Artritis

Question 1

Is de prevalentie en incidentie van jicht groter bij mannen of vrouwen?

Answer 1

Mannen
De prevalentie van jichtartritis (T92) is ongeveer 24 per 1000 patiëntjaren (mannen 36 per 1000, vrouwen 13 per 1000). De incidentie is 2,8 nieuwe jicht-episodes per 1000 patiëntjaren (mannen 3,8 per 1000, vrouwen 1,8 per 1000). Het voorkomen van jichtartritis neemt toe met de leeftijd.

NHG standaard artritis

Question 2

Wat is de man:vrouw verhouding voor reumatoïde artritis?

Answer 2

De man-vrouwverhouding voor reumatoïde artritis is leeftijdsafhankelijk. Tot 45 jaar is deze verhouding ongeveer 1:3, daarna neemt het verschil af.

NHG standaard artritis

Question 3

Wat zijn de kenmerken van een bacteriële artritis?

Answer 3

Bij een bacteriële artritis wordt er een micro-organisme uit de synoviale vloeistof gekweekt. Het micro-organisme bereikt het gewricht via de bloedbaan of per continuitatem (bijvoorbeeld bij heelkundige ingrepen). Het gaat bijna altijd om een monoartritis (artritis van één gewricht) met klassieke ontstekingskenmerken. Veel patiënten krijgen enige uren voordat de gewrichtssymptomen beginnen prodromale verschijnselen, zoals koorts, koude rillingen, misselijkheid en algemene malaise.

NHG standaard artritis

Question 4

Wat is de meest voorkomende verwekker en wat is de prognose/beloop?

Answer 4

De Staphylococcus aureus is de meest frequente bacteriële verwekker. Zo’n bacteriële artritis kan zeer ongunstig verlopen. Vaak is er sprake van blijvende gewrichtsschade en deze vorm van artritis kan zelfs tot sterfte leiden. Een veel minder frequent voorkomende verwekker is de gonokok (Neisseria gonorrhoeae). De gedissemineerde gonokokkeninfectie komt vooral voor bij jongvolwassenen en gaat meestal samen met tenosynovitis en dermatitis. Deze artritis heeft bij een adequate behandeling een relatief gunstig beloop zonder blijvende gewrichtsschade.

NHG standaard artritis

Question 5

Waar is jichtartritis een uiting van?

Answer 5

Een jichtartritis is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening die vaak recidiveert en een uiting is van een systemische metabole aandoening.

NHG standaard artritis

Question 6

Wat is de gouden standaard om een jichtartritis aan te toenen?

Answer 6

Het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof die door gewrichtspunctie geaspireerd is, geldt als gouden standaard voor de diagnose jichtartritis.

Jichtartritis maakt deel uit van de kristalartropathieën. Dit is een verzamelnaam voor aandoeningen die het gevolg zijn van intra-articulaire vorming en neerslag van kristallen. Bij een jichtartritis zijn dit urinezuurkristallen. Andere kristalartropathieën leveren soms een vergelijkbaar artritisbeeld op. De calciumpyrofosfaatkristalartropathie is daarvan de frequentst voorkomende vorm.

NHG standaard

Question 7

Welke stof is bij jichtpatiënten in het bloed vaak verhoogd?

Answer 7

In veruit de meeste gevallen hebben patiënten met een jichtartritis een verhoogd urinezuurgehalte in het bloed (hyperuricemie). De meeste mensen met hyperuricemie krijgen echter nooit een klinische jichtartritis.

NHG standaard

Question 8

Waarmee wordt een verhoogd urinezuurgehalte geassocieerd? en een verlaagd gehalte?

Answer 8

Een verhoogd urinezuurgehalte (met of zonder het optreden van jichtartritis) is geassocieerd met talloze condities, zoals: heftige pijn, alcoholgebruik, fructoserijke frisdranken, vlees- en visconsumptie, diuretica, hypertensie, hartfalen, (pre)eclampsie, metabool syndroom en zeldzame genetische enzymafwijkingen, zoals het lesch-nyhansyndroom. Een verlaagd urinezuurgehalte kan onder andere samenhangen met het gebruik van melkproducten, koffie, roken en vitamine C.

