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Residência2019 > Cirurgia > Flashcards

Cirurgia Flashcards

1
Q

Principais tipos de cálculos urinários e sua relação com o pH

A
  • Oxalato de cálcio (70-80%): Independe do pH
  • Estruvita (1-20%): pH>6; coraliformes; ITU com ↑urease (Proteus)
  • Ácido úrico (5-10%): pH < 5; radiotransparente (Hidroxipatita)
  • Fosfato de cálcio (6%): pH > 6
  • Cistina (2-3%): pH < 5
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2
Q

Condições para o tratamento intervencionista na Nefrolitíase Aguda

A
  • Cálculo > 7mm
  • Dor intratável
  • Obstrução fixa
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3
Q

Tratamento intervencionista pela manifestação clínica na nefrolitíase aguda

  • Dor em flancos/ abdome
  • Dor na região inguinal/testículo/grande lábio
  • Igual cistite (polaciúria, disúria)
A
  • Dor em flancos/abdome: Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE)
  • Dor na região inguinal/testículo/grande lábio: Ureteroscopia flexível
  • Igual cistite (polaciúria, disúria): Uteroscopia rígida
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4
Q

Contraindicações a LOCE

A
  • Gestante
  • Dissecção de Aorta
  • Diátese hemorrágica
  • Cálculo > 2cm (Ex: coraliforme)
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5
Q

Nefrolitíase Aguda

  • Exame padrão Ouro
  • Conduta de suporte
  • Principal local de obstrução
  • Coduta nas complicadas (obstrução + infecção ou IRA)
A
  • Exame padrão Ouro: TC helicoidal sem contraste
  • Conduta de suporte: (1) ​AINE; (2) Opioides (casos refratários ao AINE); (3) Hidratação venosa; (4) bloqueador α-1 (Tamsulosin)
  • Principal local de obstrução: Junção uteropélvica
  • Conduta nas complicadas: Desobstrução por nefrostomia percutânea ou cateter duplo J
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6
Q

Principais distúrbios associados a Nefrolitíase por cálculos de oxalato de cálcio e seu tratamento

A
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7
Q

Principais distúrbios associados ao cálculo de oxalato de cálcio e seus respectivos tratamento

A
  • Hipercalciúria idiopática (55%): Restrição de sódio e proteínas. Tiazídicos nos refratários
  • Hipocitratúria (15-60%): Citrato de potássio
  • Hiperuricemia: ↑pH urinário (citrato de potássio, bicarbonato ou acetozalamida). Alopurinol nos refratários
  • Hiperparatireoidismo primário (5%): Paratireoidectomia subtotal
  • Hiperoxalúria (1-2%): Entérica (colestiramina e/ou cálcio) ou Familiar (Vit B6)
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8
Q

Câncer de próstata

  • Principais fatores de risco
  • Fatores de proteção
  • Principal tipo histológico
  • Sinal de malignidade
  • Principal sítio de metástase
A
  • Principais fatores de risco: (1) Idade; (2) negros; (3) história familiar
  • Fatores de proteção: (1) vit E; (2) Selênio; (3) Soja
  • Principal tipo histológico: Adenocarcinoma multifocal na zona periférica
  • Sinal de malignidade: invasão na cápsula prostática ou perineuro
  • Principal sítio de metástase: Osso (Lesões blásticas - branca no Rx)
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9
Q

Screnning Câncer de próstata

  • Indicações
  • Indicações de biópsia pelo toque
  • Indicações de biópsia pelo PSA
  • Indicações de refinamento de PSA
  • Indicações de biópsia pelo PSA refinado
A
  • Indicações: > 45 anos se negro ou história familiar +
  • Indicações de biópsia pelo toque: endurecido, irregular ou nódulo
  • Indicações de biópsia pelo PSA: (1)<60a + PSA >2,5; (2) >60a + PSA>4
  • Indicações de refinamento de PSA; (1) >60a + PSA= 2,5-4
  • Indicações de biópsia pelo PSA refinado: (1) Fração Livre <25%; (2) PSA/peso da próstata > 0,15; (3) ↑PSA > 0,5-0,75 ng/ml/ano
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10
Q

Função dos exames no estadiamento do Câncer de próstata

  • PSA
  • TC
  • RNM sonda endorretal
  • Cintilografia óssea
  • Histopatológico
  • Cirurgia
A
  • PSA: proporcional ao risco de doença disseminada
  • TC: Vê o N
  • RNM sonda endorretal: Vê o T e o N
  • Cintilografia óssea: Vê o M
  • Histopatológico: Escore de Gleasson > 6 = pior prognóstico
  • Cirurgia: Melhor método de estadiamento
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11
Q

Estadiamento TNM Câncer de Próstata

  • T1
  • T2
  • T3
  • T4
  • N1
  • M1
A
  • T1: Lesão palpável
  • T2: Lesão palpável confinado
  • T3: Extracapsular e/ou vesícula seminal
  • T4: Outras estruturas
  • N1: Linfonodo acometido
  • M1: Metástase
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12
Q

Classificação Câncer de Próstata

  • Baixo risco
  • Intermediário risco
  • Alto risco
A
  • Baixo risco: PSA < 10; Gleason < 7 e T1-T2
  • Intermediário risco: Nem baixo nem alto
  • Alto risco: PSA > 20; Gleason >8 ou T3-T4
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13
Q

