Fall 14 - IBS och enterit

Question 1

Pat söker med hög feber, diarréer.

Vilka frågor vill man ställa för att få en bättre bild av sjukdomen?

Answer 1

Utlandsvistelse?
Övriga i omgivningen som insjuknat?
Debut?
Varaktighet? 
Utveckling av symtom?
Konsistens på faeces? 
Frekvens på diarréer?
Frossa?
Hereditet?
Läkemedel
Tidigare sjukdomar
Uteslut inflammatorisk tarmsjukdom

Question 2

Pat söker med hög feber, diarréer. Ingen hereditet för IBD. Varit utomlands i Egypten. Vattentunna diarréer utan blod en gång i timmen.

Vad misstänker du?

Answer 2

Viral eller bakteriell gastroenterit, med inflammatorisk tarmsjukdom som diffdiagnos

Question 3

Vilka bakterier är mest troliga vid en bakteriell gastroenterit?

Answer 3

Salmonella
Shigella
Campylobacter
Yersinia

Question 4

Vilka prover vill man göra för att verifiera misstänke om bakteriell infektion? och varför?

Answer 4

Blodstatus (LPK)
CRP
Blododling och faecesodling

LPK, CRP och SR används som mått för inflammation/ infektion
Odling = ta reda på bakterietyp
Blododling: pga feber
Faecesodling: pga diarréer

Question 5

Vilka av LPK, CRP och SR stiger oftast först vid en bakteriell infektion?

Answer 5

LPK stiger först

CRP stiger sedan

Sist stiger SR

Question 6

Turistdiarré orsakas ofta av e. coli. Men e. coli är en del av normalfloran i tarmen. Vad skiljer enteropatogena e. coli från “normalflora” e. coli? Ge exempel på patogena mekanismer för enteropatgogena e. coli

Answer 6

Enteropatogena e. coli = enterotoxinproducerande stammar
- Ex; ETEC, EPEC, EIEC eller EHEC

Enteropatogena e. coli bildar ett värmekänsligt toxin (LT) och ett värmestabilt toxin (ST)

Question 7

Vilka symtom ses vid IBS? Vad är de bakomliggande mekanismerna till IBS-symtom?

Answer 7

Symtom vid IBS;
- Kronisk buksmärta/ obehag varierar i intensitet och relaterade till tarmfunktion. Dvs, försämras av mat, lindras efter tömning, relaterade till ändrade avföringsvanor (konsistens/ frekvens)

• Smärt, kan förklaras av visceral hypersensitivitet, onormal central modulering av afferenta signaler, störningar i det descenderande smärtinhibitionssystemet eller förstärkt afferent signalering från perifera strukturer.
• Störd motalitet, kan förklaras av ANS-dysfunktion, störningar i serotoninmetabolismen

Question 8

Pat med buksmärta höger fossa - startar efter måltid. Problem med uppblåsthet och tömmer tarmen oftare än vanligt med lösare konsistens. Viktnedgång. Progredierande (ökande) symtom. Nattliga symtom. Feberkänsla.

Vad är sannolikheten att pat- har IBS?

Answer 8

Patienten har flera alarmsymtom:

• Viktnedgång
• Progredierande symtom
• Nattliga symtom
• Feberkänsla

Detta är troligtvis inte IBS, utan istället en bakomliggande organisk sjukdom

Question 9

Pat söker på vc för buksmärta i 10 mån tid, omväxlande avföringskonsistens och avföringsfrekvens. Buksmärta lättas ofta i samband med toalettbesök. Efter matintag upplevs magen som svullen med ett lätt obehag i mellangärdet-

Vilka frågor fördjupar man anamnes med?

Answer 9

Hereditet?

Psykosociala faktorer?

Tidiga dåliga erfarenheter i livet?

Avföringsfrekvens?

Avföringskonsistens?

Antibiotika?

Infektion?

Operation?

Oro över symtom?

Förstoppad?

Känd tarmsjukdom sedan tidigare?

Blod i avföring?

Feber?

Nattvisa symtom?

Utlandsvistelse?

Någon sjuk i liknande i omgivning?

Question 10

Patient med misstänkt celiaki, IBS, IBD, vilka prover vill man ta?

Answer 10

Transglutaminasantikroppar

Kalprotektin

Blodstatus

SR

Question 11

Patient med misstänkt celiaki, IBS, IBD. 
Provsvar: 
- Neg transglutaminas-ak
- Neg kalprotektin
- Normalt SR och blodstatus

Vilken diagnos misstänker du?