Meer dan 50% van alle patiënten met een jichtartritis heeft ook hypertensie, circa 30% heeft cardiovasculaire ziekten en ongeveer 25% heeft een verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2).

NHG standaard artritis en noot 3

Question 9

Hoe uit een jichtartritis zich?

Answer 9

Bij meer dan 90% van de patiënten manifesteert een jichtartritis zich als een acute monoartritis met klassieke ontstekingssymptomen. Bij 50 tot 70% van de patiënten gaat het om een ontsteking van het basisgewricht van de grote teen (podagra). Minder frequent (5 tot 10%) uit de ziekte zich door de vorming van extra-articulaire kristaldepots, meestal onderhuids (tophi). Voorkeurslokaties voor tophi zijn de vingers en tenen, de oorschelp, de ulnaire zijde van de onderarm of achillespees en in en rond de bursae olecrani of prepatellaris.

NHG standaard artritis

Question 10

Jicht patiënten hebben een lager risico op het krijgen van hart-en-vaatziekten? Waar/niet waar.

Answer 10

Niet waar
Jichtpatiënten hebben ook een groter risico op het krijgen van een cardiovasculaire ziekte, onafhankelijk van andere bekende risicofactoren. Dit risico neemt toe bij hogere urinezuurgehaltes of de aanwezigheid van tophi.

NHG standaard artritis noot 4

Question 11

Wat voor antihypertensiva geven een verhoogd risico op jicht?

Answer 11

Wat betreft geneesmiddelengebruik zijn er positieve associaties met het ontstaan van jicht gevonden voor diuretica, bètablokkers, ACE-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers anders dan lo-sartan (er is een negatieve associatie voor calciumantagonisten en losartan). evens is er onvoldoende bewijs dat het zinvol is om diureticagebruik te stoppen als een patiënt jicht krijgt.

NHG standaard artritis noot 4

Question 12

Is het zinvol om bepaalde voedingsmiddelen te mijden om jicht te voorkomen?

Answer 12

Het gevonden verband tussen genees-, voedings- en genotsmiddelen en het ontstaan van jichtartritis is alleen gebaseerd op observationeel onderzoek en niet op interventieonderzoek (dat een direct causale relatie zou kunnen aantonen), en op onderzoek waarbij de validiteit van de gehanteerde jichtdiagnostiek onvoldoende was. Om die reden bevat deze standaard geen aanbevelingen om jichtpatiënten te adviseren specifieke voedings- en genotsmiddelen te vermijden. Vanzelfsprekend zijn gezonde leefstijladviezen wel zinvol met het oog op de vaak aanwezige comorbiditeit bij jichtpatiënten.

NHG standaard artritis noot 4

Question 13

Hoelang na een infectie kun je een reactieve artritis krijgen?

Answer 13

Een reactieve artritis is een steriele, immuungemedieerde artritis die één tot drie weken na een infectie elders in het lichaam ontstaat.

NHG standaard artritis

Question 14

Welke infectie worden het meest geassocieerd met een reactieve artritis?

Answer 14

Meestal gaat het om een keelinfectie (post streptokokken reactieve artritis (PSRA)), een urogenitale infectie (vooral met Chlamydia trachomatis) of een gastro-intestinale infectie (met name door Campylobacter, Salmonella, Shigella en Yersinia).

NHG standaard artritis

Question 15

Hoeveel gewrichten zijn normaliter aangedaan bij een reactieve artritis en waar in het lichaam?

Answer 15

Het betreft meestal een mono- of (asymmetrische) oligoartritis (twee of drie gewrichten) van de onderste ledematen.

NHG standaard artritis

Question 16

Wat is het beloop van een reactieve artritis?

Answer 16

Over het algemeen heeft een reactieve artritis een zelflimiterend, gunstig beloop.