Tratamento Câncer de próstata de acordo com o risco

  • Baixo risco
  • Intermediário risco
  • Alto risco
  • Metastático
A
  • Baixo risco: Sobrevida < 10 anos (Observar); Sobrevida > 10 anos (RT ou prostatectomia radical)
  • Intermediário risco: Prostatectomia radical ou (RT com bloqueio hormonal por 6 meses)
  • Alto risco: Prostatectomia radical ou (RT com bloqueio hormonal por 3 anos
  • Metastático: Bloqueio hormonal
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14
Q

Complicações do tratamento do Câncer de próstata

  • Cirurgia
  • Radioterapia
A
  • Cirurgia: Disfunção erétil e Incontinência urinária
  • Radioterapia: Disfunção erétil tardia e Lesão colorretal
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15
Q

Opções de bloqueio hormonal no Câncer de próstata

A
  • Agonista GnRH (mais usados): Leuprolide ou goserelina
  • Antagonista GnRH: Degarelix
  • Antagonista receptor androgênico: Bicalutamida ou ciproterona
  • Bloqueio adrenal: Cetoconazol
  • Orquiectomia cirúrgica: Padrão-ouro
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16
Q

Câncer de Bexiga

  • Paciente típico
  • Fatores de risco
  • Principal característica
  • Principal tipo histológico
  • Tumor com maior chance de invasão
A
  • Paciente típico: Homem branco, idoso, > 70 anos
  • Fatores de risco: Tabagismo, analgésicos, cálculo vesical
  • Principal característica: ↑Sangramento e ↑Recidiva após excisão
  • Principal tipo histológico: Carcinoma papilar de células transicionais
  • Tumor com maior chance de invasão: Tumor séssil ou plano
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17
Q

Câncer de bexiga

  • Clínica
  • Conduta diagnóstica
  • Conduta terapêutica sem invasão da muscular
  • Exames para investigar disseminação
  • Conduta terapêutica com invasão da muscular
  • Conduta se doença metastática
  • Seguimento
A
  • Clínica: Hematúria macroscópica indolor em paciente com > 40 anos
  • Conduta diagnóstica: Cistoscopia com biópsia + urografia excretora
  • terapêutica sem invasão da muscular: Ressecção endoscópica + BCG intravesical por 1-3 anos
  • Exames para investigar disseminação: TC abdome/pelve; Rx de tórax
  • terapêutica com invasão da muscular: QT neoadjuvante + Cistectomia radical + Neobexiga intestinal + QT adjuvante
  • Conduta se doença metastática: QT
  • Seguimento: Cistoscopia + Citologia urinária (+TCs se doença avançada)
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18
Q

Câncer de pelve/ureter

  • Fatores de risco/principal tipo/clínica
  • Porcentagem da associação com Ca de Bexiga
  • Local mais encontrado
  • 2 exames sequenciais no diagnóstico e estadiamento
  • Conduta doença localizada
  • Conduta doença disseminada
A
  • Fatores de risco/principal tipo/clínica: = Ca de bexiga
  • Associação com Ca de Bexiga: 40-50% (mesma origem)
  • Local mais encontrado: Terço inferior
  • 2 exames: Urografiaexcretora + Ureterorrenoscopia com biópsia
  • Conduta doença localizada: Nefroureterectomia
  • Conduta doença disseminada: QT do Ca de Bexiga
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19
Q

Câncer de Rim

  • Epidemiologia
  • Principal tipo histológico
  • Principal característica
  • Principal sítio de metástase
  • Maior receptor de metástase do…
  • Tríade clínica clássica
  • Síndromes paraneoplásicas
  • 1º Exame
  • Principal fator prognóstico
  • Tratamento
A

Epidemiologia

  • Homem negro 50-60 anos
  • Tabagista, obeso, exposição ao asbesto

Principal tipo histológico

  • Carcinoma de Células Claras (>60%)

Principal característica

  • Formação de Trombos (Varicocele à E; trombose veia renal; Budd-Chiari; Sopro cardíaco)

Principal sítio de metástase

  • PULMÃO!

Maior receptor de metástase do…

  • PULMÃO!

Tríade clínica clássica

  • Hematúria, massa abdominal e dor flanco

Síndromes paraneoplásicas

  • Anemia doença crônica: ↑Inflamação
  • Policitemia Vera: ↑EPO
  • HAS: ↑Renina
  • Febre origem indeterminada:
  • Síndrome de Stauffer: Disfunção hepática sem metastáse
  • Hipercalcemia: PTH-like (mau prognóstico

1º Exame

  • TC com constraste: Qualquer massa renal é maligna até que se prove contrário

Principal fator prognóstico

  • Invasão Linfonodal!
  • Invasão vascular não indica inoperabilidade

Tratamento

  • Nefrectomia radical: Todos os casos, exceto metástase e T < 4cm (Parcial)
  • Irressecável ou metástase:
    • ​Não radio nem quimiossensível
    • Imunoterapia (cura 20%)
    • Terapia molecular alvo
    • Nefrectomia citorredutora
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20
Q

Tumor de Wilms

  • Epidemiologia
  • Clínica
  • Diferença com Neuroblastoma
  • 1º Exame complementar
  • Tratamento
A

Epidemiologia

  • 2º tumor sólido mais comum na infância!