Answer 11

Misstänker IBS (irritable bowel syndrome); då normalt blodstatus, SR, kalprotektin och inga transglutaminas-ak + typisk anamnes som uppfyller ROME-III-kriterier för IBS

Question 12

Buksmärta sedan 10 månader. Normal blodstatus, SR, F-kalprotektin. Negativa transglutaminasantikroppar. Omväxlande avföringsfrekvens och avföringskonsistens. Smärta lättas i samband med toalettbesök. Efter matintag upplevs magen svullen med lätt obehag i mellangärdet.

Vad misstänker du?

Answer 12

IBS = Irritable Bowel Syndrome

Question 13

IBS patient återkommer med feber, buksmärta och vattniga diarréer.

Vad misstänker du?

Answer 13

Misstanke viral eller bakteriell gastroenterit, men det går ej att utesluta inflammatorisk tarmsjukdom

Question 14

Vid misstanke om infektiös gastroenterit, vilka prover beställer du?

Answer 14

Fullständig fecesdiagnostik:

• Salmonella
• Shigella
• Campylobacter
• Yersinia
• EHEC
• Rotavirus
• Adenovirus
• Cryptosporidium
• Entamöba
• Giardia

Question 15

Vilken radiologisk undersökning beställer du vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom?

Answer 15

DT generellt bättre än ultraljud

Ultraljud är bättre i vissa fall;

• Hos unga patienter där det är bra att undvika joniserande strålning
• eller om du har en smal patient med låg grad av bukadipositas där patologiska fynd med DT kan försvåras
• eller om man har en fokal frågeställning

Magnetresonanstomografi är även ett alternativ
- Dock är tillgång till denna undersökning dålig i det akuta skedet vilket gör det till en mindre etablerad undersökning för frågor samlade under begreppet “akut buk”

I majoriteten av fallen är DT att föredra

Question 16

DT-buk: “Inflammatoriskt tillstånd i höger fossa som vid en måttligt till svår terminal ileit. Ingen colit.”

Vad misstänker du som möjlig orsak till terminal ileit?

Answer 16

Crohns sjukdom

eller en infektion

Question 17

Två års problem med buksmärta

• Förvärrade besvär!
• Gasig

Avföringsfrekvens: 5 ggr per dag

Vattnig avföring, ej blod

Nattliga besvär

“Stressmage” sedan tonåren

Ej rest utomlands

Nedsatt känsel, domningar i händer och fötter

Vad talar för IBS?

Vad talar emot IBS?

Answer 17

Talar för IBS:

• Mångåriga besvär sedan tonåring
• Besvär med gaser
• Inte blod i avföring
• Diffus buksmärta

Talar emot IBS:

• Uppfyller ej ROME-kriterierna
• Vaknar på natten
• Förändras ej vid tarmtömning
• Förändrade/ försämrade symtom efter 45 års ålder

Question 18

Normalt PAD-svar, fortsatta vattniga diarréer, högt folat

Vilken undersökning ska göras för att utesluta en annan tarmsjukdom som ofta kan ses i samband med celiaki?

Answer 18

Koloskopi med vävnadsprover för att utesluta mikroskopisk kolit

Question 19

Normalt PAD-svar, fortsatta vattniga diarréer

Provsvar (normala):

• Hb
• LPK
• CRP
• Folat
• B12
• Ferritin
• Transglutaminase
• Feces kalprotektin
• Zink
• Laktosintolerans
• TSH
• T4
• Helicobakter pylori

Tolka de normala svaren

Answer 19

Normalt blodvärde, B12, folat, zink och järn talar emot malabsorption

Normal PAD samt transglutaminas talar emot celiaki

Laktosintolerans är det inte

Att F kalprotectin är normalt talar emot IBD som crohns och ulcerös colit

TSH och T4 som är normala talar emot att hon har hypertyreos med diarre

Question 20

Patient har haft tendens till lösare mage sedan lång tid tillbaka men har blivit akut sämre efter utlandsvistelse samt , tagit antibiotika mot pneumoni

Vilka provtagningar ordinerar du för att utesluta tarminfektion?

Answer 20

Virusprover för Norovirus och Rotavirus

Avföringsodlingar x2 och mikroskopi för parasiter pga vistelse utomlands

Clostridium toxin, pga. patienten tidigare är antibiotikabehandlad

Question 21

Patient har haft tendens till lösare mage sedan lång tid tillbaka men har blivit akut sämre efter utlandsvistelse samt , tagit antibiotika mot pneumoni

Vilka andra provtagningar förutom gastroenterit-prover tar du på vårdcentralen?