NHG standaard artritis

Question 17

Wanneer spreekt men van het syndroom van Reiter?

Answer 17

Als artritis, urethritis en conjunctivitis/iriditis tegelijkertijd voorkomen, spreekt men van het urethro-oculosynoviale syndroom (= Reiter)

NHG standaard artritis

Question 18

Wat is de pathofysiologie bij reumatoïde artritis?

Answer 18

Reumatoïde artritis is een systemische inflammatoire gewrichtsaandoening. Een chronische steriele ontsteking van de synovia veroorzaakt pijn in en zwelling van de gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof. Verder leidt de ontsteking tot een verdikking van de synoviale membraan en kan deze schade aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot geven (erosies).

NHG standaard artritis

Question 19

Wat voor factoren spelen een rol bij het ontstaan van reumatoïde artritis?

Answer 19

Reumatoïde artritis berust op een auto-immuunproces. De oorzaak hiervan is onbekend. Wel is een aantal factoren bekend dat een rol speelt bij het ontstaan van reumatoïde artritis. Bij patiënten met een specifieke genetische aanleg (bepaalde HLA-klasse-II-allelen) komt reumatoïde artritis duidelijk vaker voor en verloopt de ziekte ook ernstiger. De kans van een individu op reumatoïde artritis is bij familiair voorkomen 3 tot 5% en bij niet-familiair voorkomen 0,7 tot 1,5%.

NHG standaard artritis

Question 20

Welke testen kun je doen om reuma waarschijnlijker te maken?

Answer 20

Patiënten met reumatoïde artritis hebben vaak reumafactoren in hun bloed (antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen). Ook de aanwezigheid van antilichamen gericht tegen gecitrullineerde antigenen (ACPA, zoals bijvoorbeeld anti-CCP) is geassocieerd met reumatoïde artritis. Beide antistoffen zijn niet altijd aanwezig bij reumatoïde artritis.

NHG standaard artritis

Question 21

Hoe en waar uit reuma zich?

Answer 21

Reumatoïde artritis treft vooral de kleine gewrichten van de extremiteiten met een voorkeur voor de meer distale gewrichten: metacarpophalangeale (MCP-)gewrichten, proximale interphalangeale (PIP-)gewrichten, pols- en metatarsophalangeale (MTP-)gewrichten). Karakteristiek voor beginnende reumatoïde artritis is een ontsteking van meerdere gewrichten van handen en/of voeten (oligo- (twee of drie) dan wel polyartritis (vier of meer)). Een symmetrische ontsteking (zowel links als rechts aanwezig in dezelfde gewrichtsgroep) van deze gewrichten is kenmerkend voor reumatoïde artritis, maar kan in het begin nog ontbreken.

De gewrichtsontsteking gaat bijna altijd gepaard met de klassieke ontstekingssymptomen; soms ontbreekt de roodheid. Naast de gewrichten kunnen ook structuren rond de gewrichten aangedaan zijn, zoals peesscheden, peesaanhechtingen en slijmbeurzen. Bij reumatoïde artritis kunnen diverse organen betrokken zijn: de huid (reumaknobbels), het hart, de longen en de ogen. Verder komen symptomen als koorts, malaise, gewichtsverlies en anemie voor.

NHG standaard artritis

Question 22

Bij artritiden zijn alleen actieve bewegingen pijnlijk. Waar/niet waar.

Answer 22

Bij artritiden zijn zowel actieve als passieve bewegingen pijnlijk en beperkt. Wel pijn bij actief en geen pijn bij passief bewegen wijst op peri-articulaire pijn van de weke delen (bijvoorbeeld van pees- of kapselaanhechtingen) en niet zozeer op artritis. Vooral de standen waarbij de intracapsulaire ruimte het kleinst is, zijn bij artritiden het pijnlijkst (bijvoorbeeld bij volledige strekking van een gewricht). Patiënten met een artritis houden het aangedane gewricht het liefst in een lichte flexiestand.

