Opacités et masses Flashcards

1
Q

Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : généralités ?

A

= Opacités uniques ou multiples de consistance solide, semi-solide ou en verre dépoli pur

Définition :

  • Micronodule < 0,3 cm
  • Nodules = 0,3 à 3 cm : bénin (90%) ou malin, non visible au TEP-TDM si < 1 cm
  • Masse > 3 cm : presque toujours malin
  • Découverte sur un cliché thoracique : signes respiratoires, surveillance d’une affection respiratoire chronique…
    => A la RP : micronodules habituellement non détectés, sauf si calcifiés ou miliaires
  • Dépistage du cancer bronchique par TDM thoracique low dose chez les sujets à risques (patient de 55 à 74 ans, fumeurs actif ou sevré depuis < 15 ans avec une consommation > 30 paquets.année) : détecte 645 cancers/100.000 personnes-année, pour 20% de nodules supra-centimétriques non cancéreux => aucune recommandation française officielle
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2
Q

Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : en faveur de la malignité ?

A
  • Terrain : homme, âge > 50 ans, fumeur ou exposition à des carcinogènes professionnels
  • Taille : > 1 cm, surtout si > 3 cm
  • Lésion spiculée, irrégulière, non calcifiée
  • Attraction pleurale ou scissurale
  • Renforcé après injection de produit de contraste
  • Croissance > 2 mm sur 2 examens
  • TEP-FDG : fixation
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3
Q

Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : en faveur de la bénignité ?

A
  • Taille < 1 cm
  • Aucune évolution sur 2 ans
  • Contours réguliers et bien délimités
  • Présence de calcifications
  • Contenu liquidien (kyste hydatique)
  • Image en grelot (aspergillome)
  • Non excavé
  • TEP-FDG : aucune fixation
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4
Q

Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : origine tumorale ?

A

Cancer broncho-pulmonaire primitif
= Nodule pulmonaire unique dans la plupart des cas
- Terrain : homme > 50 ans, tabagique
Aspect trompeur :
- Sur un foyer cicatriciel antérieurement calcifié (post-BK…)
- Opacité en verre dépoli, d’évolution lente lors du suivi

Métastase pulmonaire
= Opacité ronde, unique ou multiple, plutôt basales, de contours réguliers
- Primitif : pulmonaire, colon, rein, thyroïde, ORL, mélanome, testicule, sein, prostate, os

Tumeur à malignité atténuée/bénigne
= 10% des nodules thoraciques : opacité unique, sphérique, contours réguliers
- Hamartochondrome (tumeur bénigne la plus fréquente) : aspect en « pop-corn », avec calcifications et densités graisseuses => aspect pathognomonique, ne nécessitant pas de TEP-scan ou de conformation histologique
- Tumeur carcinoïde

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5
Q

Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : origine infectieuse ?

A

Abcès du poumon à pyogène

  • Contexte aigu fébrile
  • Excavation rapide avec concomitance d’une vomique

Infection à bactérie filamenteuse de croissance lente
= Actinomyces, Nocardia… :
- Evolution lente
- Parfois difficile à différencier d’un cancer au TDM et PET-scan

Tuberculome

  • Foyers tuberculeux : calcifications concentriques (en « coquille d’œuf »)
  • Quiescent, cicatriciel ou possiblement actif : recherche de BAAR en l’absence de tuberculose antérieurement connue et traitée

Aspergillome
= Prolifération mycélienne dans une cavité préexistante
- Aspect « en grelot » : diagnostic au TDM
- Confirmé par la sérologie aspergillaire (arcs de précipitation spécifique)

Kyste hydatique
- Contenu liquidien ± décollement du kyste (aspect de « membrane flottante » surmontée d’un croissant gazeux) => patient maghrébin ++

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6
Q

Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : autres étiologie que tumorale et infectieuse ?

A
  • Granulomatose avec polyangéite de Wegener : nodules bilatéraux, volontiers excavés, contexte d’AEG
  • Nodule rhumatoïde : généralement concomitant d’une poussée inflammatoire articulaire
  • Atélectasie ronde : aspect d’encorbellement vasculaire périphérique
  • Masses pseudo-tumorales silicotiques
  • Malformation artério-veineuse : opacités rondes d’origine vasculaire ± dans le cadre d’un Rendu-Osler…
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7
Q

Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : examens complémentaires ?

