Asthme Flashcards
Asthme : généralités ?
= maladie inflammatoire chronique des voies aériennes : symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée,
sifflements, oppression thoracique et/ou toux) et obstruction des voies aériennes d’importance variable
- Maladie chronique la plus fréquente de l’enfant = 10 à 15%, 5-7% chez l’adulte, 1000 décès/an en France (en baisse)
- Coût = 1,5 milliards d’euros/an : hospitalisation, soins d’urgence, retentissement social (1ère cause d’absentéisme scolaire)
Asthme : physiopathologie ?
- Facteurs génétiques
- Maladie polygénique : > 100 gènes de la réaction immunitaire, des éléments structuraux des voies
aériennes et de la réactivité bronchique
- Risque génétique : 10% en l’absence d’antécédent, 25% si 1 parent asthmatique, 50% si 2 parents - Facteurs environnementaux
- 2 facteurs principaux : infections virales, sensibilisation aux pneumallergènes
- Co-facteurs : tabac, pollution de l’air intérieure (biocombustible de cuisine ou de chauffage),
probable implication des polluants atmosphériques (particules de diesel…) - Inflammation chronique des voies aériennes
- Réaction immunitaire Th2 (cytokines IL4, IL5, IL13, lymphocytes T helper) : recrutement, stimulation et activation de cellules immunitaires des voies aériennes (dendritiques, mastocytes) et circulantes (lymphocytes T, PNE, PNB, PNN) => production de médiateurs de l’inflammation (histamine, leucotriène…) => activation et remaniement d’éléments structuraux des voies aériennes
- Remodelage bronchique (épithélial et muqueux) : activation, desquamation et modification structurale de l’épithélium bronchique (remplacement des cellules ciliées par des cellules caliciformes), épaississement de la membrane basale, hyperperméabilité vasculaire (œdème bronchique), hyperplasie et hypertrophie des cellules musculaires lisses => obstruction bronchique
- Activation des fibres nerveuses : terminaisons sensitives mises à nu par la destruction épithéliale
et activée par les médiateurs inflammatoires => contraction du muscle lisse = bronchoconstriction - Allergie respiratoire
=> Rôle majeur dans l’asthme et dans la rhinite : marche atopique, favorisée par
- Forte exposition aux pneuallergènes domestiques (acariens, moisissures, blattes, animaux domestiques), professionnels et extérieurs (pollens)
- Défaut d’exposition aux micro-organismes dans l’enfance : excès d’hygiène => défaut de maturation du système immunitaire d’un profil Th2 vers un profil Th1 - Mécanismes particuliers non allergiques
- Asthme induit par l’exercice : hyperventilation lors de l’exercice => refroidissement et déshydratation des bronches libération de médiateurs inflammatoires
- Intolérance à l’aspirine et aux AINS : réaction pharmacologique (≠ allergique) par excès de synthèse de médiateurs inflammatoires (leucotriènes…) = idiosyncrasie médicamenteuse
- Reflux gastro-oesophagien : micro-inhalations bronchiques d’acide et réflexe vagal provoqué par
la remontée acide induisant une bronchoconstriction
- Irritants inhalés (particules de diesel, tabagisme, irritant professionnel) : cytotoxicité, activation
des récepteurs cellulaires de l’immunité, réponse macrocytaire 2ndr à la phagocytose des irritants
Asthme : généralités sur la clinique ?
- Symptômes d’asthme (crise d’asthme) : dyspnée, sifflements, oppression thoracique, toux, de brève durée (plusieurs minutes, cédant généralement en < 20 minutes), paroxystiques, récidivants
- Asthme aigu grave = dès que le pronostic vital est en jeu : Exacerbation sévère, gravité immédiate : exposition massive à un allergène…
Asthme : définition d’exacerbation ?
- Augmentation progressive des symptômes sur 2 jours et nécessitant une modification du traitement, non calmés par les BDCA, sans retour à l’état basal
- Diminution progressive de la fonction respiratoire
Asthme : facteurs de risque d’une exacerbation ?
- Symptômes d’asthme non contrôlés
- Absence de corticoïdes inhalés : absence de prescription, non observance ou mauvaise technique d’utilisation
- Utilisation excessive de BDCA (> 1 flacon/mois)
- VEMS < 60%
- Problèmes psychologiques ou socio-économiques majeurs
- Exposition au tabac et aux allergènes (si allergie)
- Comorbidités : obésité, rhino-sinusite, allergie alimentaire
- Eosinophilie sanguine ou salivaire (non réalisé en routine)
- Grossesse
- Antécédent d’intubation ou hospitalisation en USI/réa pour asthme
- Exacerbation sévère dans les 12 mois précédents
Asthme : définition d’asthme aigu grave ?