NHG standaard artritis

Question 23

Noduli aan DIP en/of PIP is een uiting van reuma. Waar/niet waar.

Answer 23

Niet waar.
Benige knobbels van de DIP’s (noduli van Heberden) en PIP’s (noduli van Bouchard) aan de handen. Deze harde, benige knobbels komen voor bij artrose en zijn geen uiting van artritis. Reumanoduli komen nauwelijks meer voor, behalve bij oude patiënten met reumatoïde artritis. Deze noduli zitten nooit op DIP’s of PIP’s.

NHG standaard artritis

Question 24

Bij aanvullend onderzoek van een artritis hebben CRP en BSE een toegevoegde waarde. Waar/niet waar.

Answer 24

Laboratoriumonderzoek door de huisarts is niet geïndiceerd. De waarden van de BSE en CRP hebben onvoldoende klinisch relevante betekenis. Verhoging ervan wijst in de richting van een inflammatoire oorzaak van de gewrichtsklachten, maar normale waarden sluiten een actieve ontsteking van een gewricht niet uit.

Bij elke vorm van artritis kunnen de BSE en de hoeveelheid leukocyten verhoogd zijn, vooral bij ontstekingen van grotere gewrichten. Leukocytentelling en differentiatie voegen niets toe aan de diagnoses jicht en bacteriële artritis.

De bezinking is bij reumatoïde artritis in het algemeen pas verhoogd als diverse grotere gewrichten ontstoken zijn. De bezinking geldt, als deze verhoogd is of was, wel als een goede maat voor de activiteit van reumatoïde artritis en de reactie op medicamenteuze behandeling. Bepaling van het C-reactieve proteïne heeft geen voordelen.

NHG standaard artritis en noot 8.

Question 25

Wat is het beleid bij een verdenking op een bacteriële artritis?

Answer 25

Laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek door de huisarts zijn niet geïndiceerd bij een vermoeden van bacteriële artritis, omdat dit reden is voor een spoedverwijzing naar een reumatoloog of andere klinisch specialist van het bewegingsapparaat (orthopeed of chirurg). Deze zal een gewrichtspunctie uitvoeren om te beoordelen of het gewricht pus bevat, en om het verkregen synoviaal vocht te kweken en microscopisch te beoordelen.

NHG standaard artritis

Question 26

Is aanvullend onderzoek geïndiceerd bij een reactieve artritis?

Answer 26

Bij een vermoeden van een reactieve artritis heeft het vaststellen van de specifieke infectie door laboratoriumonderzoek alleen zin als de primaire infectie nog behandeld moet worden, zoals bij een chlamydia-infectie of gonorroe. Bij een vermoeden van artritis op basis van lymeziekte wordt het gezien de complexe interpretatie van serologie afgeraden om als huisarts zelf laboratoriumonderzoek hiernaar te verrichten.Consulteer hiervoor de reumatoloog of een andere specialist (bijvoorbeeld in het Lyme Expertisecentrum), of verwijs.

NHG standaard artritis

Question 27

Wat zijn de klassieke ontstekingsverschijnselen bij artritis?

Answer 27

Pijn, zwelling en bewegingsbeperking van het gewricht. Vaak zijn ook warmte en roodheid aanwezig.

NHG standaard artritis

Question 28

Wanneer is een bacteriële artritis waarschijnlijk?

Answer 28

Overweeg de diagnose bacteriële artritis bij een artritis van één gewricht die gepaard gaat met koorts.
Zeker als daarbij sprake is van: een porte d’entree in de buurt van het gewricht of een immuungecompromitteerde patiënt

NHG standaard artritis

Question 29

Welke patiëntkenmerken zitten in de beslisregel jichtartritis?

Answer 29

• Mannelijk geslacht
• Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis
• Binnen één dag ontstaan
• Roodheid gewricht
• MTP1-gewricht aangedaan
• Voorgeschiedenis: hypertensie, myocardinfarct, hartfalen, CVA/TIA, perifeer arterieel vaatlijden
• Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l

NHG standaard artritis

Question 30

Welk gewricht is bij een lymeartritis meestal aangedaan?