A

Imagerie
TDM thoracique injectée : identification de facteurs associés (ADP médiastinales…), guide une ponction => les nodules sont mieux dénombrés en imagerie d’atténuation “MIP”
PET-scan = examen clé :
- Fixation : RV+ à 4 en faveur d’un cancer
- Faux négatif : lésion < 1 cm, verre dépoli pur
- Faux positif : processus inflammatoire ou granulomateux

Histologie
- Clinique : recherche d’ADP périphérique superficielle accessible à un prélèvement moins invasif
- Fibroscopie bronchique systématique (même en cas de nodule périphérique) : recherche de lésion
endobronchique proximale + prélèvements
- Ponction transpariétale sous contrôle TDM = diagnostic cytologique : risque de pneumothorax partiel dans 30% des cas, résolutif spontanément (après EFR : contre-indiqué en cas d’insuffisance respiratoire)
- Abord chirurgical invasif : thoracoscopie vidéo-assistée ou thoracotomie
- En cas d’ADP médiastinale fixant au TEP-scan : écho-endoscopie bronchique ou médiastinoscopie d’ADP

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8
Q

Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : stratégie diagnostique ?

A

=> Selon le terrain, la taille du nodule, l’aspect TDM et TEP, l’évolutivité et la fonction respiratoire

Aspect initial très évocateur

  • De malignité : chirurgie diagnostique et thérapeutique (si patient opérable) ou ponction
  • De bénignité : arrêt des exploration

Nodule solide > 8 mm = TEP-TDM:

  • Fixant => examen histo-cytologique
  • Non fixant => surveillance TDM
Nodule solide < 8 mm
Surveillance TDM (minimum 2 ans) : 
- 6-8 mm : suivi à M6-M12 puis M18-M24
- < 6 mm : pas de suivi sauf si FdR
- Examen histo-cytologique si augmentation de volume ≥ 2 mm

Nodule non solide (verre dépoli) oumixte
= Surveillance par TDM de contrôle à 6 semaine :
- Résolutif => arrêt de la surveillance
- Persistant > 1 cm, augmentation de volume ≥ 2 mm ou composante solide => examen histo-cytologique
- Persistant < 1 cm et verre dépoli pur => surveillance TDM prolongée (minimum 5 ans)

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9
Q

Masses et tumeurs médiastinales : anatomie ?

A
  • Limites anatomiques du médiastin : défilé cervico-thoracique (en haut), diaphragme (en bas), paroi
    thoracique/sternum (en avant), vertèbres (en arrière), plèvres médiastinales droite et gauche (latéralement)
    = 9 loges

3 étages (de haut en bas)

  • Supérieur = au dessus de la portion horizontale de la crosse aortique
  • Moyen = entre l’aorte et la carène
  • Inférieur = en dessous de la carène

3 compartiments (d’avant en arrière)

  • Antérieur = en avant de l’axe trachéal, des vaisseaux et du péricarde
  • Moyen = au niveau de l’axe trachéo-bronchique
  • Postérieur = en arrière de l’axe trachéo-bronchique
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10
Q

Masses et tumeurs médiastinales : diagnostic ?

A

RP
Médiastinale :
- Limite externe nette, convexe, raccordement en pente douce au médiastin
- Limite interne non visible (non discernable des éléments du médiastin), de tonalité hydrique
=> Peut déformer ou déplacer une ligne médiastinale : valeur localisatrice majeure (signe de la silhouette)

TDM = Avec injection de produit de contraste, analysé en fenêtre médiastinale

DD

  • Opacité intraparenchymateuse bordant le médiastin
  • Opacité pariétale : rattachée à la paroi par un angle obtus (alors qu’angle aigu pour une opacité intraparenchymateuse)
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11
Q

Masses et tumeurs médiastinales : médiastin antérieur supérieur ?

A

Goitre plongeant
= Tumeur généralement bénigne, développée à partir d’un lobe thyroïdien, plongeant au travers du défilé cervico-thoracique
- Refoulement de la trachée, voire compression trachéale
- TDM : lésion en continuité avec la thyroïde, souvent calcifié

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12
Q

Masses et tumeurs médiastinales : médiastin antérieur moyen ?

