Néphropathie glomérulaire Flashcards
Syndrome glomérulaire : clinique ?
Protéinurie :
- Glomérulaire : à taux élevé, principalement composée d’albumine
- Avec ou sans syndrome néphrotique : protéinurie ≥ 3 g/24h et albuminémie < 30 g/L
Hématurie :
- Microscopique (hématies > 10/mm3) ± hématies déformées ou cylindres hématiques
- Macroscopique : totale, indolore, sans caillots
- HTA
- Oedèmes
- Insuffisance rénale : aiguë, rapidement progressive ou chronique
Syndrome glomérulaire : hématurie macroscopique récidivante ?
Hématurie macroscopique récidivante
± Hématurie microscopique entre les épisodes
± Protéinurie ± HTA
=> Néphropathie à IgA primitive = maladie de
Berger
=> Syndrome d’Alport
Syndrome glomérulaire :glomérulonéphrite chronique ?
Protéinurie
± Hématurie
± HTA
± Insuffisance rénale
=> Toute glomérulopathie chronique
Syndrome glomérulaire : syndrome néphrotique ?
Protéinurie ≥ 3 g/24h
Albuminémie < 30 g/L
± Impur : HTA, hématurie, insuffisance rénale
- Idiopathique : LGM, HSF
- Glomérulonéphrite extramembraneuse
- Glomérulonéphrite lupique
- Amylose
- Néphropathie diabétique
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative
Syndrome glomérulaire : syndrome néphritique aigu ?
Tableau brutal en quelques jours Oedèmes, HTA Hématurie macroscopique, protéinurie IRA modérée, oligurie Hypocomplémentémie
- Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (> 12 jours après infection)
Syndrome glomérulaire : glomérulonéphrite rapidement progressive ?
Insuffisance rénale rapidement progressive (quelques jours/semaines), s’aggravant
Protéinurie, hématurie
Signes extra-rénaux, vascularite
- Vascularite à ANCA : GPA, PAM
- Maladie de Goodpasture
- Toute autre glomérulonéphrite proliférative
extra-capillaire
Néphropathie glomérulaire : signes extra-rénaux ?
Infection bactérienne
Aiguë : angine, infection cutanée, endocardite, arthrite
- Glomérulonéphrite post-infectieuse
- Néphropathie à IgA primitive
Chronique : endocardite, ostéomyélite, tuberculose, lèpre
- Glomérulonéphrite infectieuse
- Amylose AA
Infection virale = VIH, Hépatite B, Hépatite C - HIVAN (néphropathie associée au HIV) - Glomérulonéphrite extra-membraneuse - Cryoglobulinémie, GEM
Métabolique
= Diabète
- Néphropathie diabétique
Vascularite
= Signes cliniques : AEG, myalgie, arthralgie, purpura vasculaire, livedo, hémorragie alvéolaire (dyspnée,
hémoptysie), hémorragie digestive, épistaxis, rhinite croûteuse, sinusite, signes neurologiques, uvéite, épisclérite…
= Biologie : ANCA, Ac anti-MBG
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose avec micro-polyangéite
- Maladie de Goodpasture
- Purpura rhumatoïde
- Vascularite infectieuse avec glomérulonéphrite
infectieuse
Auto-immune
= Lupus
- Glomérulonéphrite lupique (classe I à V)
Maladie inflammatoire chronique
= PR, spondylarthropathie, Maladie périodique…
- Amylose AA
- Néphropathie à IgA
Gammapathie monoclonale
= Myélome, MGUS
- Amylose AL
- Autre maladie à dépôts d’Ig (Randall)
Maladie génétique
= Antécédents familiaux, surdité, lenticône
- Syndrome d’Alport
Néphropathie glomérulaire : bilan orienté ?
- Ac anti-nucléaires, Ac anti-ADN natifs : lupus
- Complément sérique (CH50, fraction C3, C4) : GN post-infectieuse, lupus, cryoglobulinémie
- Ac anti-cytoplasme des PNN (ANCA) : vascularite
- Ac anti-membrane basale glomérulaire (MBG) : Goodpasture
- Cryoglobulinémie, sérologie hépatite C : cryoglobuline
- EPS, immunoélectrophorèse des protéines sériques et urinaires, chaînes légères sérique : amylose AL ou autres maladies à dépôts d’Ig (Randall)
- Sérologies virales : VIH, VHC, VHB
- Dosage sérique des IgA : maladie de Berger
- Ac anti-PLA2R : glomérulonéphrite extra-membraneuse primitive
Néphropathie glomérulaire : indication de PBR ?
