Cirúrgica 2017

Question 1

Alfredo, 65 anos, com queixa de dor e sangramento às evacuações e tenesmo retal. O exame proctológico evidenciou massa vegetante a 7 cm da borda anal, pouco móvel, ocupando os quatro quadrantes do reto, cuja biópsia demonstrou ser adenocarcinoma invasivo. A melhor conduta no caso é:

Answer 1

Terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia) e, a seguir, retossigmoidectomia anterior com colostomia de proteção.

• tu a mais de 5cm da margem anal -> ressecção abd baixa com preservação do esfíncter anal (a 3 cm da margem anal, na linha pectínea)
• margem de segurança pra tu de reto: mín 2 cm.

A borda inferior da lesão tem que estar a mais de 2 cm da linha pectínea (ou 5 cm da margem anal), de tal sorte que a ressecção com margem de segurança seja capaz de preservar a estrutura esfincteriana! Pois bem, mas ainda existe outro conceito importantíssimo no tratamento dos tumores retais, que é o papel do tratamento neoadjuvante (antes da cirurgia), feito atualmente com quimiorradioterapia. Quando corretamente indicado, o tratamento neoadjuvante melhora muito o prognóstico desses doentes! A quimioterapia consiste na infusão IV de 5-fluorouracil, um agente “radiossensibilizador”, e a radioterapia, nos tumores de reto, é perfeitamente factível pelo fato de o reto ser uma estrutura estática e extraperitoneal, longe do intestino delgado (sem risco de enterite actínica). As indicações de QT/RT neoadjuvante nos tumores de reto são: - Estadiamento clínico T3, T4 e/ou N positivo (importância da US endorretal e RN de pelve); - Invasão do mesorreto (aumento do risco de recidiva local); - Tumores de reto baixo (tentativa de reduzir a massa tumoral e poupar o esfíncter anal na cirurgia). Fique claro que mesmo com a regressão completa das lesões com a neoadjuvância (o que é relativamente comum), a cirurgia ainda assim é indicada com o intuito de evitar a recorrência.

Question 2

Ana Maria, 25 anos, procura cirurgião com o resultado do anátomo patológico (AP) de uma lesão pigmentada da mão direita retirado por biópsia excisional em outro serviço. O AP evidencia lesão pigmentada de 2,0 x 1,0 cm com melanoma maligno, com Breslow de 0,5 mm e Clark III com margens livre de 1 cm. Qual deve ser a conduta do cirurgião frente a este quadro?

Answer 2

Apenas observação, pois lesão foi totamente ressecada com margem de segurança.

Question 3

(BÔNUS)

Tto melanoma:

Answer 3

Baseado no valor do Breslow:

• “in situ” = ressecção com margem de segurança de 0,5 cm.
• < 1mm espessura = ressecção com margem de 1 cm.
• 1-2mm = ressecção com 1-2 cm de margem de segurança e pesquisa do linfonodo sentinela.
• > 2mm = ressecção c/ 2 ou + cm e pesquisa ls.

Outros critérios p/ pesquisa LS: mitoses > 1mm2, ulceração.

Question 4

Rafael, 60 anos, relata há dois anos história de dor epigástrica e mal estar. Foi realizado uma endoscopia digestiva alta que evidenciou lesão de 1,0 cm no fundo gástrico, discretamente avermelhada com pequena depressão central. O endoscopista optou pela mucosectomia com ressecção em bloco da lesão. O anatómo patológico da lesão mostrou tratar-se de um tumor neuroendócrino (carcinoide), o qual acometia a mucosa. A ressecção da lesão foi completa, com margem livres. A imunohistoquímica mostrou índice mitótico de 10 mitoses/10 cga e índice KI67 dde 22%. A dosagem de gastrina no pós-operatório era normal. Qual a próxima conduta a seguir?

Answer 4

Consultas ambulatoriais de seguimento e endoscopias a cada 6 meses nos dois primeiros anos.

*provável tu carcinoide do tipo 1.

Question 5

(BÔNUS)

Quais são os 3 tipos de tu neuroendócrinos do estômago?

Answer 5

• Tipo 1 (70-80%): gastrite crônica atrófica. Comportamento indolente e baixa tx mortalidade.
• Tipo 2 (5%): assim como 1 possui ⬆gastrina no sg. Causa: gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison). Comportamento clínico indolente.
• Tipo 3 (20%): carcinoides esporádicos. Mais agressivo. Em 65% dos casos há dç metastática hepática.