A
  1. Tumeur thymique
    - Tumeur épithéliale = thymome, carcinome thymique (majorité) : parfois associé à une myasthénie (production d’Ac anti-Rac)
    - Lymphome thymique = lymphome de Hodgkin, lymphome B à grande cellule, lymphome T lymphoblastique : adulte jeune, prédominance
    féminine
    - Kyste et tumeur bénigne thymique
  2. Tératome
    = Tumeur germinale bénigne (60-70% des tumeurs germinales du médiastin)
  3. Tumeur germinale
    Séminomateuse
    = Tumeur maligne, chez l’homme jeune : souvent
    volumineuse ± nécrose centrale

Non séminomateuse
= Carcinome embryonnaire, tumeur vitelline, choriocarcinome
- Evolution rapide
- Marqueur : AFP (tumeur vitelline), β-hCG (choriocarcinome)

=> Possible métastase d’une tumeur germinale du testicule : examen clinique et échographie testiculaire si suspicion chez l’homme jeune

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13
Q

Masses et tumeurs médiastinales : médiastin antérieur inférieur ?

A

Kyste pleuro-péricardique
= Tumeur liquidienne située dans l’angle cardio-phrénique
- Le plus souvent asymptomatique

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14
Q

Masses et tumeurs médiastinales : examens complémentaires si médiastin antérieur ?

A
  • Dosage AFP et β-hCG
  • Ponction trans-pariétale à l’aiguille
  • Courte médiastinotomie antérieure (dans le 2ème espace intercostal antérieur)
  • Chirurgie diagnostique et d’exérèse : seulement si complète et peu mutilante
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15
Q

Masses et tumeurs médiastinales : médiastin moyen ?

A

ADP

  • ADP tumorale : cancer broncho-pulmonaire, lymphome, LLC, cancer extra-thoracique
  • ADP non tumorale : sarcoïdose, tuberculose, silicose, infection parenchymateuse chronique, histoplasmose (Amérique du Nord)
  • ADP diffuses non spécifiques de taille modérée : insuffisance cardiaque gauche

Autres

  • Kyste bronchogénique : masse régulière arrondie, contenu liquidien, au contact de l’arbre bronchique, au niveau de l’étage moyen ou inférieur
  • Paragangliome : possible au niveau de l’étage moyen

PEC
- Médiastinoscopie : examen de référence pour le diagnostic d’ADP médiastinal (Se/Sp ≈ 100%)
- Ponction trans-bronchique à l’aiguille per-endoscopique écho-guidée : parfois en 1ère intention,
n’a de valeur qu’en cas de mise en évidence de cellules malignes
=> En cas de suspicion de lymphome : médiastinoscopie d’emblée

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16
Q

Masses et tumeurs médiastinales : médiastin postérieur ?

A

Tumeur neurogène
= Schwanome, neuroblastome, neurofibrome, paragangliome : 1/3 des tumeurs du médiastin
- Le plus souvent bénigne chez l’adulte, et maligne chez l’enfant
- Souvent situé dans la gouttière costo-vertébrale

PEC

  • Bilan lésionnel : IRM
  • Ponction transpariétale à l’aiguille
  • Ponction trans-oesophagienne à l’aiguille per-endoscopique écho-guidée
  • Chirurgie diagnostique et d’exérèse : seulement si complète et peu mutilante
17
Q

Masses et tumeurs médiastinales : CAT ?

A

Cas simple
= Aspect TDM typique d’une lésion bénigne (topographie et morphologie) : goitre plongeant, kyste
bronchogénique et pleuro-péricardique, tumeur thymique encapsulée, tumeur neurogène de l’adulte
=> Preuve histologique non nécessaire

Cas moins simple
= Aspect TDM potentiellement malin : lésion thymique mal limitée, tératome, tumeur germinale, ADP, tumeur neurogène de l’enfant, ou toute tumeur mal limitée
=> Preuve histologique nécessaire : ponction transpariétale ou médiastinoscopie

Cas difficile
= Urgence vitale : compression médiastinale aiguë par une masse volumineuse, chez un homme jeune suspect de tumeur germinale non séminomateuse
- Diagnostic possible seulement sur une élévation franche de l’AFP ou des β-hCG
- Si négatif : ponction transpariétale ou médiastinoscopie si négatif

18
Q

Masses et tumeurs médiastinales : enfant ?

A

Piège
- Elargissement physiologique du médiastin par le thymus chez le nourrisson

Exploration

  • Thoracoscopie : examen de choix chez l’enfant jeune
  • Médiastinoscopie : rarement réalisé chez l’enfant jeune, plus facile chez l’adolescent
  • Selon la loge : médiastin antérieur et moyen => scanner, médiastin postérieur => IRM