= Critères de gravité : lors d’une exacerbation sévère ou de façon brutale (principalement lors de l’exposition massive à un allergène)
Asthme : facteur de risque de décès d’un asthme aigu grave ?
- Atcds de maladie psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux
- Atcd d’asthme aigu grave nécessitant intubation et ventilation mécanique
- Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme < 1 an
- Mauvaise observance
- Prise ou arrêt récent d’une corticothérapie orale
- Absence d’utilisation de corticoïdes inhalés
- Utilisation excessive de BDCA (> 1 flacon/mois)
- Allergie alimentaires
- Hypersensibilité à l’aspirine et AINS
- Tabagisme, toxicomanie
Asthme : diagnostic clinique lors d’un patient asymptomatique lors de l’examen ?
= Symptômes d’asthme => généralement en contexte de consultation
- Symptômes : dyspnée, sifflements expiratoires, oppression thoracique, toux
- Atcd familiaux ou personnels d’atopie : asthme, rhinite, dermatite atopique
Arguments évocateurs :
- Association de plusieurs symptômes
- Aggravation la nuit et au réveil
- Caractère paroxystique et récidivant
- Variabilité de l’intensité des symptômes
- Déclenchement : infection virale, exercice, allergène, irritant, rire
Asthme : EFR ?
- Courbe débit-volume : aspect concave avec baisse de l’ensemble des débits, réversible complétement
ou partiellement par un broncho-dilatateur
TVO
= Trouble ventilatoire obstructif : rapport VEMS/CVF de Tiffeneau < 70%
Réversible
= augmentation du VEMS après inhalation de BDCA ou corticoïdes systémique pendant 2 semaines
- Significatif si : > 200 mL et > 12% par rapport à la valeur initiale
- Réversibilité complète si : normalisation du rapport VEMS/CVF > 0,7 et du VEMS > 80%
=> Une réversibilité significative peut être observée dans la BPCO (syndrome de chevauchement = ACOS), mais une réversibilité complète exclut par définition la BPCO
Hyper-réactivité bronchique
= chute du VEMS > 20% par rapport à la valeur initiale après inhalation d’une dose standard d’agoniste cholinergique (métacholine) ou stimulation mécanique à l’air sec
- Test à la métacholine : VPN de 100%, VPP de 80%
- Indication : suspicion d’asthme clinique sans TVO à l’état basal
- Non spécifique de l’inflammation bronchique : emphysème, insuffisance cardiaque
En pratique : manœuvre expiratoire forcée
=> Si normale : recherche d’hyperréactivité bronchique
=> Si anormale (TVO) : recherche de réversibilité
Asthme : DEP ?
= Débit maximal instantané mesuré lors d’une expiration forcée après inspiration profonde, mesuré au
débitmètre de poche (appareil de Wright ou dérivé) : mesure moins fiable que le VEMS
- Indication : situation d’urgence, diagnostic d’asthme professionnel, auto-surveillance
- Mesure : position debout ou assise, lèvres serrées sur l’embout buccal, appareil tenu horizontalement,
inspiration profonde puis expiration rapide et forte
- Valeur normale : homme = 600 l/min, femme = 450 l/min
=> N’a de valeur en crise que si le malade à l’habitude de l’appareil
=> Evalue surtout l’obstruction des grosses bronches : ne remplace pas l’EFR pour le diagnostic et suivi
Asthme : RP ?
- Au bilan initial (face + profil) : diagnostic différentiel => tend à être remplacée par la TDM
- Exacerbation: facteur déclenchant (pneumonie), complication (pneumothorax, atélectasie)
Asthme : allergie respiratoire ?
- Association entre la survenue des symptômes et l’exposition à un allergène
- Objectivation d’une sensibilisation (IgE spécifiques) à un allergène : prick-tests ± IgE spécifiques (en cas de discordance clinique, contre-indication aux prick-tests ou prick-tests non interprétables)
Allergène professionnel
= Mise en évidence d’un lien entre les manifestations d’asthme et le travail
- Métiers à risque : boulangers, pâtissiers, professionnels de santé, coiffeurs, peintres, agents d’entretien, travailleurs du bois
- Prédominance des symptômes au travail, en fin de journée et en fin de semaine : objectivée par la mesure pluriquotidienne du DEP
- Normalisation des symptômes et du DEP pendant les weekends et les vacances
Asthme : diagnostic différentiel ?