Question 6

(BÔNUS)

Manejo de tumores neuroendócrinos do estômago:

Answer 6

Tipo 1:

• < 1-2cm = ressecção endoscópica + acompanhar 6/6 meses.
• > 1-2 cm = antrectomia

Tipo 2:
*> 1-2 cm = retirada do gastrinoma

Tipo 3:
*gastrectomia total ou parcial + linfadenectomia

Question 7

João Paulo, 26 anos, é levado ao Pronto-Socorro após sofrer agressão com foice provocada por um maníaco. O acidente foi na fazenda e ele demorou aproximadamente 10 horas até o atendimento. Ao exame, constata-se um ferimento de 4 cm em couro cabeludo, outro de 3 cm em região submandibular e dois outros ferimentos extensos de 5 e 6 cm sem sangramento ativo, em perna esquerda. Qual deve ser a conduta do médico plantonista após anestesiar e explorar os ferimentos?

Answer 7

Suturar o ferimento do couro cabeludo e da face e lavar bem os ferimentos da perna sem suturar.

*MS contraindica a sutura de lesões com mais de 6-8 horas. Lesões em face e couro cabeludo podem ser suturadas com um tempo maior, até 12-24 horas.

Question 8

Agnaldo, 65 anos, tem sequela de queimadura ocorrida há 30 anos em braço direito, na região de fossa cubital. No local, sempre se recidiva uma ferida que é de difícil cicatrização. Há um mês, no local, detectou-se novamente lesão ulcerada de bordas espessadas, com 4 cm de diâmetro. A hipótese diagnóstica e conduta para este caso será:

Answer 8

Carcinoma epidermoide; exérese ampla da lesão.

• Úlceras c/ características neoplásicas podem surgir anos após a lesão.
• Em área cicatriciais de queimadura: úlceras de Marjolin. Maligno: carcinoma espinocelular/epid. agressivo. Metastático.
• Exérese c/ pelo menos 2 cm de margem.

Question 9

SEPSIS-3

Answer 9

Pelo conceito atual sepse: suspeita ou documentação de infecção, associada a 2 ou 3 pontos no escore qSOFA OU o aumento de 2 ou mais no SOFA.
- Toda sepse é grave (não existe mais sepse grave).

Question 10

qSOFA

Answer 10

• beira do leito
• critérios: PAS<100; FR>22; alt. NC; (01 ponto cada)
  Se 2 ou + pontos: maior mortalidade.

Question 11

Choque Séptico

Answer 11

Sepse + necessidade de vasopressor p/ elevar PAM>65 e lactato >2mmol/L após reanimação volêmica adequada.

Question 12

Eduardo, 28 anos, vítima de colisão de veículo deu entrada no pronto-socorro semiconsciente e cianótico. Apresentava escoriações em face, pescoço e abdome. FR 36 bpm; PA 80 x 60 mmHg e Glasgow 7. Observa-se ainda contusão torácica com respiração paradoxa bilateral e fratura fechada em membro superior direito. No atendimento primário devem ser efetuados diversos procedimentos, EXCETO:

Answer 12

Tomografia de tórax
(FALSO: teria que estar estável hemodinamicamente).

• Intubação orotraqueal.
• Estabelecer dois acessos venosos em membros superiores .
• FAST.
• OBS: Banca considerou Drenagem torácica bilateral como correta, no entanto somente tórax instável não é indicação. Faltam dados.
  “pode ter um pneumotórax e com VM por IOT pode evoluir para um PNT hipertensivo” deve ser o que quis supor o examinador.

Question 13

Nádia, 83 anos, é internada em UTI por apresentar quadro de insuficiência coronária. Tem antecedentes de obstipação crônica em uso crônico de laxantes. Há um ano, hemorragia digestiva baixa, sendo que a colonoscopia evidenciou moléstia diverticular dos cólons. No momento, já apresentou oito episódios de evacuações sanguinolentas, havendo instabilidade hemodinâmica, com PA = 80 x 50 mmHg e FC = 120 bpm. O exame enviado ao laboratório mostrou Hb = 6,8 g, sendo que no dia anterior era de 12,3 g. O plantonista da UTI JÁ SOLICITOU EDA, que evidenciou gastrite leve de antro sem sinais de sangramento. Qual seria a conduta mais indicada, além da reposição de sangue?

