V - 48 Toxicologie du système cardiaque Flashcards
Toxicité fonctionnelle du système cardio-vasculaire
Mécanismes :
troubles de l’automaticité (noeud sinusal, rôle du SNA), induction de propriétés automatiques (ventricules) et altérations de la conduction du potentiel d’action (perturbation des échanges ioniques, diminution de la vitesse de dépolarisation par ESM)
Conséquences cliniques :
☞ Troubles du rythme (arythmies) :
• troubles du rythme supra-ventriculaire comprenant :
→ les troubles d’origine atriale causant :
- des tachycardies sinusales (à partir du noeud sinusal)
- des flutters et des tachysystoles atriales qui sont des rythmes auriculaire issu du tissu atrial (mais pas du noeud sinusal), très rapides, avec une réponse ventriculaire variable, le plus souvent 2/1
- fibrillation auriculaire : désynchronisation des oreillettes
→ les troubles du rythme fonctionnel (au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire) causant des tachycardies jonctionnelles
• troubles du rythme ventriculaire regroupant :
- extrasystole ventriculaires
- tachycardie ventriculaire dont les torsades de pointe (arythmie secondaire à un trouble de la repolarisation ventriculaire)
- fibrillation ventriculaire
☞ bloc auriculo-ventriculaire
☞ défaillance circulatoire toxique :
- résultant d’une atteinte cardiaque, par altération de la fonction systolique via un effet inotrope et/ou dromotrope (-) collapsus cardiogénique
- résultant d(une baisse de la volerie par vasodilatation veineuse ou artérielle ou par hypovolémie vraie (DEC, diarrhées) (collapsus vasoplégique)
Toxicité vasculaire chronique
• Hypertension artérielle
Mécanisme d’action toxique :
- augmentation de la pression niveau de la paroi des artères
- vasoconstriction artériolaire → effet hypertenseur
Conséquences : expose au risque cardio-vasculaire
• Angor
- Mécanisme d’action toxique : syndrome douloureux thoracique, en lien avec une hypoxie du myocarde causée par un déséquilibre entre les apports et les besoins enoxygène. Résulte principalement d’un spasme coronarien ou d’athérosclérose.
- Clinique : douleur thoracique apparaissant au repos (angor instable) ou lors d’un fort physique (angor stable). Douleur thoracique, parfois irradiante se prolongeant dans le bras gauche dans la mâchoire inférieure.
• Syndrome de Raynaud d’origine toxique :
- Physiopathologie : trouble chronique de la circulation sanguine au niveau des extrémités résultant des effets vasoconstricteurs de médicaments ou d’autres substances chimiques toxiques (↑ calibre des artères, spasme)
- Clinique:
→ Mains, orteils sont blancs, froids, engourdis et parfois insensibles
→ survient périodiquement, une crise peut durer plusieurs minutes à plusieurs heures
• Athérosclérose : obstruction progressive des artères résultant de la formation de plaques d’athérome. L’athérome est défini par l’OMS comme une “association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipide, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calciques, le tout s’accompagnant de modification de la média”.
☞ mécanisme :
- ↑ lipides circulants (thiocarbonates)
- hypoxie (CO)
• Lésions dégénératives et inflammatoires
☞ Augmentation de l’effet pharmacologique :
- ergotamine → vasoconstriction → gangèe
☞ Interaction entre toxiques et macromolécules structurales vasculaires
- acroléine (dérivés de cyclophosphamide) → arthérosclérose
- allylamine → nécrose fibrinoïde (coronaire, aorte)
☞ Dépôt de complexes immuns solubles sur la paroi vasculaire (vasculaires)
- sels d’or, méthyldopa, sulfamides
Toxicité lésionnelle aigue
Nécrose myocardique
- mécanisme d’action toxique :
• acidification cellulaire, perturbation de l’homéostasie calcique
• toxicité mitochondriale → chute de l’ATP
• stress oxydatif
- physiopathologie : diminution de l’apport d’O2 par les coronaires en lien avec un spasme ou une obstruction des artères cirinaires
- conséquence : IDM, peut également conduire à des défaillances circulatoires toxiques
Myocardites
- mécanisme d’action toxique : infiltration des polynucléaires éosinophies, inflammation, réaction d’hypersensibilité
- physiopathologie : inflammation aiguëe du muscle cardiaque
• d’origine toxique
• d’origine immune-allergique
- conséquence : peut conduire à des défaillances circulatoires toxiques
Toxicité tissulaire chronique
Cardiomyopathies dilatées ou hypertrophiques
- Mécanisme d’action toxique : perte d’élasticité, diminution de la force de contraction → diminution du débit cardiaque
- Physiopathologie :
• dysfonctionnement du myocarde
• réduction de la capacité du coeur à pomper le sang
- Clinique : elles sont parfois asymptomatiques mais peuvent s’accompagner d’une asthénie, dune dyspnée et plus rarement de douleurs thoraciques, de tachycardie et de troubles cardiaques, voire mort subite
Valvulopathies
- mécanisme d’action toxique
• activation et prolifération des fibroblates au niveau du tissu valvulaire
• sécrétion de matrice extra-cellulaire
• sécrétion de collagène