Clínica

  • Massa abdominal em crianças + HAS por compressão + Hematúria + trombose

Diferença com Neuroblastoma

  • Criança com TU de Wilms tá em BOM ESTADO GERAL e massa RESPEITA A LINHA MÉDIA

1º Exame complementar

  • USG. Se massa ou cisto complexo, fazer TC com contraste

Tratamento

  • Nefrectomia radical: Todos os casos, exceto se metástase
  • Doença muito volumosa: RT/QT neoadjuvante
  • RT/QT neoadjuvante: Todos, de acordo com tipo histológico
  • Metástase: RT/QT apenas
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21
Q

Bexiga neurogênica atônica e espástica - Diferenças

  • Localização da disfunção
  • Contratilidade Vesical
  • Tratamento Farmacológico
  • Tratamento se refratário
A

Localização da disfunção

  • Atônica: 2º neurônio motor
  • Espástica: 1º neurônio motor

Contratilidade Vesical

  • Atônica: Reduzida
  • Espástica: Aumentada

Tratamento Farmacológico

  • Atônica: Colinérgico - Betanecol (↑contratilidade vesical)
  • Espástica: Anticolinérgico - Tolterodina (↓contratilidade vesical)

Tratamento se refratário

  • Atônica: Cateterização vesical intermitente
  • Espástica: Cateterização vesical intermitente
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22
Q

Hiperplasia Prostática Benigna

  • Diferença com Câncer na localização
  • Consequências
  • Clínica
  • Complicações
  • Tratamento
A

Diferença com Câncer na localização

  • HPB: Zona Central e de transição (Obstrui uretra)
  • Câncer: Zona periférica (Obstrução uretra só muito avançado)

Consequências

  • Obstrução mecânica da uretra: ↑orgão e ↑tônus
  • Hipertrofia e fibrose do músculo detrusor: Sintomas irritativos

Clínica

  • Maioria assintomática. Sintomas não são proporcionais ao tamanho da próstata
  • Obstrução (respondem a cirurgia): esforço, jato fraco, gotejamento, incontinência, esvaziamento incompleto…
  • Irritativos (não respondem a cirurgia): Urgência, polaciúria, nictúria, dor suprapúbica…

Complicações

  • Retenção urinária Aguda:
  • ITU/prostatite:
  • Litíase renal:
  • Incompetência do detrusor:
  • IRC:
  • Hematúria persistente:

OBS: Indicam preferência cirúrgica!!

Tratamento

  • Cirurgia: Complicações ou IPSS alto (↑sintomatologia)
  • Farmacologia:
    • ​Inibidor 5-alfa-redutase: Finasterida (↓obstrução - ↓tamanho próstata)
    • Bloqueador alfa-1-adrenérgico: Prazosin (Bom pra sintomas irritativos)
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23
Q

Doença Hemorroidária

  • Classificação
  • Quadro clínico
  • Tratamento
A

Classificação

  • Interna: Acima da linha pectínea
    • ​I - Sem prolapso
    • II- Prolapso com redução espontânea
    • III- Prolapso com redução manual/bidigital
    • IV- Prolapso mantido
  • ​​​Externa: Abaixo da linha pectínea

Quadro clínico

  • Clássico: Sangrameno “vivo” indolor, prolapso, dor (excluir fissura) e prurido
  • Maior causa de sangramento retal: hemorróidas internas
  • Hemorróida interna não causa dor: Não possuem inervação cutânea. Caso haja dor, é por necrose hemorroidária, devido ao seu prolapso causar espasmo do esfincter.

Tratamento

  • Dietético (↑fibra e ↑água): Graus I
  • Ligadura elástica, escleroterapia, eletrocoagulação: Graus II e III
  • Hemorroidectomia: Graus III grave e Graus IV; Falha; Associação com hemorroida externa, úlcera, fístula ou fissura.
  • Trombose?
    • ​Até 72h: Excisão sob anestesia
    • > 72h: Banhos de assento e analgésico
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24
Q

Fissura Anal

  • Causa
  • Localização mais comum
  • Ciclo Fisiopatológico
  • Classificação
  • Clínica
  • Tratamento
A
  • Causa: Constipação, fezes endurecidas, diarreia, trauma…
  • Localização mais comum: Linha média posterior
  • Ciclo Fisiopatológico: Hipertonia -> ↓Vascularização -> Fissura -> Hipertonia…
  • Classificação:
    • ​Aguda: < 6 semanas. Vermelhas, margens irregulares
    • Crônica: > 6 semanas. Brancas, com papilas hipertróficas
  • Clínica: Dor ao evacuar, sangramento vivo que cessa após evacuação
  • Tratamento:
    • ​Aguda: Laxante, anestésico tópico, banhos de assento, corticoide, ↑fibras
    • Crônica: Toxina botulínica, BCC, esfincterotomia interna lateral (refratários)
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25
Q

