Insuffisance rénale aigue

Question 1

Quand survient l’IRA pré-rénale ?

Answer 1

Elle survient en présence d’une diminution du volume circulant efficace.

Question 2

Nommer des causes d’IRA pré-rénale ?

Answer 2

1. Choc hypovolémique, cardiaque, obstructif, distributif
2. Insuffisance hépatique par une vasoconstriction rénale extrême - le syndrome hépatorénal)
3. Atteinte macro vasculaire
4. Médicaments (diurétiques, IECA, ARA, AINS)

*Une thrombose subite des artères ou veines rénales est une cause d’IRA pré-rénale. Toutefois, elle entraîne davantage un syndrome subaigu ou chronique.

Question 3

Comment les diurétiques entraînent-ils une IRA pré-rénale ?

Answer 3

Ils entraînent une hypovolémie.

Question 4

Comment les IECA et les ARA entraînent-ils une IRA pré-rénale ?

Answer 4

Ils inhibent l’action de l’angiotensine 2 et provoquent une vasodilatation de l’artériole efférente. Puisque l’artère qui quitte à un plus gros volume, il y a moins de liquide qui a tendance à être filtré.

Question 5

Comment les AINS entraînent-ils une IRA pré-rénale ?

Answer 5

Ils sont des inhibiteurs de la sécrétion de prostaglandines. La résultante est une vasoconstriction de l’artériole afférente: si le vaisseau qui amène le sang est plus petit, le débit de filtration glomérulaire s’abaisse aussi.

Question 6

Dans l’IRA pré-rénale, le rein lui-même et ses néphrons sont dans quel état ?

Answer 6

Ils sont intacts. Le rein réagit normalement à une hypovolémie. Il diminue sa filtration et maximise la réabsorption tubulaire en eau et en sodium afin de rétablir l’équilibre volémique. L’urine sera donc très concentrée et pauvre en sodium.

Question 7

Quel phénomène concernant l’urée et la créatinine survient en IRA pré-rénale ?

Answer 7

L’urée augmente beaucoup plus rapidement que la créatinine.

Question 8

Quelles sont les caractéristiques de l’IRA pré-rénale ?

Answer 8

1. Les tubules sont normaux
2. L’urée sérique augmente de manière disproportionnelle par rapport à la créatinine sérique.
3. Le sodium urinaire est abaissé (sous 20 mmol/d)
4. L’osmolalité urinaire est élevée (plus de 500 mOsm/kg)

Question 9

Dans quel cas survient l’IRA post-rénale ?

Answer 9

Il y a une obstruction des voies urinaires. En cas d’obstruction, la pression hydrostatique augmente et se répercute d’abord au tubule collecteur, puis à l’ensemble du néphron. Il y aura l’apparition d’hyperkaliémie, d’acidose et ultimement une baisse de la filtration glomérulaire qui peut aller jusqu’à l’anurie totale.

*L’IRA post-rénale devient manifeste seulement quand les voies excrétrices bilatérales sont touchées. Il y a besoin de l’obstruction des 2 artères, de la vessie ou de l’urètre.

Question 10

Quels sont les 4 compartiments rénaux pouvant être touchés pour donner suite à de l’insuffisance rénale intrinsèque ?

Answer 10

1. Les microvaisseaux
2. Les glomérules
3. Les tubules
4. L’interstice

Question 11

Quels sont les 2 phénomènes principaux pouvant toucher les petits vaisseaux du rein ?

Answer 11

La maladie athéro-embolique et le groupe des microangiopathies thrombotiques.

Question 12

Qu’est-ce que la maladie athéro-embolique ?

Answer 12

Consiste une une pluie de minuscules cristaux de cholestérol. Ces petits cristaux qui proviennent de plaque athérosclérotique se détachent et vont emboliser les artérioles. Cela engendre une réaction inflammatoire diminuant la perfusion rénale. Cela survient fréquemment après des manipulations intra-artérielles. On doit rechercher des signes d’embolisation systémique comme des orteils noircis ou bleutés au niveau cutané qui serait le signe d’ischémique artérielle.

Question 13

Qu’est-ce que la microangiopathie thrombotique ?

Answer 13

De minuscules caillots se forment dans les artérioles et entraînent une IRA en diminuant la perfusion des artérioles. L’hypertension maligne peut apporter cette complication.

Question 14

À quoi sont généralement associées les maladies glomérulaires ?

Answer 14

Protéinurie et hématurie. Il y a entre autres, les glomérulonéphrites.

Question 15

Quelles sont les deux principales entités des sources tubulaires d’IRA rénale intrinsèque ?

Answer 15

La nécrose tubulaire aigue et les obstructions intra-tubulaires.

Question 16

Que sont les obstructions intra-tubulaires ?