Answer 13

Colectomia total.

*sg/ diverticulares: 50-90% das vezes no cólon D. A colectomia segmentar sempre é o procedimento de escolha, mas será factível naqueles pacientes com sítio de sg/ identificado. Em casos de não identificação a total é uma medida salvadora e mais adequada.

Question 14

Catarina, 27 anos, vítima de lesão por arma branca em região cervical lateral esquerda. O resgate informa que a paciente perdeu muito sangue no local do acidente. A paciente encontra-se alcoolizada, agitada, com FR: 21 ipm, FC: 110 bpm e PA: 85x53 mmHg. A conduta imediata a ser adotada no caso é:

Answer 14

Obter acesso venoso e reposição volêmica

Question 15

Matheus, 37 anos, procura serviço médico referindo que há três meses iniciou com desconforto e dor epigástrica que pioraram gradativamente, sendo que passou a apresentar vômitos. Atualmente refere piora do quadro, não consegue mais se alimentar devido a desconforto em região epigátrica e cita vômitos pós-alimentares. Refere perda de 9kg neste período. A endoscopia digestiva alta evidenciou gastrite antral moderada, com lesão ulcerada em bulbo duodenal com edema e obstrução de região pilórica, sendo que o endoscópio não atinge o duodeno. Baseado nos dados acima responda a questão: Em pacientes portadores de estenose pilórica, alteração ácido-básica correspondente deve ser corrigida com infusão de:

Answer 15

Solução isotônica acrescida de cloreto de potássio.

• ESTENOSE PILÓRICA + ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA (vômitos, eliminação ácido). Tto com reposição volêmica e correção da resposta compensatória renal à hipocalemia.

Question 16

Matheus, 37 anos, procura serviço médico referindo que há três meses iniciou com desconforto e dor epigástrica que pioraram gradativamente, sendo que passou a apresentar vômitos. Atualmente refere piora do quadro, não consegue mais se alimentar devido a desconforto em região epigátrica e cita vômitos pós-alimentares. Refere perda de 9kg neste período. A endoscopia digestiva alta evidenciou gastrite antral moderada, com lesão ulcerada em bulbo duodenal com edema e obstrução de região pilórica, sendo que o endoscópio não atinge o duodeno. Baseado nos dados acima responda a questão: Após o tratamento clínico instituído, Matheus não apresentou melhora, tendo sido indicado tratamento cirúrgico. Ele está em REG emagrecido, palidez cutâneo mucosa, hidratado e afebril; o peso atual é de 50kg. Exames laboratoriais: Hb 9,9 g ; Hto 28,1% K+ 3,5 mEq/L (VN: 3,5 a 5,5 mmoL/L); Na+ 141 mEq/L (VN: 130 a 148 mmoL/L); Albumina de 4,5 g/dL (VN: 3,4 a 5,2 g/dL). Com relação à situação clínica em que Matheus se encontra, assinale a alternativa INCORRETA:

Answer 16

Ele encontra-se eutrófico, pois ainda mantém albumina sérica dentro dos valores normais. FALSO.

*MEIA-VIDA MT LONGA, tem indicação sim se suporte nutricional. está desnutrido, mas ainda mantém os níveis séricos de albumina normais.

Question 17

(BÔNUS) Qual é o meio mais efetivo para se identificar fatores de risco, avaliando através da história e exame físico do paciente?

Answer 17

Avaliação Subjetiva Global.

Question 18

(BÔNUS) A anemia…

Answer 18

… predispõe a defeitos de cicatrização e infecção.

Question 19

Miguel, 65 anos, portador de diabete mellito tipo 2, em tratamento com hipoglicemiante oral e com glicemia de 128mg/d, apresenta-se com volumosa hérnia incisional que foi tratada cirurgicamente com colocação de tela sintética. Houve grande descolamento da parede abdominal, formando espaço morto, tendo sido posicionado dreno de sucção na parede abdominal. Não houve intercorrências no ato operatório Como deve ficar a prescrição deste paciente no 1º pós-operatório?

