml de Ringer Lactato, tendo a frequência cardíaca caído para 100bpm e a PA subiu para 122x84mmHg. O próximo passo é:
Reexaminar o tórax.
*Resposta rápida à reposição volêmica, antes de qualquer exame reavaliar o tórax (uma das grandes causas de insucesso na drenagem é a realização incorreta do procedimento).
Larissa, 25 anos, vítima de ferimento por arma de fogo no hemitórax esquerdo, foi levada a um hospital que não tem condições de fazer grandes cirurgias. Lá foi drenado o tórax da paciente com saída de 700ml de sangue e o médico decide transferi-la para o hospital de referência. Um pouco antes de iniciar da remoção da paciente, a pressão arterial cai para 80x68mmHg e a FC sobe para 136bpm. O passo seguinte deve ser:
Repetir avaliação primária e manter a transferência.
Lara, 20 anos, na 32ª semana de gestação, foi vítima de acidente automobilístico. Dá entrada no pronto-socorro ofegante, extremamente ansiosa e pedindo socorro. O murmúrio vesicular está diminuído e a percussão está timpânica à direita, com FR de 28 irpm. A PA é de 80 x 60 mmHg e a FC de 100 bpm. A medida CORRETA é:
Descompressão do hemitórax direito por punção.
- Pensar em Pneumotórax hipertensivo (trauma contuso, ↓murmúrio, percussão timpânica, paciente hipotensa), mesmo sem desvio de traqueia e turgência de jugular.
- CD: toracocentese de alívio
Durante colonoscopia em Artur, 50 anos, evidenciou-se lesão no reto a 6cm da borda anal, lesão ESTENOSANTE mas que permitiu a passagem do aparelho e que concluiu o exame até o íleo sem outras lesões. A biópsia evidenciou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Qual a conduta a ser adotada?
Radioterapia, Quimioterapia e cirurgia depois.
- Lesões de reto baixo, que invadem mesorreto ou nos pacientes com tu T3, T4 e/ou linfonodo+, devemos pensar em QT + RT neoadjuvante.
- 6 cm não é alto nem baixo, reto médio.
- CD: QT e RT neoadjuvante, seguido de cirurgia e QT adjuvante.
Rafael, 54 anos, foi admitido no pronto-socorro com quadro de dor abdominal de início gradual e de padrão inespecífico nas regiões mesogástrica e Fossa Ilíaca Esquerda (FIE) há cerca de 24 horas e com piora da intensidade nas últimas seis horas. Paciente encontra-se em BEG, corado, com temperatura de 37,7°C e FC de 108 bpm. Abdome com dor à palpação em FIE com descompressão brusca positiva. Com relação à investigação complementar, qual dos seguintes exames está mais indicado para elucidação diagnóstica desse paciente?
TC de abdome.
*“apendicite à E” - diverticulite aguda: TC padrão-ouro.
CI: colonoscopia e enema.
Carlos, 64 anos, é portador de tumor de retroperitônio de crescimento lento. Refere que nos últimos seis meses, vem apresentando hiporexia, adinamia e emagrecimento com perda de 18Kg neste período. Seu peso atual é de 61Kg. Teve a cirurgia programada e foi realizado no pré-operatório uma avaliação nutricional pelo método da avaliação subjetiva global que identificou desnutrição moderada/grave. Com relação à avaliação nutricional e nutrição pré-operatória é incorreto afirmar:
A perda ponderal é um indicador fraco e sem significado quanto ao risco de mortalidade e de tempo de internação.
Corretas:
- Há indicação de nutrição parenteral prévia, por período máximo de 15 dias
- Perda ponderal igual ou superior a 20%, nos últimos seis meses, sugere uma intensa depleção proteica e baixa da imunidade
- A dosagem da transferrina sérica retrata melhor os índices de desnutrição do que a albumina sérica
- As proteínas responsáveis pelo estado imunológico são as proteínas de fase aguda: fibrinogênio, fibronectina, ceruloplasmina
Pancreatite Aguda (questão anulada)
- Dieta zero oral + analgesia + hidratação + correção DHE + monitorização
- Atb profilático e terapia não indicados de maneira rotineira
- somente iniciar NPT após estabilização do quadro clínico
Jessyca, 25 anos, submetida a by-pass gástrico em y de Roux para tratamento de obesidade, recebeu alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório. Um mês após de sua operação, começou a ter vômitos intermitentes, que persistiram até há dois meses. No momento, refere parestesia simétrica bilateral nas coxas e dificuldade para caminhar. A investigação revelou subestenose da anastomose gastrojejunal. A causa mais provável de seus sintomas neurológicos é uma deficiência de:
Vitamina B1 - Tiamina.
- comum no pós-op de cirurgia bariátrica
- neuropatia periférica
- pode desencadear encefalopatia de Wernicke (confusão, ataxia de marcha, disfunção oculomotora)