Answer 16

Certaines molécules comme les chaînes légères d’immunoglobuline peuvent précipiter dans les tubules. Les myélomes multiples sont les entités les plus communes de ces néphropathies.

*Un rein myélomateux s’accompagne d’une protéinurie sans albuminurie.

Question 17

Quelle est l’atteinte interstitielle la plus fréquemment rencontrée ?

Answer 17

La néphrite tubulo-interstitielle. C’est une réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l’espace interstitiel. Elle peut être secondaire à une réaction allergique, une infection, une maladie auto-immune, une néoplasie.

*Ils n’entraînent habituellement pas d’oligurie puisque les glomérules sont épargnés. On va voir des troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaire puisque le tubule est atteint. (pertes rénales en sodium, potassium, phosphore et glucose)

Question 18

Qu’est-ce que la nécrose tubulaire aigue ?

Answer 18

C’est une entité dans laquelle les cellules du tubules meurent abruptement. Il résulte de deux mécanismes : l’hypoxie (la plus fréquente) et les substances néphrotoxiques. (qui atteignent surtout le tubule proximal)

Question 19

Quelle est la région la plus touchée par l’ischémie ?

Answer 19

L’anse ascendante de Henle par hypo perfusion rénale

Question 20

Nommer des causes hypoxiques de nécrose tubulaire aigue ?

Answer 20

1. Hypovolémie et hypotension

2. IECA, ARA et AINS

Question 21

Nommer des causes de substances néphrotoxiques pouvant entraîner de la nécrose tubulaire aigue ?

Answer 21

1. Hémoglobinurie
2. Myoglobinurie
3. Substances de contraste radiologique

Question 22

Pourquoi l’anse de Henle est-elle la région la plus touchée par l’hypoxie ?

Answer 22

La PO2 tissulaire de la médullaire est relativement basse. Elle n’a pas bcp de réserves pour faire face à une diminution de son apport en oxygène. La région la plus métaboliquement active de la médulla est la branche large de l’anse ascendante de Henle. Et puisque c’est elle qui consomme le plus d’énergie, c’est aussi elle qui aura tendance à manquer d’oxygène le plus rapidement et à nécroser.

Question 23

L’oligurie et l’anurie sont-elles fréquentes Chez les gens atteints de NTA ?

Answer 23

Oui

Question 24

Quels sont les 4 mécanismes qui provoquent de l’oligurie et de l’anurie dans le NTA ?

Answer 24

1. L’oedème, secondaire à l’inflammation qui accompagne la nécrose.
2. Les tubules peuvent s’obstruer de débris cellulaires et de cylindres formés par la précipitation des protéines de Tamm-Horsfall (cylindres granuleux)
3. L’épithélium tubulaire endommagé
4. Le liquide tubulaire qui arrive à la macula est riche en chlorure de sodium à cause du malfonctionnement des pompes Na-K-2Cl. Il y a donc un processus de rétro-action.

Question 25

Dans quel cas les patients atteints de NTA auront-ils de la polyurie ?

Answer 25

Lorsque les tubules sont malades et donc incapables d’effectuer la réabsorption mais qu’ils ne sont pas obstrués et que le feedback tubulo-glomérulaire est important.

Question 26

Le NTA est-il réversible ?

Answer 26

Oui , le début de la récupération peut débuter 5-6 jours à 2 mois après l’insulte initiale (moyenne 2-3 semaines). Il peut cependant persister en IRC.

Question 27

Quelles sont les principales conséquences d’une IRA ?

Answer 27

Une acidose métabolique (trou anionique souvent augmenté), une hypervolémie avec hypertension artérielle, oedème périphérique et pulmonaire, une hyperkaliémie et des perturbations de la natrémie. (On peut voir aussi de l’hypocalcémie et de l’hyperphosphatémie) . L’urémie est aussi une conséquence. Elle peut aussi entraîner une anémie par manque de sécrétion d’érythropoïétine, des troubles de l’agrégation plaquettaire et une immunodépressive relative .

Question 28

Quelles sont les 4 étapes diagnostiques de l’IRA ?

Answer 28

1. Distinguer l’IRA de l’IRC (historique chronologique des créatines est un outil)
2. Pré-rénale, post-rénale ou rénale
3. Identifier le compartiment malade
4. Les conséquences de l’insuffisance rénale

Question 29

Comment corrige-t-on l’IRA pré-rénale ?

Answer 29

En corrigeant la cause qui diminue le VCE. (hydratation souvent)

Question 30

Comment corrige-t-on l’IRA post-rénale ?

Answer 30

En levant l’obstruction.

Question 31

Comment traite-t-on l’IRA de façon générale ?

Answer 31

Éviter la surcharge volémique notamment par l’usage de diurétiques. On corrige les déséquilibres métaboliques. Si échec de la thérapie médicamenteuse, on va procéder à la suppléance rénale. Dans une IRA, on va privilégier l’hémodialyse.