Doença Arterial Periférica Crônica

  • Fator de risco
  • Clínica
  • Diagnóstico
  • Classificação de Fontaine
  • Tratamento
A
  • Fator de risco: Aterosclerose (HAS, DLP, ↑colesterol, ↑homocisteína
  • Clínica: Claudicação intermitente, dor em repouso (casos graves)
  • Diagnóstico:
    • ​Índice tornozelo-braquial
    • Pressão Arterial segmentar
    • Duplex scan
    • AngioRM, AngioTC e angiografia
  • Classificação de Fontaine
    • ​I - Assintomático
    • II - Claudicação intermitente (A - leve / B - moderada e grave)
    • III - Dor ao repouso
    • IV - Lesões tróficas
  • Tratamento
    • ​Modificação dos Fatores de risco
    • Exercício 3x/sem 30-45min
    • Antiagregação: Aspirina ou clopidogrel
    • Cilostazol ou Pentoxifilina
    • Revascularização: Angioplastia (Caso grave - dor, úlcera ou gangrena)
26
Q

Aneurisma de Aorta Abdominal

A
27
Q

Aneurisma de Aorta Abdominal

  • Fatores de risco
  • Clínica
  • Tratamento clínico
  • Indicações de cirurgia
  • Tratamento cirúrgico
A
  • Fatores de risco: Idade Avançada, sexo masculino e tabagismo
  • Clínica: Assintomático ou ruptura (dor abdominal súbita, massa pulsátil e choque)
  • Tratamento clínico: (1) Cessar tabagismo; (2) Controle PA (IECA/BRA)
  • Indicações de cirurgia:
    • ​Homem: ≥ 5,5cm
    • Mulher: ≥ 4,5cm
    • Sintomático
    • Expansão > 1cm/ano ou 0,5cm/6 meses
    • Aneurismas sacular
  • Tratamento cirúrgico:
    • ​Endovascular: Alto risco cirúrgico (Idosos)
    • Aberta
28
Q

Dissecção de Aorta

  • Classificação
  • Clínica
  • Diagnóstico
  • Tratamento
A
  • Classificação:
    • ​DeBarkey
      • ​I - Aorta Ascendente + arco aótico + Aorta descendente
      • II - Aorta Ascendente
      • III - Aorta Descendente
    • Stanford
      • ​A - Envolve Aorta Ascendente
      • B - Não envolve Aorta Ascendente
  • Clínica: Dor torácica +
    • ​Dissecou subclávia: Diferença de PA entre mmss
    • Dissecou carótida: deficit neurológico focal ou sopro carotídeo
    • Dissecção proximal: ins. aórtica, tamponamento, IAM
  • Diagnóstico: Rx (alargamento mediastino), ECO, Angio TC/RNM e arteriografia​
  • Tratamento:
    • ​Controle PA e FC
    • Dissecção tipo A: Operar sempre
    • Dissecção tipo B: Operar só casos complicados
29
Q

Qual a principal suspeita no abdome agudo na Pediatria por faixa etária?

  • Congênito
  • Lactente
  • Pré-escolar
  • Escolar
A
  • Congênito: Estenose hipertrófica de piloro
  • Lactente: Intussuscepção intestinal
  • Pré-escolar: Suboclusão por ascaris
  • Escolar: Apendicite
30
Q

Estenose Hipertrófica de Piloro

  • Clínica
  • Exames complementares
  • Diagnóstico
  • Tratamento
A
  • Clínica: Vômitos não bilioso, desidratação, perda ponderal, ↓fezes e ↓diurese, Oliva pilórica
  • Exames complementares: USG de abdome (1ª escolha); Rx com distensão gástrica
  • Diagnóstico: Clínico!
  • Tratamento: Pilorotomia extramucosa de Fredet-Ramstedt
31
Q

Atresia Duodenal

  • Clínica
  • Exames complementares
  • Diagnóstico
  • Tratamento
A
  • Clínica: Vômitos biliosos + distensão abdominal. Associação importante com Sd. de Down
  • Exames complementares: Rx de abdome(Sinal da dupla bolha)
  • Diagnóstico: Clínica + Rx de Abdome
  • Tratamento: Duodestomia em “diamante”
32
Q

Má rotação intestinal (Volvo de intestino Médio)

  • Clínica
  • Exames complementares
  • Diagnóstico
  • Tratamento
A
  • Clínica:
    • ​Isquemia mesentérica: sonolência, letargia, sinais de choque
    • Obstrução intestinal: Vômitos biliosos e distensão abdominal
  • Exames complementares: Seriografia com contraste baritado (ângulo de Treitz ectópico e afilamento duodenal - imagem em bico de passáro)
  • Diagnóstico: Seriografia com contraste baritado
  • Tratamento: Cirurgia de Ladd (Rotação anti-horária do intestino para desfazer o volvo e análise da viabilidade das alças)
33
Q

Doença de Hirschprung (Megacólon agangliônico congênito)