Answer 30

De knie

NHG standaard artritis

Question 31

Wanneer moet je de diagnose reumatoïde artritis overwegen?

Answer 31

• een niet-monoarticulaire artritis, waarbij vooral hand-, pols- en voetgewrichten aangedaan zijn (met uitzondering van de DIP-gewrichten) zonder koorts;
• tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s;
• ochtendstijfheid van een half uur of langer;
• artritiden die drie weken of langer aanhouden.

NHG standaard artritis

Question 32

Wat is de algemene behandeling van een artritis?

Answer 32

• Start met een hoge dosering naproxen (2 dd 500 mg), diclofenac (3 dd 50 mg) of ibuprofen (3 dd 600 mg).
• Kies het NSAID op grond van patiëntkenmerken, zoals cardiovasculaire en/of gastro-intestinale comorbiditeit.
• NSAID’s zijn gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2.
• Adviseer patiënten die een lage dosering acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer gebruiken bij voorkeur geen ibuprofen. Voeg een protonpompremmer toe als dit geïndiceerd is.
• Overweeg een intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect van, of contra-indicaties voor orale behandeling met NSAID’s, bijvoorbeeld bij flares van artrose.

NHG standaard artritis

Question 33

Hoelang duurt een jichtaanval?

Answer 33

1-3 weken waarna volledig herstel optreed.

NHG standaard artritis

Question 34

Wat geeft je als voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen bij jicht?

Answer 34

• Een jichtaanval wordt veroorzaakt door urinezuurkristallen die neerslaan in het gewricht.
• de aanval één tot drie weken kan duren, waarna volledig herstel optreedt.
• behandeling van een aanval met medicijnen de pijn binnen één tot twee dagen vermindert.
• het koelen van het gewricht met ijs de pijn kan verlichten.

Aandachtspunten met betrekking tot het voedingspatroon:

• Leg uit dat men van oudsher allerlei eet- en drinkgewoonten aan het ontstaan van jicht relateert, maar dat er te weinig wetenschappelijk bewijs is voor een direct oorzakelijk verband.
• Geef geen actieve adviezen over het vermijden van alcohol, purinerijke voedingsmiddelen en fructoserijke frisdrank, anders dan noodzakelijk in het kader van cardiovasculaire risicopreventie.
• Promoot een gezonde leefstijl met bijbehorend voedingspatroon volgens de Richtlijnen Goede Voeding.
• Patiënten kunnen natuurlijk individueel hun voedingspatroon aanpassen, als ze een relatie met de jichtaanvallen ervaren en er door het vermijden van bepaalde voedingsmiddelen geen onevenwichtig voedingspatroon ontstaat.

NHG standaard artritis

Question 35

Welke medicamenteuze behandeling kan gestart worden bij jicht?

Answer 35

• Kies bij de behandeling van een acute aanval op grond van comorbiditeit (bijvoorbeeld een verminderde nierfunctie), bijwerkingen of contra-indicaties voor behandeling met prednisolon of een NSAID. Een andere optie is colchicine.
• Adviseer de patiënt te stoppen met de medicatie als de klachten volledig verdwenen zijn.
• Overweeg een ander middel als er na drie tot vijf dagen geen enkele verbetering is, aangezien behandeling van een aanval met medicijnen de pijn binnen die tijd normaliter vermindert.

Bij een jichtartritis geven prednisolon en NSAID’s een gelijkwaardige pijnreductie.21,22)
Geef 1 dd 30 mg prednisolon gedurende vijf dagen en verleng dit tot tien dagen bij verbetering maar onvoldoende herstel.

Overweeg bij onvoldoende effect van prednisolon of NSAID’s of contra-indicaties voor of bijwerkingen door deze middelen colchicine voor te schrijven.