Answer 21

F-kalprotektin, pga. lång duration >4v och tidigare anamnes med lös mage

CRP, pga eventuell systemisk inflammation

Elektrolyter/ kreatinin med tanke på diarréerna blodstatus

Leverstatus, pga Hepatit A kan ge diarréer och utlandsvistelse = riskfaktor

Tyreoidea status och
antikroppar mot transgluminas, pga lösare mage under längre tid

Question 22

Patient har haft tendens till lösare mage sedan lång tid tillbaka men har blivit akut sämre efter utlandsvistelse samt , tagit antibiotika mot pneumoni

Vilka andra undersökningar vill du göra akut på VC?

Answer 22

Per rektum, för att se blod eller lokal avvikelse

Rektoskopi för att utesluta IBD med rektumengagemang

Question 23

Tidigare IBD-patient söker med:

• Normala prover
• Växlande tarmföringsfrekvens/ konsistens. Från diarréer till hård i magen
• Besvär blir bättre vid tarmtömning
• Magen svullnar efter lunch/ gasig

Vad kan buksmärtan troligtvis bero på?

Answer 23

IBS, pga:

F-kalprotektin ligger normalt = därned inga bevis på pågående tarminflammation

Återkommande besvär av smärta, eller obehag i buken under minst 3 dagar i månaden de senaste tre månaderna

Symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande karaktäristika:

1. Lindring av defekation
2. Försämring associerad med förändrad avföringssekvens
3. Försämring associerad med förändrad avföringskonsistens

Question 24

Lite blod i samband med tarmtömning, men annars är allmäntillstånd gott och hon har ej gått ner i vikt

Vilka undersökningar vill du göra för att utesluta/ bekräfta två vanliga tillstånd (ange vilka) som kan gå med ovanstående symtom?

Answer 24

Fördjupa anamnes
- Fråga efter förhållanden som kan belysa om hon har hemorrojder eller drabbats av ex inflammatorisk tarmsjukdom

Undersöker buken

Palperar per rektum

Rektoskopi

Question 25

Rektoskopi visar inflammerad distal rektalslemhinna, troligen distal ulcerös proktit med klar övre begränsning mot frisk slemhinna

Vilken primär medicinsk behandling vill du sätta in?

Answer 25

5-aminosalicylsyra

eller

kortison

Question 26

Stolpiller med budesonid (potent kortison) med 90% first pass metabolism
Hur mycket budesonid kommer bli tillgängligt systemiskt?

Answer 26

Eftersom distala rektum väsentligen dräneras via nedre rektalvenerna direkt till systemkretsloppet och inte via vv rectalis superior/ mesenterica inferior/ portae till levern => går det mesta av budesoniden som inte binds lokalt direkt ut till systemkretsloppet

Question 27

Vilken undersökning ska göras för att utesluta en annan tarmsjukdom som ofta kan ses i samband med celiaki?

Answer 27

Med tanke på att hon har vattning diarré gör du en koloskopiundersökning med biopsier från kolonslemhinnan för att utesluta mikroskopisk kolit

Mikroskopisk kolit är en inflammatorisk tarmsjukdom där patienten har vattning diarré och där F-kalprotektin och labbprover är normala

Question 28

Vilka labbprover kan du ta för att stärka misstanken om celiaki resp. inflammatorisk tarmsjukdom?

Answer 28

För att stärka misstanken om celiaki resp. inflammatorisk tarmsjukdom tar du s-transglutaminas-ak resp. f-kalprotektin

Question 29

Beskriv hur aktiveringen av NOD1/2 i epitelcellens cytoplasma bidrar till att patientens medfödda immunsystem kan begränsa tarminfektionen till slemhinnan.

Förklara på cellulär och molekylär nivå.

Answer 29

1. NOD-aktivering leder till NFKb aktivering
2. NFkB-aktivering leder i sin tur till ett uttryck av proinflammatoriska cytokiner, kemokiner och andra mediatorer så som antimikrobiella defensiner
3. Kemokiner leder till rekrytering och aktivering av monocyter, dendritiska celler samt neutrofila granulocyter
4. Neutrofila granulocyter begränsar infektionens utbredning

Question 30

Salmonellabakterien har ett flertal virulensfaktorer. En virulensfaktor (som delas av andra gramnegativa bakterier) är så kallad ”typ III sekretion”.

Förklara hur typ III sekretion går till

Answer 30

Incijering av effektormolekyler i en värdcell utan att döda den, genom porbildning

Question 31

Varför kan gramnegativa ge typ III sekretion? Varför kan inte grampositiva?

Answer 31

Grammnegativer har typ III sekretion tack vare dubbelmembran

Grampositiver kan inte få ut molekyler genom sitt tjocka peptidoglykan