• infiltration fibreuse des valves et des cordages
• stimulation des récepteurs 5HT2B situés sur les valves cardiaques
Physiopathologie : altération des fonctions valvulaires (insuffisance aortique ou mitraille) se traduisant par des fuites (ou régurgitations) et à terme une insuffisance ventriculaire gauche)
exemple : benfluorex (MEDIATOR)
Effet stabilisant de membrane
Mécanisme d'action toxique : → Action de type 'quinidine like" (anti arythmique de classe Ia, inhibant les canaux sodiques) - troubles de l'automatisme - anomalie de l'excitabilité - anormalie de la conduction
Blocage du courant sodique entrain à la phase 0 su potentiel d’action
- effet chronotrope (-) : bradycardie par diminution de l’automatisme
- effet dromotrope (-) : anomalie de la conduction
- effet inotrope (-) : anomalie de la contractilité
- effet proarythmogène : allongement QT, réentrées
Physiopathologie
- troubles d el’ECG : élargissement du QRS et allongement du QT
- troubles hémodynamique : collapsus mixtes cardiogéniques et vasoplégique
Clinique pour les formes graves :
- syndrome neurologique : troubles de la conscience, coma, convulsions
- syndrome pulmonaire : syndrome de détresse respiratoire
- syndrome métabolique : hypokaliémie, acidose lactique
- syndrome cardio-vasculaire
- complications : défaillance multi-viscérale possible, mort
Prise en charge
Traitement évacuateur : décontamination digestive par carbon activé possible selon le toxique ingéré
Traitement symptomatique :
→ troubles de la conduction : sels de sodium molaire
→ collapsus : intubation et ventilation assistée
→ torsades de pointes : isoprénaline, sels de magnésium, entrainement électricité-systolique
→ convulsions : benzodiazépine (diazépam)
→ coma : protocole ECMO (extra corporel membrane oxygénation) : circulation extra corporelle avec oxygénation à membranes
Traitement épurateur :
- épuration extra-rénale
Toxiques ayant une toxicité fonctionnelle : ESM
- antidépresseur tricalcique
- anti-arythmiques de classe I
- anti-paludéens (chloroquine, quinine)
- β- bloquants
- carbamazépine
- cocaïne
- phénothiazine à très fortes doses
Toxiques ayant une toxicité fonctionnelle : troubles du rythme
- hydrocarbure halogénés aliphatiques
- solvants chlorés
- stimulants adrénergiques :
• directs : ergotamine (α), dobutamine (β), catécholamine (α+ β), isoprénaline (β1 + β2) = conséquences effet pharmacologique
• indirects : éphédrine, amphétamines, cocaïne - β- bloquants :
• bradycardie, BAV : conséquences effet pharmacologique - antihypertenseurs centraux :
diminution du tonus sympathique par action sur le SNC (clonidine) : bradycardie - anti-arythmiques : diminution du courant Na+ rapide (classe I : quinidine, lidocaïne)
- glucosides cardiotoniques :
Inhibiteur pompe ATPase - antagonistes calciques
Bloquent canaux Ca2+ lents (effet pharmacologique) - produits bloquant les canaux K++ (allongement QT)
• Teldan (terfénadine)
• antidépresseur tricalcique, antipsychotique, halopéridol, lithium, phénothiazine - cisapride, chloroquine, méthadone
- dompéridone : indications nausées et vomissements mais utilisation hors AMM (lactation)
- psychotropes
• effets “quinidine-like” (tricyliques : amitriptyline, imipramine, désipramine, doxépine)
• hypertension (IMA + tyramine) - métaux
• bloquent canaux calciques (strontium, baryum) - molécules bradycardisantes
• Fingolimod (GYLENIA) indiqué dans la sclérose en plaque
Toxiques ayant une toxicité fonctionnelle : insuffisance circulatoire toxique
- médicaments à ESM
- cadiotropes (β-bloquants, inhibiteurs calciques)
- psychotropes (ADT, anxiolytiques, antipsychotiques)
- monoxyde de carbone
- éthylène glycol
→ production d’acétaldéhyde → myocardiopathies congestives (cardiomégalie, fibrose interstitielle)
↪ cardiodépresseur
Toxiques ayant une toxicité fonctionnelle : troubles du rythme et de la conduction cardiaque
- inhibiteur calciques
- glucosides
- chimiothérapie cardiotoxiques (anthracyclines)
Toxiques ayant une toxicité lésionnelle : nécrose myocardique
cocaïne
Toxiques ayant une toxicité lésionnelle : myocardite toxique
colchicine
éthylène glycol
Toxiques ayant une toxicité lésionnelle : myocardique immuno-allergique
carbamazépine
phénytoïne
Toxiques ayant une toxicité lésionnelle : cardiomyopathies
antimoine, arsenic, cobalt : métaux lourds → Inotrope - et dromotrope - (cardiodépresseurs)
chimiothérapie cardiotoxiques
éthanol
Toxiques ayant une toxicité lésionnelle : valvulopathies/ hypertension pulmonaire
- Benfluorex (MEDIATOR) : retiré du marché
- dexfenfluramine - retiré du marché
- norfenfluramine - retiré du marché
→ anorexigènes dérivés des amphétamines
Rappels sur les valves :
- empêchent le reflux du sang d’une cavité vers une autre
Mécanisme :
- activation du récepteur 5-HT2B de la sérotonine présent sur les valves cardiaques
Histologie : plaques de prolifération de myofibroblastes
Toxicité vasculaire chronique : HTA
cadmium (hypertension et atteintes coronaires)
plomb, disulfure de carbone, baryum
