Approche de l'ictère

Question 1

Définir et décrire l’ictère (4 éléments)

Answer 1

1. Coloration jaunâtre de la peau suite à l’élévation de la bilirubine sérique
2. Frein de la langue est atteint en premier, suivi des conjonctives et de la peau
3. La concentration sérique doit être de 50 umol/L pour détecter l’ictère des conjonctives
4. Urine foncées, selles pâles , prurit et altération de l’EG.

Question 2

Nommer les 3 phases du métabolismes de la bilirubine

Answer 2

1. Phase préhépatique
2. Phase hépatique
3. Phase post-hépatique

Question 3

Nommer et décrire partiellement les 4 étapes de la partie pré-hépatique du métabolisme de la bilirubine

Answer 3

héoglobine → hème → biliverdine → bilirubine indirecte (n-conjuguée, libre)

Dégradation de l’hémoglobine dans le système réticulo-endothélial du foie et de la rate produit de la biliverdine (hémoglobine sans fer et globine)

Bilirubine indirecte est insoluble dans l’eau et presque totalement liée à l’albumine, donc ne se retrouve pas dans l’urine en conditions physiologiques

La concentration de bilirubine indirecte augmente si augmentation de l’hémolyse

Question 4

Nommer et décrire les 4 étapes de la phase hépatique du métabolisme de la bilirubinedu métabolisme de la bilirubine.

Answer 4

1. Captation: bilirubine indirecte arrive à l’hépatocyte par le sang. Elle entre via la membrane sinusoïdale
2. Liaison: La bilirubine se lie à des protéines pour cheminer vers le réticulum endoplasmique
3. Conjugaison: L’enzyme glucoronyl transférase crée de la bilirubine conjuguée en l’associant à de l’acide glucuronique. La bilirubine devient soluble et peut être excrété dans la bile
4. Excrétion: un transporteur actif (MRP2) excrète la bilirubine conjuguée par le pôle biliaire vers le canalicule biliaire.

Question 5

Nommer 2 facteurs qui augmentent la bilirubine indirecte (non-conjuguée)

Answer 5

1. Augmentation de la production (hémolyse intra ou extra vasculaire)
2. Diminution de la conjugaison

Question 6

Nommer et décrire 3 facteurs qui diminuent la conjugaison de la bilirubine

Answer 6

1. Réduction de l’activité ou absence de la glucoronyl transférase (Gilbert, Crigler-Najar)
2. Réduction de la capacité de captation/conjugaison
3. Immaturité de la glucoronyl transférase

Question 7

Nommer 3 facteurs qui augmentent la bilirubine directe (conjuguée)

Answer 7

1. Maladie hépatique qui empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte (hépatite, cirrhose)
2. Diminution de l’excrétion (Dubin-Johnson, Rotor)
3. Obstruction des voies biliaires

Question 8

Nommer les 2 types d’obstruction des voies biliaires et des pathologies associées

Answer 8

1. Obstruction intra ou extra hépatique
   - Calcul/lithiase
   - Sténose inflammatoire
   - Sténose néoplasique
   - Ampullome
2. Obstruction extrinsèque
   - Cancer du pancréas, oedème important sur le pancréas
   - Ganglion ou adénopathie
   - Adénocarcinome du duodénum

Question 9

Nommer les 5 éléments de l’investigation de l’ictère

Answer 9

1. Bilan hépatique complet
2. Éliminer présence d’hémolyse (lorsque bilirubine indirecte est augmentée: LDH, haptoglobine, schistocytes, Coombs)
3. Évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires (imageries: écho, TACO, IRM, MRCP, écho-endo)
4. Bilan d’hépatopathie complet (lorsque suspicion d’une maladie hépatique) (voir p. 127)
5. Biopsie hépatique (au besoin)

Question 10

Nommer les 7 éléments du bilan hépatique complet

Answer 10

1. Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée
2. AST/ALT
3. Phosphatase alcaline
4. GGT
5. INR
6. Albumine
7. Glycémie et lactates au besoin

Question 11

Décrire l’interprétation des tests hépatiques

Answer 11

1. Enzymes < 2-3 fois la normale, que le patient est asymptomatique, qu’il n’a pas de maladie hépatique connue et que la fonction hépatique est normale, on fait un contrôle 3 mois plus tard.
2. Si persistance: investiguer le pattern principal, faire bilan d’hépatopathie complet, imagerie hépatique)

Question 12

Décrire les 3 profils possible du bilan hépatique

Answer 12

1. Cytolyse: AST/ALT, Bilirubine
2. Cholestase: PAL, GGT
3. Fonction hépatique: INR, Albumine, Bilirubine, Glycémie, Lactate

Question 13

Décrire la cytolyse

Answer 13

1. Peut être secondaire ç une inflammation des hépatocytes ou des lobules
2. Nécrose/inflammation: libération de AST/ALT

Typique de hépatites aiguës et chroniques, cirrhose

Question 14

Décrire la cholestase

Answer 14

1. Peut être secondaire à atteinte inflammatoire des cholangiocytes ou des voies biliaires
2. Peut être intra ou extra hépatique
3. ­aug. phosphatase alcaline sans aug. GGT signe une élévation d’origine non hépatique, car os, reins, cellules intestinales et placenta sécrètent aussi la phosphatase alcaline

Question 15

Nommes les 6 enzymes à doser pour les tests de fonction hépatique

Answer 15

1. Bilirubine
2. Albumine
3. INR
4. Glycémie
5. Lactates/Acidose lactique
6. Encéphalopathie hépatique (EH)

Ce n’est pas parce que AST/ALT ou phosphatase alcaline élevées qu’il y a atteinte de la fonction hépatique

Question 16

Nommer 5 autres pathologies causant une anomalie aux tests hépatiques

Answer 16

1. Maladie cœliaque (AST/ALT)
2. Maladie de la thyroïde (AST/ALT)
3. Maladie musculaire (­ AST, CK, aldolase)
4. Maladie de Cushing et maladie d’Addison
5. Macroenzyme