7.2-Hémorragies de la délivrance et du post-partum & infection puerpérale

Question 1

Quelle est la fréquence hémorragies de la délivrance?

Answer 1

Cause la plus fréquente des saignements de la grossesse

Cause la plus fréquente de décès à l’échelle mondiale!

Question 2

Définir ce qu’est une hémorragie de la délivrance

Answer 2

Saignement de plus de 500 ml pendant les premières 24 heures après l’accouchement - vaginal

Plus de 1 000 mL - césarienne

* Difficile d’en faire une évaluation précise. Il s’agit de la cause la plus fréquente des hémorragies obstétricales *

Question 3

Quel est le mécanisme de l’hémostase?

Answer 3

- Importance capitale de la contraction permanente du myomètre qui clampe les vaisseaux aboutissant au placenta, (ligatures vivantes de Pinard)

• Les mécanismes habituels de l’hémostase entreront en jeu plus tard et ont une contribution moindre à l’hémostase en post-partum immédiat

Question 4

Quel est le mécanisme de l’hémostase? Cercle vicieux

Answer 4

• L’hypotonie va donc empêcher le clampage des vaisseaux localement, le sang va s’accumuler dans l’utérus atone. La cavité utérine va se dilater avec les caillots ce qui ne fera que distendre encore plus l’utérus, empêcher sa bonne contraction. Ce cercle vicieux va aggraver l’hémorragie qui s’auto-entretient jusqu’à ce que la patiente soit en choc.

Question 5

Quelles sont les causes possibles de l’hémorragie de la délivrance?

Answer 5

4T

Tonus: hypotonie utérine
Trauma: tractus génital
Tissus: rétention tissus placenta
Trouble de la coagulation: rare

Donc le plus souvent

⇒

- Hypotonie du myomètre (atonie utérine),

- Lacérations du périné, du vagin ou du col,

- Rétention de tissus placentaires.

Question 6

Quelle est la présentation clinique d’une hémorragie de la délivrance?

Answer 6

saignement modéré persistant.

Les répercussions générales de l’hémorragie sont plus tardives chez la femme enceinte de par l’augmentation physiologique du volume sanguin en grossesse. La patiente compense donc longtemps les pertes sanguines importantes avant d’avoir un impact sur ses signes vitaux (pouls, T.A.). Il faut se méfier de cette fausse rassurance

Question 7

Comment se pose le diagnostic d’une hémorragie de la délivrance?

Answer 7

Le diagnostic est clinique et souvent évident. Attention à l’accumulation de sang dans l’utérus mou qui se distend de plus en plus et saigne de plus en plus.

Surveillance du fond utérin et de la tonicité de l’utérus +++++

Question 8

Quel est le pronostic de l’hémorragie de la délivrance?

Answer 8

• Excellent si reconnaissance rapide
• Une des raisons pour que l’accouchement se fasse en milieu hospitalier.

Question 9

Quelle est la prophylaxie utilisée pour prévenir l’hémorragie de la délivrance?

Answer 9

• Bonne technique de délivrance: pas de traction excessive du cordon
• Ocytociques à la sortie de l’épaule,
• Examen du placenta à la recherche d’une rétention de débris,
• Révision utérine au besoin,
• Examen des voies génitales,
• Suture de toute lésion.

Surveillance du fond utérin et de la tonicité de l’utérus +++++

Question 10

Quel est le traitement de l’hémorragie de la délivrance?

Answer 10

• Massage de l’utérus: remplacer CU mère
• Compression permanente, compression bi manuelle
• Perfusion d’ocytocine (syntocinon)
• Prostaglandines

⇒
Misoprostol
Carboprost (hémabate) : attention pas en asthme

− Ergonovine: attention pas en HTA

-Anti-fibrinolytique: acide tranexamique

Question 11

Que faire si l’hémorragie de la délivrance persiste malgré le traitement?

Answer 11

URGENCE

• Obtenir de l’aide (assistant, anesthésiste, infirmière)
• Demander du sang et commencer transfusion
• Compression bi-manuelle de l’utérus
• Révision utérine (si pas fait avant)
  -ballon intra-utérin
• Révision du col, du vagin, du périnée et si lésion suture.