Answer 19

Hidratação endovenosa com soro fisiólogico, com adição de 100g de glicose (hipertônica) - valor basal mínimo que necessitamos para que o corpo não entre em cetogênese.

*conceitualmente tá estranho: dieta é introduzida já no primeiro dia, as vezes por isso nao se precisa de hidratação tão rigorosa, mas eliminando as outras alternativas essa é a mais correta.

Question 20

Leandra, 25 anos, submetida à bypass gátrico em y de Roux (cirurgia de Fobi Capella) para tratamento da obesidade, recebeu alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório. Um mês após de sua operação, retoma para controle e que saber de seu médico quais as alterações que pode vir a apresentar após a cirurgia. Assinale a alternativa INCORRETA:

Answer 20

A deficiência de vitamina B6 ocorre, porque ela também é preferencialmente absorvida a nível duodenal.

FALSA: piridoxina B6 é absorvida no intestino distal (J e Í) e não no duodeno.

Question 21

(BÔNUS)

Sobre cirurgias bariátricas disabsortivas como o bypass gástrico:

Answer 21

Várias deficiências de micronutrientes:

• A deficiência de ferro é a ocorrência nutricional mais comum após a cirurgia bariátrica (absorção duodenal). Além disso o ferro precisa da acidez gástrica.
• A deficiência de vitamina B12 ocorre mais tardiamente e é estimada em 12 a 33 % dos casos. Necessita do FI do estômago p/ serem absorvidas.
• Deficiência de folato ocorre, porque a absorção se dá preferencialmente na parte proximal do intestino delgado (absorção duodenal).
• A absorção de tiamina (B1) é feita no duodeno e jejuno proximal, sendo que a sua deficiência está associada à rápida perda de peso.

Question 22

Arnaldo, 23 anos e com empiema pleural, é submetido à drenagem torácica em seio d’água. Cinco dias após, mantém quadro febril com radiografia de toráx sem melhora em relação ao exame inicial. US: presença de coleção multioculada com septos grosseiros e conteúdo espesso. Conduta mais apropriada:

Answer 22

Pleuroscopia e nova drenagem.

*empiema multiloculado mesmo após drenagem há 5d: abordagem toracoscópica c/ reposicionamento do dreno, além de lavagem do espaço pleural e limpeza dos debris.
Caso ainda assim se mantenha refratário ao tto: drenagem pleural aberta e, por fim, decorticação pulmonar.

Question 23

Otávio, 26 anos, queixa de dor anal há dois dias e aparecimento de abaulamento local. Refere já ter apresentado quadro semelhante há um ano. Ao exame, diagnostica-se abcesso ano retal com abaulamento na região perianal endurecido e hiperemiada. Qual a melhor conduta para esta caso?

Answer 23

Proceder a incisão e drenagem imediata de abscesso.

• TTO ABSCESSO ANORRETAL: INCISÃO, DRENAGEM E ATB.
• Não se aguarda esfriar processo, nem esperar flutuação, pois o processo pode dissecar planos musculares gordurosos e se disseminar pela pelve.

Question 24

Leonardo, 34 anos, tabagista ‘‘pesado’’, trabalhador braçal, procura o ambolatório de cirurgia com queixa de dor e abaulamento na região inguinal esquerda. Refere nictúria e afilamento do jato urinário. Nega tabagismo ou uso crônico de medicamentos ou drogas. Ao exame físico, apresenta hérnia iguinal esquerda. Com relação às hérnias inguinais, podemos afirmar que:

Answer 24

A hérnia inguinal direta tem como causa a diminuição de hidroxiprolina, componentes fundamental do colágeno nas aponeuroses e proliferação anormal de fibroblastos (uma das teorias).

• o tabagismo altera negativamente no metab. do colágeno;
• adulto: maior risco por > incidência de estímulos externos e fraqueza muscular do avançar da idade;
• a hérnia INDIRETA é mais comum no HOMEM (é mais comum à direita pelo desenvolvimento e descida fetal mais tardia da gônada no sexo masculino).

