pathologies du côlon

Question 1

Qu’est ce qu’une appendicite?

Answer 1

inflammation de l’appendice vermiforme

Question 2

Quelle est la présentation clinique d’une appendicite?

Answer 2

• débute par une douleur abdominale vaguement constante qui augmente graduellement et semble migrer à la fosse iliaque droite
• accompagnée d’une perte d’appétit (inappétence), de nausées voire vomissements.
• Commune chez les enfants et jeunes adultes, elle peut survenir à tout âge et se présenter de façon atypique, ce qui cause un retard diagnostic et augmente la mortalité.

Question 3

Où est localisé l’appendice?

Answer 3

localisé à la confluence des taenia coli. Comme il est composé de toutes les couches histologiques du côlon, il s’agit d’un vrai diverticule. Sa position anatomique est variable d’un patient à l’autre:

• À la fosse iliaque droite en sous-cæcale, en pré-iléal ou en post-iléal
• Dans la région rétrocaecale
• Dans la région pelvienne

Question 4

Quelle est l’épidémiologie de l’appendicite?

Answer 4

• C’est une pathologie fréquente chez l’enfant ou le jeune adulte.
• 10% de la population présentera une appendicite dans sa vie
• Plus rare en Afrique et Asie, car diète riche en fibres

Question 5

Quelle est la pathophysiologie de l’appendicite?

Answer 5

Une appendicite est habituellement causée par l’occlusion de la lumière appendiculaire causée par une hyperplasie lymphoïde dans la sous-muqueuse ou par un fécalithe. Ensuite, la sécrétion de mucus par la muqueuse cause une pression intraluminale, car l’appendice ne peut plus vider son contenu dans le caecum. Puis, série d’événements :

1. Compression lymphatique –> œdème
2. Compression veineuse, thrombose capillaire
3. Nécrose de la muqueuse –> infection
4. Nécrose transmurale –> rupture
5. Abcès ou péritonite

Question 6

Quelles sont les manifestations cliniques d’une appendicite?

Answer 6

• Douleur abdominale nouvelle (premier épisode) vaguement localisée en péri-
  ombilical
• Inappétence, nausées, vomissements
• Fièvre
• Diarrhées réflexes
• Symptômes urinaires si l’appendice touche la vessie

Question 7

Quels sont les symptômes causés par l’augmentation de la pression intraluminale dans l’appendice?

Answer 7

Douleur péri-ombilicale vague, inappétence, nausées et vomissements

Question 8

Quels sont les symptômes causés par la nécrose de la muqueuse et infection?

Answer 8

fièvre

Question 9

Quels sont les symptômes causés par la nécrose transmurale (perte de l’afférence neurale) et rupture de l’appendice (soulagement de la pression)?

Answer 9

Accalmie traitresse : diminution de la douleur, des nausées et de l’inappétence

Question 10

Quelle est la progression des manifestations cliniques?

Answer 10

1. symptômes apparaissent progressivement par malaises et douleurs péri-ombilicales vagues.
2. Après 4-12 h, anorexie, vomissements et fièvre légère (38°C).
3. Après 12 à 24 h, migration de la douleur à la fosse iliaque droite, au point de
   McBurney.
4. Attention à l’accalmie traîtresse qui doit laisser suspecter une nécrose (car il n’y a plus d’afférence neurale) ou rupture (car la pression intraluminale est soulagée).

Question 11

À quoi ressemble l’examen physique de l’appendicite?

Answer 11

• Diminution du péristaltisme, iléus paralytique réflexe du grêle
• Hyperesthésie cutanée
• Douleur à la palpation de FID accompagnée ou non de
  défense volontaire ou involontaire
• Douleur au toucher rectal, si l’appendice se trouve dans le bassin
• Douleur à la marche, toux ou lorsque le patient sur la pointe des pieds se laisse tomber sur les talons.
• Signe du psoas : irritation du muscle ilio-psoas dans l’abdomen par une appendicite
  rétrocaecale. en position latérale, extension de la cuisse vers l’arrière, ce qui provoque/augmente la douleur.
• Signe de l’obturateur : irritation du muscle obturateur interne par une appendicite pelvienne. Manœuvre : en position dorsale, hanche en flexion à 90°C, on effectue une rotation interne de la cuisse, ce qui provoque/augmente la douleur.
• Signe de Rovsing : pression exercée à la FIG et la douleur
  est ressentie à la FID.
• Signe du ressaut : lorsqu’on relâche la pression exercée à la fausse iliaque droite,
  une douleur est ressentie.
• Rigidité musculaire de l’abdomen : défense locale à abdomen de bois.