• Geef 2 tot 3 dd 0,5 mg tot de pijn verdwenen is gedurende maximaal vijf dagen.
• Colchicine kent een zeer smalle therapeutische breedte. Instrueer de patiënt contact op te nemen en stop vervolgens de behandeling bij maag-darmklachten (branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree), aangezien dit de eerste tekenen van toxiciteit kunnen zijn.
• Combineer colchicine bij voorkeur niet met diltiazem en verapamil in verband met toegenomen toxiciteit van colchicine door spiegelstijging.
• Vermijd ook combinatie met ciclosporine in verband met spiertoxiciteit.
• Wees alert op een verhoogd risico op myopathieën bij combinatie met statines.
• Controleer bij ontstaan van petechiën of purpura direct het bloedbeeld op agranulocytose en aplastische anemie als tekenen van beenmergdepressie.
• Bij deze kortdurende behandeling met lage dosering zijn er geen aanpassingen nodig voor patiënten met nierfunctiestoornissen.

NHG standaard artritis

Question 36

Wanneer start je met urinezuurverlagende therapie bij jicht?

Answer 36

• Profylactische, langdurige urinezuurverlagende therapie (met bijvoorbeeld allupurinol) is een optie wanneer een patiënt met een recidiverende jichtartritis en een verhoogd urinezuurgehalte de aanvalsfrequentie onaanvaardbaar vindt (meer dan drie keer per jaar wordt als norm genoemd) of wanneer bij die patiënt tophi aanwezig zijn.24)
• Leg uit dat het verminderen van het aantal respectievelijk het stoppen van de aanvallen drie maanden of langer kan duren, het verdwijnen van tophi nog langer en dat de patiënt de therapie meestal levenslang moet continueren.
• Start alleen een urinezuurverlagende behandeling als de diagnose voldoende zeker is. Dit is zo als er urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof zijn aangetoond of als een patiënt een score van 8 of hoger heeft volgens de diagnostische beslisregel én een verhoogd urinezuurgehalte.
• Bij twijfel over de diagnose en om een andere kristalartropathie uit te sluiten is een diagnostische gewrichtspunctie door de reumatoloog geïndiceerd. Als er zich in de geaspireerde gewrichtsvloeistof geen kristallen of andere kristallen dan urinezuurkristallen bevinden, is een urinezuurverlagende behandeling niet zinvol.
• De patiënt kan met een urinezuurverlagende behandeling starten terwijl de artritis nog aanwezig is.
• Een acute jichtartritisaanval tijdens de instellingsperiode op urinezuurverlagende therapie kan als een gewone acute jichtartritisaanval behandeld worden. Als de frequentie van tussentijdse aanvallen toch onaanvaardbaar hoog blijkt te zijn, is een langduriger voorschrift met een NSAID (bijvoorbeeld 1 tot 2 dd 250 tot 500 mg naproxen) of colchicine (1 dd 0,5 mg) geïndiceerd totdat een urinezuurgehalte bereikt is van 0,35 mmol/l of lager.

NHG standaard artritis

Question 37

Wat is de urinezuurverlagende therapie bij artritis?