Question 25

Gerson, 42 anos, deu entrada no serviço de emergência com quadro de dor um membro inferior direito há três horas. O paciente relata dificuldade de movimentação, dor local constante e alteração da sensibilidade dos pododáctilos e ante pé. Ao exame físico, palpa-se pulso arritmico e ausculta-se frequência cardíaca de 102bpm. Todos os pulsos são palpáveis à esquerda, porém há ausência de pulsos popliteos e distais à direita. Palidez, cianose não fixa e hipotermia de todo o pé, com enchimento capilar lentificado à direita. Não há sinal audível no Doppler arterial e venoso neste membro. Considerendo-se a classificação clínica da isquemia arterial aguda, proposta por Rutherford, como graduaríamos este peciente?

Answer 25

Rutherford Grau 4 (dor isquêmica em repouso).

Question 26

Classificação de Rutherford:

Answer 26

0. Assintomático
1. Claudicação leve
2. Claud. mod.
3. Claud. grave
4. Dor isquêmico de repouso
5. Lesão tecidual menor
6. Lesão tecidual maior

0: grau 0
1, 2 e 3: grau I
4,5 e 6: grau III

Question 27

(BÔNUS) Classificação de Fontaine:

Answer 27

I. Assintomático
IIa. Claudicação leve
IIb. Claudicação de moderada a grave
III. Dor isquêmico de repouso
IV. Úlcera ou gangrena

Question 28

Jerônimo, 70 anos, 65Kg, com insuficiência hepática compensada, foi operado de uma hénia inguinal sob anestesia local. O anestésico disponível é a Lidocaína 2% sem vasoconstritor. O paciente é monitorizado e recebe 5mg de Midazolan para sedação. O cirurgião infiltra a região inguinal usando 30ml do anestésico, sendo que 5 minutos após a infiltração, o paciente apresenta tremores musculares, náuseas, hipotensão, bradicardia torna-se meio confuso. Qual deve ser a conduta do cirurgião neste momento?

Answer 28

Administrar O2 a 100% sob máscara facial, colocar paciente em posição de Trendelenburg p/ melhorar retorno venoso.

*Paciente passou da dose de anestésico:
Lido 2% = 2mg a cada 30 mL = 600mg
(dose tóxica: >500mg)
*Apresenta sinais típicos de intoxicação INICIAL e LEVE por anestésicos locais. Causa principal: infusão intravascular inadvertida.

Question 29

Maria Marta, 52 anos, internada na UTI com quadro de pancreatite aguda grave, evoluiu com dor na perna esquerda, edema e empastamento da panturrilha, tendo sido feito diagnóstico de trombose venosa profunda. Em relação à trombose venosa profunda de membros inferiores e tromboembolismo, assinale a afirmativa INCORRETA.

Answer 29

Por ser um comprometimento venoso, não há risco de isquemia do membro afetado.
*FALSO: uma grande TV envolvendo sist. iliofemoral -> edema c/ cacifo + dor e palidez: phlegmasia alba dozens -> comprometimento fluxo arterial: perna azulada e muito dolorida, phlegmasia cerulea dolens. A menos que o fluxo seja restabelecido, pode haver desenvolvimento de gangrena.

Question 30

TVP:

Answer 30

• A dor na panturrilha e coxa tende a melhorar com o repouso e a elevação do membro acometido.
• Com exame de mapeamento duplex, pode-se determinar se o trombo é recente ou antigo.
• O sinal mais característico, porém não específico (sua ausência não exclui dç) de trombose venosa da panturrilha, é a limitação da dorsiflexão do pé (Homan)
• Deve-se iniciar com heparina e vaso dilatadores (qualquer TV envolvendo sist. femoropoplíteo deve ser tratado com anticoag. plena)

Question 31

Irineu, 70 anos, portador de carcinoma espinocelular do terço médio do esôfago, foi submetido à esofagectomia subtotal com linfadenectomia minimamente invasiva (videotorascoscopia em posição prona, videolaparoscopia e cervicotomia). O procedimento teve duração de seis horas e transcorreu sem complicações. No 1° dia de pós-operatório, o paciente apresentava-se taquicárdico com FC: de 120 bpm; pressão arterial de 90 x 60 mmHg; pressão venosa central de 2 cm de H₂O; diurese de 10 ml/hora e frequência respiratória de 24 irpm. Qual destes parâmetros clínicos foi o primeiro a se alterar?

Answer 31

FC (parâmetro clínico mais sensível para todos os casos de choque).

• a diurese é o melhor parâmetro p/ avaliar adequada reposição volêmica;
• a PVC é o melhor p/ se avaliar retorno venoso;