  • Clínica
  • Exames complementares
  • Diagnóstico
  • Tratamento
A
  • Clínica: neonato distensão abdominal, vômitos, dificuldade de expulsar mecônio após 48h. Saída explosiva de fezes e gases ao toque retal.
  • Exames complementares
    • ​Rx de abdome: Distensão abdominal sem gás no Reto
    • Enema contrastado: Visualização da zona de transição entre intestinal normal e agangliônico
    • Manometria anal: Valor normal exclui a doença
    • Biópsia retal: Padrão-ouro. Ausência de células ganglionares.hipertrofia de fibras nervosas e aumento de atividade de acetilcolinesterase
  • Diagnóstico: Clínica + exames complementares
  • Tratamento:
    • ​Swenson: Remoção do intestino agangliônico + reconstrução primária coloanal perineal
    • Duhamel: Deixa-se o reto aganglionar, com colocação cólon normal por trás deste segmento e fixação no ânus
    • Soave: Dissecção da mucosa retal, puxando o cólon normal através da camada muscular remanescente e formação de anastomose coloanal
34
Q

Criptorquidia

  • Tratamento
  • Alternativa
  • Diagnóstico diferencial
A
  • Tratamento: ​Mobilização testicular + Orquipexia com 6-12 meses (Mais cedo risco de lesão vascular, mais tarde risco de transformação maligna)
  • Alternativa: Tentar descida do testículo com hCG e análogos de GnRH
  • Diagnóstico diferencial: Agenesia testicular ou Hiperplasia adrenal congênita​
35
Q

Obesidade

  • Indicações de tratamento farmacológico
  • Indicações de cirurgia bariátrica
  • Técnicas restritivas
  • Técnicas predominantemente restritivas
  • Técnicas predominantemente disabsortiva
A
  • Indicações de tratamento farmacológico:
    • ​Sobrepeso com comorbidade
    • Obeso que não perdeu peso com dieta e exercício físico
  • Indicações de cirurgia bariátrica:
    • ​Obesidade grau II com comorbidades
    • Obesidade grau III
  • Técnicas restritivas
    • ​Banda gástrica ajustável: ↓Peso moderada e ↓complicações
    • Gastrectomia em Luva/manga (sleeve): Qd as outras estão contraindicadas
  • Técnicas predominantemente restritivas:
    • ​by-pass gástrico com y de Roux: Cirurgia mais realizada nos EUA
  • Técnicas predominantemente disabsortiva
    • ​Derivação biliopancreática: Maior peda de peso e maior taxa de desnutrição proteica
    • Switch duodenal: ↓incidência das úlceras da anastomose da derivação biliopancreática
36
Q

Doença de Paget

  • Definição
  • Epidemiologia
  • Clínica
  • Complicações
  • Diagnóstico
  • Tratamento
A
  • Definição: ↑remodelamento ósseo, com deformidade e fratura
  • Epidemiologia: Homens>40 anos
  • Clínica: Maioria assintomática. Sintomas: dor, deformidade e fraturas
  • Complicações:
    • ​Neurológicas: Por compressão - VII par (perda auditiva), paralisia facial…
    • Cardíacas: IC de ↑débito, calcificação e estenose aórtica
  • Diagnóstico: ↑FA + ↑Hidroxiprolina urinária + Cálcio normal + sem colestase
  • Tratamento: Bifosfonados e calcitonina, objetivando a ↓FA
37
Q

Hérnias de Parede Abdominal

  • Inguinal direta
  • Inguinal indireta
  • Umbilical
A
  • Inguinal direta
    • ​Adquirida por enfraquecimento da parede posterior (triângulo de Hesselbach) por tabagismo ou idade avançada
    • É medial aos vasos epigástricos inferiores
  • Inguinal indireta
    • Congênita: ​não fechamento do conduto peritoneovaginal
    • É a mais comum e que mais encarcera
    • É lateral aos vasos epigástricos inferiores
  • Umbilical:
    • ​Criança: Defeito congênito no anel umbilical com fechamento provável até 4-6 anos, normalmente fecha até os 2 anos. Qd operar: > 2cm, concomitância com hérnia inguinal, não fechamento até 4-6anos, presença de DVP
    • Adulto: Adquirido, defeito do lado do anel umbilical.
38
Q

Classificação de NYHUS

A
  • I- Indireta com anel inguinal profundo normal (< 2cm)
  • II -Indireta com anel inguinal interno alargado, porém com parede posterior preservada
  • III - Defeito de parede posterior
    • ​A-Direta
    • B - Indireta
    • C -Femoral
  • IV - Hérnia recidivada
    • ​A - Direta
    • B - Indireta
    • C - Femoral
    • D - Mista
39
Q

Classificação de Gilbert para Hérnia

A
  • Tipo I-III - Hérnia inguinal Indireta
    • ​I - Anel interno não dilatado
    • II - Anel interno dilatado < 2 cm ou uma polpa digital
    • III - Anel interno dilatado > 2cm ou duas polpas digitais; ou Hérnia escrotal
  • Tipo IV-V - Hérnia direta
    • ​IV - Com destruição da parede posterior
    • V - Recorrente no tubérculo ´púbico ou diverticular
  • Tipo VI - Hérnia combinada indireta/direta
  • Tipo VII - Hérnia Femoral
40
Q

Distribuição Trimodal da mortes por Trauma

  • Primeiro momento
  • Segundo momento
  • Terceiro momento
A
  • Primeiro momento (50%): segundos a minutos, pela gravidade do trauma. Só resta a prevenção (Lei seca, cinto…)
  • Segundo momento (30%): Minutos até 24h, devido ↓assistência. Melhorar ATLS
  • Terceiro momento (20%): Após 24h, pelas complicações pós-atendimento incial (TVP, TEP, sepse)
41
Q

