Fall 19 - Esofagusvaricer

Question 1

Vilka faktorer utanför CNS är involverade vid uppkomsten av leverencefalopati?

Nämn de viktigaste involverade substanserna, enzymerna och organ som anses vara viktiga för patogenesen.

Answer 1

1. Ammoniak produceras i mag-tarmkanalen genom bakteriell nedbrytning av aminosyror, aminer och puriner.
2. Enterocyter omvandlar glutamin till glutamat och ammoniak genom inverkan av enzymet glutaminas
3. Normalt omvandlas ammoniak till urea i hepatocyterna via ureacykeln
4. Ammoniak kan även användas för att syntetisera glutamin från glutamat under inverkan av enzymet glutaminsyntetas
5. Vid nedsatt hepatocellulär massa eller vid förekomst av portosystemiska shuntar sker en ansamling av ammoniak i organismen
6. Skelettmuskulatur saknar ureacykeln men har glutaminsyntetas, vilket induceras vid cirros
7. Muskelatrofi som ofta ses i slutstadier av cirros bidrar således också till ackumulation av ammoniak
8. Njurarna uttrycker såväl glutaminas som glutaminsyntetas och kan påverka halten av cirkulerande ammoniak

Question 2

Hur behandlas leverencefalopati?

Nämn två preparat som hör till två olika läkemedelsgrupper och förklara hur de verkar.

Answer 2

1) Laktulos är basen i behandlingen av leverencefalopati. Laktulos verkar hämma intestinal ammoniakproduktion:
1. Omvandlingen av laktulos till mjölksyra och ättiksyra resulterar i att pH i tarmen reduceras. Detta gynnar omvandling av ammoniak (NH3) till ammonium (NH4+).
2. Ammoniumjonerna absorberas i mindre grad än ammoniak från tarmen till blodet varvid CNS exponeras i mindre grad
3. Reducerat pH i tarmen inhiberar ammoniakbildande koliforma bakterier, vilket leder till ökade halter av laktobaciller, som inte bildar ammoniak.
4. Laktulos fungerar också som ett laxermedel (osmotisk diarré), vilket leder till minskat antal bakterier i kolon.
2) Oralt rifaximin är en effektiv tilläggsbehandling till laktulos för att minska risken för nytt overt skov av leverencefalopati.
1. Substansen som är ett icke-absorberbart antibiotikum, minskar antalet bakterier i tarmen
2. Därmed bildning av ammoniak från tarmbakterier