Föreläsning Strukturerad och ändamålsenlig dokumentation del 2

Question 1

Vad ger en strukturerad journal upphov till?

Answer 1

Informationsanvändning

Question 2

Varför ska journal föras?

Answer 2

Patientdatalagen

Bidra till god och säker vård av pat.

Informationskälla för:

• pat.
• uppföljning och utveckling av verksamhet
• tillsyn och rättsliga krav
• uppgiftsskyldighet enligt lag
• forskning

Question 3

Vad är viktigt kring journalföring?

Answer 3

1. Dokumentera på rätt ställe
2. Använda sökord
3. Nyttja fördelar och möjligheter med ny teknik
4. Engagera dig i att påverka utvecklingen av ny teknik

Question 4

Vad är syftet med journalen?

Answer 4

Rättslig tillsyn

Behov att hitta information om den individuella pat.

Behov att kunna jämföra, systematisera, dra slutsatser av många pat.

Question 5

Vad säger Greenes (2014) när det kommer till journalföring och beslutsstöd?

Answer 5

Journalföring för att kunna:

Besvara frågor

Stödja beslut

• diagnos
• teststrategi
• behandlingsval
• prognos

Optimera processer och arbetsflöden

Övervaka aktiviteter samt återkoppla

Främja: “best practise”

Question 6

Vad kan ett beslutsstödssystem grundas på?

Answer 6

1. Informationshantering
   - Kunskapsrepresentation
   - Datalager
2. Varningssystem
3. Patientspecifika råd

Question 7

Vilka etiska problem kan uppstå vid beslutsstöd med AI?

Answer 7

Vem tar ansvar för felaktiga beslut?

Skeva beslutsstöd kan skapas av skeva material och befästa ojämlikheter

Question 8

Vilka terminologifunktioner finns i journalsystem?

Answer 8

Indexering
- MeSH (Medical subject heading), diagnoser

Normalisering

• Thorax eller Torax
• Tetanus eller stelkramp

Aggregering
- Samla in statistik

Representera betydelse
- Kommunikation mellan system, ex. journal och beslutsstöd

Question 9

Vad är klassifikation?

Answer 9

Systematik, ordning och reda

Question 10

Vad finns det för terminologier i cosmic?

Answer 10

Diagnos
- ICD10

Åtgärd

• KVÅ
• ICF

Läkemedel
- ATC

Question 11

Hur delar man in sjukdomar enligt ICD10?

Answer 11

1. Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00−B99)

2 Tumörer (C00−D48)

3 Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50−D89)

4 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00−E90)

5 Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00−F99)

6 Sjukdomar i nervsystemet (G00−G99)

7 Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00−H59)

8 Sjukdomar i örat och mastoidutskottet (H60−H95)

9 Cirkulationsorganens sjukdomar (I00−I99)

10 Andningsorganens sjukdomar (J00−J99)

11 Matsmältningsorganens sjukdomar (K00−K93)

12 Hudens och underhudens sjukdomar (L00−L99)

13 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00−M99)

14 Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00−N99)

15 Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00−O99)

16 Vissa perinatala tillstånd (P00−P96)

17 Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00−Q99)

18 Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes (R00−R99)

19 Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00−T98)

20 Yttre orsaker till sjukdom och död (V01−Y98)

21 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården (Z00−Z99)

22 Koder för särskilda ändamål (U00-U99)

Question 12

Hur ser strukturen ut i ICD-10?

Answer 12

Kapitel ( =bokstav i koden)
- Avsnitt => kategori (3 nivåer) (trycksår) => subkategori (4 nivåer) (trycksår, ospecificerat) => fördjupningskod (5 nivåer) (trycksår på höft/ lår)

Dubbelkodning av vissa tillstånd
= ex. lokal infektion (organsystemskapitel) + infektiös organism (infektionskapitlet)

Question 13

Vad är KVÅ?

Answer 13

Klassifikation av vårdåtgärder
= sammanslagning av:
- Klassifikation av kirurgiska åtgärder
- Klassifikation av medicinska åtgärder

Två kodstrukturer

Inte hierarkiskt indelad

Question 14

Vad är ICF?

Answer 14

Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa

= Kliniskt verktyg för att beskriva och strukturerat dokumentera funktionstillstånd, sätta mål, bedöma behov och följa resultat

Question 15

Vilka begrepp finns i ICF?

Answer 15

Kroppsfunktioner

• graden eller storlek av en funktionsnedsättning
• lokalisering

Funktionsnedsättningar

Kroppsstrukturer

Strukturavvikelser

Aktivitet
- pat. genomförande av en uppg. med eller utan assistans

Aktivitetsbegränsning

Delaktighet
- engagemang i en livssituation

Delaktigthetsinskränkning

Omgivningsfaktorer
- hindrande eller underlättande

Question 16

Vad är snomed CT?

Answer 16

Systematize nomenclature of medicine - clinical terminology

Question 17

Vad är en komponent inom terminologi?

Answer 17

Komponent:

Fraser
= lagra, överföra och åtvinna

Koder
= lagra, överföra och åtvinna, indexera

Kodningsschema
= konvertera fras till kod och tvärtom

Hierarki
= kodningshjälp (bredare/ smalare)
= gruppera koder

Beskrivningar/ definitioner
= kodningshjälp (betydelse)
= validera sammansatta begrepp
= jämföra betydelser

Question 18

Vad har man för användning av terminologi?

Answer 18

Lagra, överföra, återvinna

Indexera

Konvertera fras till kod och tvärtom

Kodningshjälp

Question 19

Vilka skapar och underhåller terminologier?

Answer 19

KVÅ
- Socialstyrelsen

ICD
- WHO

ICF
- WHO

Snomed CT
- Snomed international

Question 20

Vem beslutar vilken terminologi vi använder?

Answer 20

Regionalt självstyre

Question 21

Vad ingår i ICF bedömningsfaktorer?

Answer 21

Kroppsfunktioner
1. Graden eller storleken av en funktionsnedsättning

Kroppsstrukturer

1. Graden eller storleken av en strukturavvikelse
2. Arten av respektive kroppsstrukturs förändring
3. Lokalisering