Answer 37

Allopurinol

• Vervolg het therapeutische effect van allopurinol aan de hand van de frequentie van de jichtaanvallen en/of het verdwijnen van eventuele jichttophi. Bepaal voor het ophogen van de dosering tijdens de instelfase, naast een uitgangswaarde, om de vier weken het urinezuurgehalte totdat de aanvalsfrequentie aanvaardbaar is. Houd hierbij een referentiewaarde van 0,35 mmol/l of lager aan. Als het urinezuurgehalte tijdens de diagnostische fase is bepaald (zie Aanvullend onderzoek) kan deze waarde dienen als uitgangswaarde. Verifieer de therapietrouw en het behandeleffect op de aanvalsfrequentie en het urinezuurgehalte en pas zonodig de dosering aan tijdens een vierwekelijks contactmoment met de patiënt en jaarlijks na het bereiken van een bevredigend resultaat.
• Bepaal voorafgaand aan de start met allopurinol de eGFR en controleer een vastgestelde verminderde nierfunctie volgens de LTA Chronische Nierschade.
• Start bij alle patiënten met allopurinol 100 mg per dag. Verhoog de startdosis in stappen van 100 mg per vier weken, ook bij een verminderde nierfunctie. Meestal is één dosis van 300 mg per dag voldoende. Voer, als het effect uitblijft, de allopurinoldosis bij patiënten zonder nierfunctiestoornissen verder op naar maximaal 900 mg per dag. Doseringen boven de 300 mg per dag dienen te worden verdeeld over twee giften. Overleg bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR 10 tot 30 ml/min/1,73m2) over een eventuele ophoging van de dosering boven de 300 mg per dag met de nefroloog.
• Staak de therapie bij huidreacties. De huidreacties kunnen gepaard gaan met jeuk en maculopapuleus, schilferig of (zelden) exfoliatief zijn. De huidreactie kan een voorbode zijn van het zeldzame zeer ernstige allopurinol hypersensitivity syndrome (AHS). AHS treedt op in de eerste maanden van de allopurinolbehandeling. Na staken vanwege een lichte voorbijgaande huidreactie kan allopurinol worden herstart in een lage dosering, bijvoorbeeld 50 mg per dag.

Bij onbevredigend resultaat of bij ernstige (huid)bijwerkingen van allopurinol, zijn benzbromaron en febuxostat andere urinezuurverlagende opties. Schrijf deze voor of verwijs hiervoor naar de reumatoloog.

NHG standaard artritis

Question 38

Wat is de behandeling bij reuma?

Answer 38

DMARD’s via de reumatoloog.
Methotrexaat, hydroxychloroquine, sulfasalazine, leflunomide en certolizumab pegol zijn veelgebruikte DMARD’s voor de behandeling van reumatoïde artritis.

NHG standaard artritis

Question 39

Wat zijn de meest voorkomende bijwerkingen van DMARD’s?

Answer 39

De meest voorkomende bijwerkingen van veel DMARD’s zijn maag-darmklachten, leukopenie, trombopenie en leverfunctiestoornissen.

NHG standaard artritis

Question 40

Waarom mogen patiënten die methotrexaat gebruiken geen trimetoprimbevattende medicatie gebruiken?

Answer 40

Patiënten die methotrexaat gebruiken, mogen geen trimethoprimbevattende preparaten gebruiken in verband met de sterk verhoogde kans op leukopenie. Om bijwerkingen te voorkomen moeten patiënten die methotrexaat gebruiken 1 mg foliumzuur per dag (of 5 tot 10 mg per week) innemen op een dag dat geen methotrexaat gebruikt wordt. De reumatoloog schrijft dit voor.

NHG standaard artritis

Question 41

Mag je zwanger worden terwijl je DMARD’s gebruikt?

Answer 41

Met uitzondering van sulfasalazine wordt het bij alle DMARD’s afgeraden zwanger te worden, variërend van drie weken tot en met drie maanden nadat het gebruik is gestopt. Voor de minder vaak voorgeschreven DMARD leflunomide geldt dit zelfs tot twee jaar na het staken van het gebruik, tenzij een intensieve wash-out met colestyramine wordt toegepast. Dit advies geldt voor vrouwen én bij een aantal DMARD’s ook voor mannen.

NHG standaard artritis

Question 42

Wat is de kanttekening bij vaccinatie bij mensen die immunosupressiva gebruiken?

Answer 42

Bij gebruik van middelen met immunosuppressieve werking kan vaccinatie met levende micro-organismen een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. Het vaccineren met levende vaccins dient daarom niet te gebeuren tijdens de behandeling met de meeste DMARD’s. Dit geldt bijvoorbeeld voor het gelekoortsvaccin en het BMR-vaccin (bof, mazelen, rodehond). Bij gebruik van middelen met immunosuppresieve werking kunnen vaccinaties met gedode verwekker of afgeleid antigeen minder effectief zijn door een verminderde immuunrespons. In sommige gevallen kan het vaccin herhaald worden, of kan een titerbepaling worden gedaan.

NHG standaard artritis