Question 12

Donner 2 complications rares de l’hémorragie de la délivrance et leur traitement respectif

Answer 12

• Placenta accreta, increta, percreta qui nécessitent habituellement une hystérectomie
• Inversion utérine, souvent le résultat d’une mauvaise technique de délivrance. On traite par réduction manuelle ou réduction chirurgicale.

Question 13

Définir ce qu’est un hémorragie du post-partum

Answer 13

Hémorragies entre 24 heures et 12 semaines après l’accouchement.

Question 14

Quelle est la prévalence des hémorragies du post-partum?

Answer 14

Environ 1% des accouchées va présenter des hémorragies inquiétantes dans la première ou la deuxième semaine après l’accouchement.

Question 15

Quel est la physiopathologie des hémorragies du post-partum?

Answer 15

• Involution anormale au niveau de l’ancienne insertion du placenta
• Rétention d’un fragment de placenta qui peut être encore vascularisé
• Rarement; anomalie de la coagulation (Von Willebrand)

souvent une infection sous-jacente

Question 16

Quelle est la conduite clinique à adopter lors d’une hémorragie du psot-partum?

Answer 16

À moins que l’hémorragie soit très sévère, on ne pratiquera pas un curetage d’emblée. On fera plutôt une échographie

⇒

• Si la cavité utérine est vide, pte stable : utérotoniques
• Si la cavité contient des caillots : curetage
• L’infection est souvent concomittante: ATB si nécessaire.

Question 17

Définir ce qu’est l’infection puerpérale

Answer 17

Infection du tractus génital après l’accouchement,

38 degrés °C ou plus, 2 fois, après les 24 premières heures

Question 18

Nommer 6 facteurs prédisposants l’infection puerpérale

Answer 18

• Rupture prolongée des membranes
• Travail long
• Examens vaginaux fréquents
• Manoeuvres, forceps, césarienne: accouchement vaginal instrumenté
• Lacérations du tractus génital
• Infection génitale

Question 19

Quelles sont les 3 infections puerpérales?

Answer 19

Infection des plaies du tractus génital, de l’aire placentaire,

Endométrite ++++++

⇒

• D’abord de l’aire d’insertion placentaire, puis de toute la muqueuse
• L’involution utérine est retardée,
• Le myomètre va être envahi secondairement,

Thrombophlébite pelvienne deuxième

⇒

• L’extension se fait par voie veineuse; la veine ovarienne est la première touchée
• Diagnostic d’exclusion
• Y penser si échec au traitement antibiotique intra veineux d’une endométrite classique

Péritonite post-césarienne, rare

Question 20

Quels sont les bactéries rencontrées dans les infections puerpérales?

Answer 20

• Germes du tractus génital. Faire un prélèvement avant de commencer le traitement (souvent polymicrobien)

Anaérobies

⇒

• Streptocoques (peptostreptocoques)
• Bactérioïdes
• Clostridium

Aérobies

⇒

• Streptocoques des groupes A, B et D
• Colibacille
• Proteus
• Staphylocoque doré
• Mycoplasma hominis
• Chlamydia trachomatis

Question 21

Quelle est la présentation clinique de l’endométrite?

Answer 21

-dlr mobilisation col
-sensibilité utérus + sous involué
-lochies malodorantes
-fièvre

Question 22

Quelle est la présentation clinique de la thrombophlépbite pelvienne?

Answer 22

• Frissons ++,
• Fièvre parfois élevée,
• Échec aux antibiotiques intra-veineux seuls
• dlr pelvienne diffuse

Question 23

Nommer 4 diagnostics différentiels de l’infection puerpérale

Answer 23

• Pyélonéphrite, infection urinaire basse
• Montée laiteuse, mastite,
• Infection respiratoire,
• Abcès de paroi (césarienne).

Tout ce qui augmente la fièvre

Question 24

Quel est le traitement de l’endométrie?

Answer 24

Antibiothérapie active contre les germes en cause et en particulier contre les anaérobies

clindamycine-gentamicine, gentamicine-métronidazole.

Question 25

Quel est le traitement de la thrombophlébite pelvienne?

Answer 25

Antibiothérapie + héparinothérapie