Question 12

Quelles sont les particularités de l’appendicite chez les nouveau-nés et jeunes enfants?

Answer 12

• Symptômes précoces plus frustes tels qu’anorexie, léthargie, irritabilité.
• Les vomissements et la douleur sont beaucoup plus tardifs : l’appendice
peut déjà être perforé lorsque ces symptômes se présentent.

Question 13

Quelles sont les particularités de l’appendicite chez les personnes âgées?

Answer 13

• Douleurs plus subtiles

* Tableau d’occlusion intestinale secondaire à un abcès

Question 14

Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite lorsque l’appendice est située dans le petit bassin?

Answer 14

• Toucher rectal douloureux
• Fosse iliaque droite insensible
• Diarrhée sous forme de petites selles glaireuses est possible
• Signe de l’obturateur causé par l’accolement de l’appendice inflammé sur le
  muscle obturateur

Question 15

Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite lorsque l’appendice est située dans la région rétrocaecale?

Answer 15

• Douleur dans le flanc droit
• Douleur diminuée par la flexion de la cuisse
• Signe du psoas
• Hydronéphrose ipsilatérale possible si l’uretère est en contact ou bloqué par
  l’appendice ou un abcès appendiculaire.
• Sommaire microscopique des urines (SMU) peut montrer des hématies et des
  globules blancs.

Question 16

Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite lorsque l’appendice atteint la vessie?

Answer 16

• Douleur sus-pubienne
• Pollakiurie
• SMU peut également être perturbé : présence de globules blanc.
  o Attention à ne pas confondre avec une infection urinaire.

Question 17

Quelles sont les situations particulières des manifestations cliniques?

Answer 17

• Douleur localisée à la fosse iliaque gauche si l’appendice est suffisamment long pour se rendre dans la fosse iliaque gauche
• Douleur à l’hypocondre droit si le caecum est mobile ou qu’il y a une rotation incomplète et qu’alors l’appendice est dans l’espace hépato-rénal.

Question 18

Quels sont les résultats de laboratoire pour l’appendicite?

Answer 18

• Formule sanguine complète:
  • Lymphocytose 12 000 à 18 000 (n < 11 500)
  • Neutrophilie (> 75 %)
• Sommaire microscopique des urines:
  • Habituellement normale
  • Si l’appendice est en contact avec le tractus urinaire : présence d’hématies et leucocytes
  • Diagnostic différentiel: calcul urétral pourrait être la cause d’hématurie, infection urinaire pourrait expliquer la présence de lymphocytes dans l’urine.

si douleur abdominale basse chez une femme en âge de procréer, obtenir un β-HCG. Une grossesse ectopique peut se présenter de façon similaire à l’appendicite.

Question 19

Quelles sont les techniques d’imagerie pour diagnostiquer une appendicite?

Answer 19

radiographie simple, échographie abdominale, tomodensitométrie

Question 20

Quelle est l’utilité de la radiographie simple pour le diagnostic de l’appendicite?

Answer 20

• Permet parfois de visualiser la présence d’un fécalithe, d’un iléus paralytique, ou d’une anse sentinelle (pour éviter de causer de la douleur l’anse intestinale demeure immobile ce qui favorise l’accumulation d’air dans sa lumière. L’anse sera donc visible à la radiographie.)
• S’il y a perforation, on verra de l’air libre sous les coupoles diaphragmatiques.

Question 21

Quelle est l’utilité de l’échographie abdominale pour le diagnostic de l’appendicite?

Answer 21

• Permet de voir un appendice d’au moins 7 mm non compressible et douloureux.
Parfois, un fécalithe est visualisé dans l’appendice ou une collection de liquide autour de l’appendice.
• Modalité utile en présence d’un abcès

Question 22

Quelle est l’utilité de la tomodensitométrie pour le diagnostic de l’appendice?