Trauma: Avaliação Primária, fase A

  • O que fazer?
  • Indicações de VA artificial
  • Como fazer?
  • Contraindicações a IOT
  • Contraindicações a Cricotireoidostomia cirúrgica
  • Indicações Crico por punção
A
  • O que fazer?
    • ​Garantir VA: elevação do mento (Chin lift), tração da mandíbula (Jaw thrust), Oxigenioterapia com máscara (>11L/min)
    • Estabilizar coluna cervical: Colar cervical, coxins laterais e prancha rígida
  • Indicações de VA artificial
    • ​Apneia
    • Queda no nível de consciência
    • Proteção VA contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico
    • TCE grave com Glasgow ≤ 8
    • Incapacidade de manter Oxigenação com ventilação sob máscara
  • Como fazer? IOT, dispositivos extra ou supraglóticos, acesso cirúrgico, punção
  • Contraindicações a IOT;
    • ​Deformidade importante no pescoço
    • Trauma maxilar extenso
    • Incapacidade de visualização das VA
  • Indicações de Crico cirúrgica: IOT contraindicada, na ausência dos dispostivos extra ou supraglóticos, com tempo adequado para o procedimento
  • Contraindicações a Cricotireoidostomia cirúrgica:
    • ​< 12 anos, devido ao risco de traqueomalácia
    • Trauma de laringe
    • Lacerações abertas de VA
  • Indicações Crico por punção: Imediato (Sufoco total)
42
Q

Trauma: Avaliação primária, Fase B

  • O que fazer?
  • Como fazer?
  • O que triar?
A
  • O que fazer? Garantir Ventilação
  • Como fazer? Oxigênio e exame do tórax
  • O que triar? Tórax instável, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto
43
Q

Trauma, Avaliação primária, fase C

  • O que fazer?
  • Como fazer?
A
  • O que fazer?
    • ​Estimar perda Volêmica (FC, PA)
    • Controle de Hemorragia
    • Ressuscitação volêmica
  • Como fazer?
    • ​Compressão dos sangramentos ativos
    • Reposição volêmica em 2 acessos periféricos Calibrosos
      • ​2ª opção adulto: acesso central
      • 2ª opção criança: acesso intraósseo
    • Volume: 1-2L em bolus ou 20ml/kg na criança
    • Se choque III ou IV: Hemotranfusão 3:1 com cristaloides
44
Q

Estimativa perda volêmica por classe do Choque

  • Perda volêmica ml (%)
  • FC
  • PA
  • FR
  • Diurese
  • Reposição indicada
A
  • Perda volêmica ml (%):≤750(≤15%); ≤1500 (≤30%); ≤2000 (≤40%); >2000 (>40%)
  • FC: <100; <120; <140 e >140
  • PA: Normal, normal, diminuída, diminuída
  • FR: <20; 20-30; 30-40; > 35
  • Diurese (ml/h): > 30; 20-30; 5-15; insignificante
  • Reposição indicada: cristaloide; cristaloide; cristaloide e sangue; cristaloide e sangue
45
Q

Câncer de esôfago: Adenocarcinoma x epidermoide (escamoso)

  • Frequência
  • Fatores de risco
  • Homem:Mulher
  • Cor
  • Localização
A
  • Frequência: Mais comum nos EUA x mais comum no resto do mundo
  • Fatores de risco: DRGE e Barret x etilismo e tabagismo
  • Homem:Mulher: 15:1 x 3:1
  • Cor: Homem branco x Homem negro
  • Localização: Distal x médio
46
Q

Acalásia

  • Definição
  • Causas
  • Clínica
  • Padrão-ouro
  • Diagnóstico
  • Classificação de Mascarenhas
  • Tratamento
  • Complicação grave
A
  • Definição: Perda da células ganglionares do plexo de Auerbach e Meissner (Chagas)
  • Clínica: disfagia de condução + regurgitação + perda de peso
  • Padrão-ouro: Esofagomanometria (Falha relaxamento/hipertonia no EEI + alteração de peristalse)
  • Diagnóstico: Esofagomanometria, SEED com sinal da chama de vela ou bico de pássaro. Sempre fazer EDA (ddx com neoplasia)
  • Classificação de Mascarenhas: I - < 4cm; II - 4-7 cm; III - 7-10 cm; IV - > 10 cm
  • Tratamento:
    • ​I: Farmacológico (nitrato, BCC, toxina botulínica)
    • II: Dilatação endoscópica por balão
    • III: esofagomiotomia ou miotomia de Heller + fundoplicatura parcial
    • IV: esofagectomia
  • Complicação grave: Carcinoma escamoso (Alimento retido -> esofagite irritativa -> carcinoma)
47
Q