=> A évoquer si : histoire clinique atypique, manifestations atypiques, asymétrie auscultatoire, aspect en plateau de la courbe débit-volume, non réversibilité (y compris sous corticoïdes oraux)
Clinique (sans TVO)
- Syndrome de toux des VAS
- Syndrome d’hyperventilation
- Dysfonction des cordes vocales
Clinique et fonctionnel (TVO non réversible)
- BPCO
- Bronchiolite oblitérante
- Mucoviscidose
- Bronchectasie
- Corps étranger
- Dysplasie bronchopulmonaire
- Insuffisance cardiaque
- Trachéobronchomalacie
- Cancer trachéo-bronchique
- Déficit immunitaire
- Dyskinésie ciliaire
- Arc aortique anormal
Asthme : facteurs favorisants/déclenchant ?
- Allergique respiratoire
= Pneumallergène : acarien, pollens, phanère animale, blatte, moisissure
- Enquête allergologique : environnement, relation cohérente entre exposition et symptôme
- Bilan allergique (tests cutanés) recommandé lors du bilan initial et si échec du traitement - Atteinte des VAS
- Rhinite, rhino-sinusite, polypose naso-sinusienne : prurit, anosmie, rhinorrhée, obstruction nasale
- Phénotype d’asthme hyperéosinophilique = syndrome de Fernand-Widal : polypose rhino-
sinusienne, asthme sévère et intolérance à l’aspirine - Irritants non spécifiques
- Tabagisme passif ou actif
- Pollution atmosphérique ou domestique, environnement professionnel - Médicaments
- β-bloquant (y compris oculaire) : bronchoconstricteur contre-indication strict en cas d’ashme
- Aspirine et AINS : majore l’hyperréactivité bronchique - Infections respiratoires
- Principalement virale ORL, surtout chez l’enfant : exacerbation, perte de contrôle de l’asthme
=> Vaccination antigrippale chez tous les asthmatiques (à faire en dehors d’une exacerbation) - Autres
- Allergie alimentaire (rare chez l’adulte)
- Facteurs hormonaux : variable selon puberté, grossesse, ménopause, période prémenstruelle
- Facteurs psychologiques : stress majeur, anxiété, comorbidité psychiatrique
- RGO : comorbidité fréquente, à traiter
- Obésité
- Asthme d’effort : contrôle indispensable pour permettre une activité physique normale
Asthme : contrôle ?
- Asthme contrôlé
- symptômes quotidiens ≤ 2 jours/semaine
- impact : vie normale
- symptômes nocturnes : aucun
- BDCA : ≤ 2 jours/semaines
- VEMS : ≥ 80%
- crises : aucune - Asthme partiellement contrôlé
- symptômes quotidiens : > 2 jours/semaines
- impact : limitation d’activité
- symptômes nocturnes : présents
- BDCA : > 2 jours/semaines
- VEMS : < 80%
- crises : ≥ 1/an - Asthme non contrôlé
- ≥ 3 critères par semaines
- BDCA toutes les semaines
- crises ≥ 1/semaine
Asthme : sévérité ?
= Selon le palier de thérapeutique minimal nécessaire au contrôle durable (période longue de 6 à 12 mois)
- Intermittent
- symptômes diurnes < 1/semaine
- symptômes nocturnes ≤ 2/mois
- exacerbation : crises brèves
- VEMS ou DEP ≥ 80%
- variabilité du DEP < 20% - Persistant léger
- symptômes diurnes ≥ 1/semaine
- symptômes nocturnes > 2/mois
- exacerbation
- VEMS ou DEP ≥ 80%
- variabilité du DEP 20 à 30% - Persistant modéré
- symptômes diurnes ≥ 1/jour
- symptômes nocturnes > 1/semaine
- exacerbation : BDCA quotidiens
- VEMS ou DEP 60 à 80%
- variabilité du DEP > 30% - Persistant sévère
- symptômes diurnes : activité physique limitée
- symptômes nocturnes > 1/semaine
- exacerbation : crises fréquentes
- VEMS ou DEP ≤ 60%
- variabilité du DEP > 30%