Answer 22

• Permet de voir un épaississement de la paroi de l’appendice, un appendice
distendu (> 6 mm). Un fécalithe peut être visualisé dans l’appendice ou une
collection de liquide autour de l’appendice.
• Modalité également utile en présence d’un abcès

Question 23

Quels sont les diagnostic différentiels et leurs éléments discriminants?

Answer 23

• cholécystite aigue (douleur épigastrique)
• diverticulite (appétit préservé, localisé à gauche)
• infection urinaire
• infection gynécologique, salpingite (leucorrhée)
• endométriose (douleur récidivante)
• douleurs ovulatoires
• rupture de kyste ovarien (début soudain)
• canal urinaire urétral (douleur irradie, latéralisée dès le début, récidivante, en dent de scie)

Question 24

Quelles sont les complications d’une appendicite?

Answer 24

• perforation
• abcès
• péritonite généralisée
• évolue vers le choc septique
• pyéliphlébite portale
• mortalité rare (0,08%) : due à un choc septique, une thrombose veineuse ou un abcès. peu fréquente en raison du diagnostic précoce.

Question 25

Comment est-ce qu’une appendicite peut se compliquer en abcès?

Answer 25

• Suite à la perforation de l’appendice, le processus reste localisé en raison de
l’accolement des viscères et de l’épiploon
• Se présente par une amplification des symptômes de l’appendicite:
augmentation de la défense et douleur localisés, fièvre chaque soir (dite en cloches)
• Une masse peut être palpable

Question 26

Comment est-ce qu’une appendicite peut se compliquer en péritonite généralisée?

Answer 26

• Suite à la perforation de l’appendice ou de l’abcès,
• Plus fréquent chez les enfants, car le grand épiploon n’est pas complètement développé et ne peut retenir le liquide infecté se déversant dans la cavité abdominale suite à la perforation.

Question 27

Comment est-ce qu’une appendicite peut se compliquer en pyéliphlébite portale?

Answer 27

• Le pus est parfois drainé dans le système veineux porte ce qui provoque des
abcès hépatiques
• Se présente par fièvre élevée, frissons solennels, parfois ictère modéré

Question 28

Quel est le traitement médical d’une appendicite?

Answer 28

• Efficace à 80%, il est généralement déconseillé comme traitement seul en raison du risque de rupture et de récidive (35%) dans les semaines ou mois suivants.
• Composé d’antibiotiques large spectre, abstinence alimentaire et solutés
• Il implique une hospitalisation prolongée

Question 29

Quel est le traitement chirurgical d’une appendicite?

Answer 29

Appendicectomie

• Généralement le meilleur traitement en raison du risque de perforation si l’intervention est retardée. De plus, le risque de récidive est nul.
• Peut être effectuée par laparoscopie ou laparotomie
• Administrer un remplacement volémique et une antibiothérapie pré et post-opératoire si l’appendice est perforé ou s’il y a un abcès.
• courte hospitalisation (24-48h).
• L’appendicite est la cause la plus fréquente de chirurgie abdominale urgente.

Question 30

Comment est-ce qu’il faut agir lorsqu’il y a une appendicite lors de la grossesse?

Answer 30

• Présentation obscurcie par grossesse
• Vomissements et constipation
• Position surélevée par l’utérus gravide
• Préférer l’échographie pour le diagnostic (pas de TDM!)
• Attention à la perforation, car elle entrainera rapidement une péritonite généralisée. De plus, lors d’une appendicectomie tardive perforée, le risque d’avortement spontané et la mortalité maternelle sont augmentés.
• Effectuer une appendicectomie dès que le diagnostic est posé, peu importe l’avancement de la grossesse; le risque d’avortement est moindre.

Question 31

Est-ce qu’une appendicite chronique est possible?

Answer 31

• Pathologie remise en question
• On constate l’existence de cas d’appendicites subaiguës récidivantes dont la
  résolution est spontanée. Ils sont habituellement en lien avec une stase appendiculaire due à différentes formes d’obstruction de la lumière appendiculaire.