Câncer de esôfago

  • Sinal na SEED
  • Disseminação
  • Exames estadiamento
  • Estadiamento
A
  • Sinal na SEED: sinal da maça mordida
  • Disseminação: Ausência de serosa facilita. Fígado, osso, pulmão
  • Exames estadiamento:
    • ​Tc de tórax e abdome: exame inicial, avaliar potencial ressecabilidade
    • USG endoscópico: melhor exame para o T e o N
    • PET: avalia o L e o M
    • Broncoscopia: tumores de terço proximal e médio
  • Estadiamento:
    • ​T1:até submucosa
    • T2: até muscular própria
    • T3: atinge adventícia
    • T4: Invade estruturas adjacentes
      • ​A: ressecável
      • B: irressecável
    • ​N: 1** (1-2 linfonodos); **2** ( 3-6 linfonodos); **3 (> 6 linfonodos)
    • M1: A (linfonodos não regionais); B** (osso); **C (outros sítios)
48
Q

DRGE

  • Sintomas típicos
  • Sintomas atípicos
A
  • Sintomas típicos: PIROSE + REGURGITAÇÃO
  • Sintomas atípicos:
    • ​Esofágicos: dor torácica não cardíaca
    • Pulmonares: tosse crônica, broncoespasmo, pneumonias de repetição
    • Outros: rouquidão, desgaste esmalte dentário, halitose, aftas..
49
Q

Abordagem Inicial DRGE

  • EDA:
  • Prova terapêutica 2 semanas:
  • Prova terapêutica 8 semanas:
A
  • EDA:
    • ​Idade > 45-55-60 anos
    • Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, anemia, emagrecimento
    • Refratariedade à prova terapêutica
  • Prova terapêutica >2 semanas (40-80mg): apenas os sintomas típicos
  • Prova terapêutica >8 semanas: sintomas atípicos
50
Q

Classificação DRGE-EDA Savary-Miller I-V

A
  • I - erosões em única prega
  • II - erosões em mais de uma prega
  • III - erosões ocupando toda a circuferência do esôfago
  • IV - Úlcera esofágica ou estenose péptica
  • V - Esôfago de Barret
51
Q

Tratamento cirúrgico DRGE

  • Indicações:
  • Técnica:
  • Cuidado pré-cirurgia:
A
  • Indicações:
    • Pacientes jovens com baixo risco cirúrgico
    • Sintomas pulmonares recorrentes
    • Impossibilidade de uso dos IBPs
    • Presença de complicações: estenose, esofagite e/ou úlcera
  • Técnica: Fundoplicatura de Nissen ou total (360°)
  • Cuidado pré-cirurgia: pHmetria de 24h antes, para confirmação;
52
Q

Complicações e conduta DRGE

A
  • Esofagite re refluxo
  • Estenose péptica do esôfago: dilatação pneumática
  • Úlcera esofágica:
  • Esôfago de Barret: metaplasia intestinal (colunar –>vermelho-salmão). Acompanhar com EDA - Risco de adenocarcinoma (0,5%/ano)
    • ​​Barret sem displasia: EDA em 1 ano, depois a cada 2-3 anos
    • Barret com displasia baixo grau: 2 EDAs no 1º ano, depois anualmente
    • Barret com displasia alto grau: Esofagectomia distal
53
Q

Fatores de Risco Doença ulcerosa péptica

  • Hiperacidez
  • ↓Proteção mucosa gástrica
A
  • Hiperacidez:
    • ​H. pylori: ↓células D, ↓somatostatina, ↑gastrina, ↑HCl
    • ↑Gatrina: Gastrinoma e ↓células D
    • ↑Histamina: Mastocitose, leucemia basofílica, policitemia vera…
  • ↓Proteção mucosa gástrica:
    • ​↓PGe: AINE/AAS
    • Infecção crônica H. pylori
    • Isquemia
    • Drogas: alcool e tabaco
54
Q

Patogênese Doença ulcerosa péptica

  • Hipercloridria
  • Hipocloridria
A
  • Hipercloridria: H. pylori
    • ​Duodenal
    • Tipo II: corpo gástrico + úlcera duodenal
    • Tipo III: pré-pilórica
  • Hipocloridria: atrófica pelo H. pylori
    • Tipo i: pequena curvatura baixa - mais comum
    • Tipo IV: pequena curvatura próxima à JEG
55
Q

Abordagem ao paciente com DUP

A
  • Avaliar indicação de EDA: mesmas da DRGE
  • Investigar H. pylori: EDA (teste rápido da urease ou histopatológico); Sem EDA (Sorologia ELISA)
  • Medidas gerais: evitar AAS/AINE, álcool, tabaco. Tentar trocar por inibidor seletivo COX-2
  • Tratamento farmacológico: IBP 20mg/dia por 4-8 semanas
  • Indicações de erradicação do H. pylori: úlcera péptica, linfoma MALT, adenocarcinoma gástrico, uso de AAS/AINE, presença de lesões pré-neoplásicas de Ca gástrico (metaplasia ou gastrite atrófica)
  • Tratamento H. pylori: Omeprazol 20 mg 12/12h por 4 semanas + ATB por 7 dias ( Claritromicina 500 mg 12/12h + Amoxicilina 1g 12/12h)
  • Controle de Cura:
    • ​Nova EDA após tratamento para toda úlcera gástrica (duodeno n precisa)
    • H. pylori com EDA: urease e histopatologia
    • H. pylori sem EDA: Teste respiratório com ureia marcada (sorologia não serve, pois é positiva mesmo se irradicada)
56
Q