=> Tout syndrome de néphropathie glomérulaire, sauf :
- Syndrome néphrotique pur chez l’enfant de 1 à 10 ans
- Diabétique avec rétinopathie diabétique au FO, sans hématurie
- Amylose documentée sur biopsie autre (BGSA…)
- Glomérulopathie héréditaire familiale, sans traitement spécifique
PBR : modalités ?
= Biopsie per-cutanée du pôle inférieur du rein, généralement du rein gauche
- En hospitalisation, sous contrôle échographique, sous AL, suivi d’un repos strict au lit pendant 12h
- 2 prélèvements pour étude en microscopie optique (fixé) et immunofluorescence (congelé)
± 1 prélèvement pour microscopie électronique si suspicion de syndrome d’Alport ou de maladie de dépôts d’Ig
PBR : complications ?
Aiguë
- Hématome péri-rénal : douleur lombaire
- Hématome intra-rénal (1 à 10%) : hématurie, caillots, colique néphrétique, RAU
- Hématome rétropéritonéal (0,5 à 1%) : syndrome hémorragique, choc hémorragique
Chronique
- Fistule artério-veineuse (0,1 à 0,5%) : souffle, HTA, risque de rupture
PBR : contre-indication ?
- Contre-indication temporaire : HTA mal contrôlée, pyélonéphrite aiguë
- Rein unique (sauf transplanté)
- Anomalie anatomique : kystes multiples, rein en fer à cheval, suspicion de PAN, rein tumoral…
- Troubles de coagulation : TP/TCA indispensable => PBR par voie transjugulaire si non corrigeable
- Antiagrégants plaquettaires : arrêt 5 jours avant pour l’aspirine ou 10 jours avant pour le clopidogrel
PBR : histologie normale ?
Cellules épithéliales :
- Pariétales : tapissent la capsule de Bowman
- Viscérales = podocytes : au contact avec le versant externe de la MBG par l’intermédiaire d’extensions cellulaires = pédicelles
Cellules endothéliales : fenestrées, constituent la paroi du capillaire glomérulaire, reposant sur le versant
interne de la membrane basale glomérulaire
Cellules mésangiales = dans le mésangium (tissu de soutien), synthèse des protéines de la matrice
extracellulaire, activité de contraction modulant la surface de filtration glomérulaire
=> Barrière de filtration : cellules endothéliales + MBG + podocytes et pédicelles
PBR : étude ?
- Microscopie optique : coloration PAS, trichrome et argentique
- Immunofluorescence : Ac anti-IgG, IgA, IgM, C3, C1q, chaînes légères d’Ig et fibrine
- Microscopie électronique : étude de la structure de la MBG, des podocytes et des dépôts
Néphropathie glomérulaire : lésions glomérulaires élémentaires à la PBR ?
Topographie :
- Segmentaire (une partie du glomérule) ou globale (tout le glomérule)
- Focale (quelques glomérules) ou diffuse (tous les glomérules)
Prolifération cellulaire
- Mésangiale = cellules mésangiales : nombreuses pathologies, peu sévère si isolé
- Endo-capillaire = cellules endothéliales et infiltration par des polynucléaires et des monocytes : atteinte inflammatoire aiguë, insuffisance rénale modérée
- Extra-capillaire = cellules épithéliales pariétales : insuffisance rénale aiguë, (glomérulonéphrite rapidement progressive : à croissants)
Sclérose
= Fibrose : accumulation cicatricielle d’un matériel collagénique remplaçant le glomérule détruit :
- En totalité : glomérule scléreux « en pain à cacheter »
- En partie : sclérose segmentaire
Dépôts immuns
= IgG, IgM, IgA, complément :
- Mésangial
- Endo-membraneux = sous-endothéliale = versant interne de la MBG
- Intra-membraneux = dans la membrane basale glomérulaire
- Extra-membraneux = podocytes = versant externe de la MBG
Dépôts non immuns
- Dépôts hyalins : hyalinose segmentaire et focale
- Dépôts amyloïdes : amylose AL (chaînes d’Ig) ou AA (SAA)
- Protéines et matrices extracellulaires glycosylées : diabète
HSF : généralités ?
= lésion histologique (et non maladie) : diagnostic à la biopsie rénale
Microscopie optique :
- Dépôts hyalins : protéines plasmatiques piégées dans la fibrose
- Lésions de sclérose (hyalinose = fibrose mésangiale) segmentaire et focale
- Synéchies flocculo-nodulaires : adhérence entre le capillaire et la capsule de Bowman
- Anomalies podocytaires : vacuolisation, hypertrophie et hyperplasie des podocytes
Immunofluorescence : présence de quelques dépôts d’IgM et de C3 dans les lésions de HSF
=> Possible au cours de la plupart des néphropathies : mécanisme important d’aggravation des lésions rénales
HSF : isolée primitive ?