Tratamento cirúrgico DUP

  • Úlcera duodenal
  • Úlcera gástrica
A
  • Úlcera duodenal: não precisa remover úlcera
    • ​Vagotomia troncular com piloroplastia: mais utilizada
    • Vagotomia troncular + antrectomia: ↑complicações ↓recidiva
    • Vagotomia gástrica proximal: ↓complicações, ↑recidiva
  • Úlcera gástrica: sempre remover úlcera
    • ​Tipos II e III: vagotomia troncular + antrectomia + Bilroth I ou II
    • Tipo I: Antrectomia + Bilroth I ou II
    • Tipo IV: Gastrectomia subtotal + y de Roux

OBS: vagotomia troncular ou seletiv causam atonia gástrica, por isso sempre fazer piloroplastia ou antrectomia, para melhorar esvaziamento gástrico

57
Q

Complicações tardias do tratamento cirúrgico DUP

A
  • Síndrome da alça aferente: só na antrectomia com billroth II
    • ​A alça aferente é obstruida pelo transito intestinal, gerando dor pós-prandial, vômito em jato, que alivia a dor.
    • tratamento: Reoperar em Y de Roux
  • Obstrução da alça eferente: só ocorre na antrectomia com Billroth II
    • ​alça eferente hernia para trás da anastomose, bloqueando a passagem de alimentos, causando obstrução digestiva alta, dor abdominal e vômitos alimentares que aliviam sintomas
    • tratamento: redução da hérnia com fechamento do espaço retroanastomótico
  • Síndrome do Antro retido: só ocorre na antrectomiacom billroth II
    • ​Mucosa gástrica do antro se estende para depois do piloro, já no duodeno, sendo banhadapor secreção alcalina pancreática, causando ↑gastrina e recidiva ulcerosa
    • Tratamento: (1) IBP; (2) transformar em Billroth I; (3) excisão da mucosa antral retida
  • Gastropatia por refluxo biliar: antrectomia/piloroplastia permitem bile ir pro estomago
    • ​Dor constante + vômitos biliosos (não melhoram dor)
    • Tratamento: transformar em Y de Roux
  • diarreia pós-vagotomia
    • ​↑excreção biliar –> diarreia
    • tratamento: colestiramina, loperamida
  • Síndrome dumping: passagem rápido do alimento para o duodeno, na ausência de piloro
    • ​Precoce (15-30min): dor, vômito, diarreia explosiva + vasomotores (taquicardica, sudorese, palpitações, tontura)
    • Tardia (1-3h): rápida absorção, ↑insulina, HIPOGLICEMIA
    • tratamento: fracionar, cortar carboidratos, ..
  • Anemias:
    • ​Ferropriva: Billroth II (alimento ñ passa pelo duodeno, n absorve ferro)
    • Megaloblástica: ↓HCl reduz obtenção B12 alimentar e ↑bactérias (consume B12)
  • Adenocarcinoma gástrico: > 15x
58
Q

Complicações Agudas DUP

A
  • Sangramento:
    • ​90% parede posterior do duodeno
    • Clínica: melena, hematemese e/ou hematoquezia
    • Tratamento: Endoscópico (adrenalina + termocoagulação) ou Cirurgia
  • Perfuração:
    • ​90% na parede anterior do duodeno, livre ou tamponada
    • clínica: dor abdominal aguda, sinais de choque, irritação peritoneal
    • Dx: pneumoperitonio Rx/Tc
    • Tx: Ulcerorrafia + proteção da úlcera com omento. Se estável, realizar cirurgia definitiva.
  • Obstrução:
    • ​Úlceras duodenais e tipo III
    • Clínica: plenitude, vômitos, saciedade…
    • Dx: EDA, exame contrastado
    • Tx:
      • ​Aguda: Clínico (IBP, hidratação…)
      • Crônica: Vagotomia+ gastrojejunostomia
59
Q

Adenocarcinoma gástrico

  • Disseminação
  • Sítios de metastase
  • Classificação de Borrmann
  • Classificação de Lauren
  • Estadiamento
A
  • Disseminação:
    • ​Virchow: supraclavicular esquerdo
    • irish: axilar esquerdo
    • Maria-josé: periumbilical
    • Blumer: metastase peritoneal palpável pelo toque retal
    • Krukenberg: massa ovariana palpável
  • Sítios de metastase: FIGADO_,_ pulmão e peritônio
  • Classificação de Borrmann:
    • ​i- Polipoide
    • ii- Ulcerado com bordas elevadas
    • iii- Ulcerado com infiltração de parede gástrica
    • iV- infiltrado difuso
    • V- Não se encaixa nas categorias acima
  • Classificação de Lauren:
    • ​Intestinal: mais comum, diferenciado, glandular, hematogênico, idosos
    • Difuso: indiferenciado, anel de sinete, disseminação linfática ou contiguidade, mulheres jovens
  • Estadiamento:
    • ​T1: até submucosa (a=muscular/lâmina própria; b= submucosa)
    • T2: muscular própria
    • T3: subserosa
    • T4: peritônio (=a) ou estruturas adjacentes (=b)
    • N: 1-2 linfonodos (1); 3-6 linfonodos regionais (2); >6 linfonodos regionais (3)
    • M1: Linfonodos não regionais (a); osso (b); outros sítios (c)
60
Q
A

Residência2019 (8 decks)

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