= Syndrome néphrotique idiopathique : sans autre anomalie histologique des glomérules
- 10 à 15% des syndromes néphrotiques de l’enfant et 15 à 20% de l’adulte (notamment de l’homme jeune)
- Syndrome néphrotique volontiers impur, avec hématurie et HTA, voire IR progressive
Maladie plus sévère :
- Réponse moins bonne aux corticoïdes
- Risque plus élevé d’évolution vers l’IR terminale en 5 à 20 ans
- Risque élevé de récidive en cas de transplantation (30-35%), avec risque de perte du greffon
=> Forme très précoce de l’enfant et/ou cortico-résistante : rechercher une mutation du gène codant pour des protéines du podocyte (néphrine, podocyne)
HSF : isolée secondaire ?
=> Moins fréquente que les formes isolées idiopathiques
- Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique) : agénésie rénale, hypoplasie rénale segmentaire, reflux vésico-urétéral, obésité
- Forme héréditaire par mutation d’un gène d’une protéine du podocyte
- Infection VIH
- Toxique : consommation d’héroïne, pamidronate
- Drépanocytose
- Hypoxie rénale chronique
Syndrome néphrotique à LGM : généralités ?
= Syndrome néphrotique idiopathique = néphrose lipoïdique : principale cause de syndrome néphropathique de l’enfant (90% des cas < 8 ans), beaucoup plus rare chez l’adulte (10%), prédominance masculine
Syndrome néphrotique à LGM : clinique ?
= Début brutal, parfois après un épisode infectieux ou un contact allergénique
- Syndrome néphrotique, généralement pur, avec protéinurie sélective
- Douleurs abdominales fréquentes chez l’enfant
- Complication : thrombose, infection
=> Eliminer un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes secondaires :
- Cause médicamenteuse : AINS, interféron, rifampicine, lithium
- Cause hématologique : lymphome de Hodgkin, rarement lymphome non hodgkinien
Syndrome néphrotique à LGM : PBR ?
=> Non systématique chez l’enfant si :
- Syndrome néphrotique pur
- Corticosensible
- Agé entre 1 et 10 ans
- Sans antécédents familiaux de néphropathie
- Sans signes extrarénaux
- Complément sérique normal
Résultat
- Glomérules optiquement normaux, sans dépôts
- Rétraction des pieds des podocytes au ME (non nécessaire au diagnostic) + fusion
- Lésions glomérulaires minimes (5% des cas) : prolifération mésangiale diffuse
Syndrome néphrotique à LGM : diagnostic différentiel ?
Hyalinose segmentaire et focale idiopathique
= 2nd syndrome néphrotique idiopathique : plus fréquent chez l’adulte
- Syndrome néphrotique impur : hématurie, HTA voire IR progressive
- Histologie : synéchie floculo-nodulaire, zones scléreuses, dépôts hyalins, d’IgM et C3…
- Moins bonne réponse à la corticothérapie
=> Possible forme de passage entre LGM et HSF
Syndrome néphrotique à LGM : traitement symptomatique ?
= Prise en charge du syndrome néphrotique :
- Régime hyposodé < 6 g/j
- Bloqueurs du SRA = IEC/ARA2
- Objectifs : PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/24h
Syndrome néphrotique à LGM : corticothérapie ?
Chez l’enfant:
- 60 mg/m2 (ou 2 mg/kg), max 60 mg pendant 4 semaines
- 60 mg/m2 discontinu 1 jour/2 puis chute de 15 mg/m² tous les 15 jours sur 3-4 mois
Chez l’adulte :
- 1 mg/kg/j, max 80 mg/j, poursuivi 1 mois après rémission (jusqu’à 16 semaines)
- Puis chute progressive sur 6 mois
Corticosensibilité
= Réponse à la corticothérapie sans rechute immédiate : 80 à 90% des cas
- En cas de résistance > 4 semaines de corticothérapie : possible rémission par bolus de 1 g de méthylprednisone IV x 3 à 48h d’intervalle
- Rechute dans 50% des cas : reprise de corticothérapie
Corticodépendance
= Rechute à la diminution de la corticothérapie < 20 mg/j ou dans les mois suivant son arrêt : 3 mois chez l’enfant ou 2 mois chez l’adulte
- Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur
Corticorésistance
= Non réponse au traitement par corticoïdes à dose maximale > 4 semaines chez l’enfant ou > 12 semaines chez l’adulte : d’emblée ou après une ou plusieurs
rechutes, plus fréquente chez l’adulte (20%)
- Ponction-biopsie rénale indispensable chez l’enfant
- Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur
- Evolution dans 50% des cas vers l’IRC terminale en 5 ans
