P.E.D. Flashcards
- CI à criança: galactosemia
relativ: fenilcetonuria
CI mae: HIV, depressao grave, antineoplásico
falsas CI: mae hep B,C, TB, IST
tempo armazenamento LM:: freezer 15 d
ambiente 12 h max
Quando comparado ao leito humano, o leite de vaca possui mais proteínas e eletrólitos, levando a sobrecarga renal. Por sua vez, o leite humano possui mais lactose, gordura e fatores protetores, contribuindo no crescimento e desenvolvimento. A quantidade de ferro é equiparável, porém o do leite humano é mais biodisponível.
Qual alternativa está ERRADA em relação ao uso de leite de vaca não modificado no primeiro ano de vida?
A) A maioria dos lactentes brasileiros de 0 a 12 meses que não recebe leite materno exclusivo são alimentados com esse tipo de leite
B) Tem maior relação com deficiência de ferro
C) O esvaziamento gástrico é mais lento quando se compara com lactentes recebendo fómulas modificadas
D) Por seu maior teor de lactose, tem papel relevante nas cólicas e regurgitações dos lactentes
D
*As provas exploram de forma recorrente 3 aspectos sobre aleitamento materno:
composição do leite humano e comparação com o leite de vaca;
contraindicações do aleitamento;
manejo de dificuldades relacionadas com a amamentação (mastite, fissuras etc.).
Quando comparado ao leite de vaca o leite humano apresenta: maior quantidade energética (kcal); maior oferta de carboidratos, especialmente lactose; quantidade semelhante de oferta lipídica (porém de melhor qualidade - ácidos graxos, acido linoleico); menor oferta protéica (não leva a sobrecarga renal); melhor qualidade proteica (proteína do soro - 80% e caseína – 20%); menor quantidade de sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio; quantidade semelhante de ferro (no entanto é de melhor absorção); fatores imunológicos (IgA, IgM, IgG, lactoferrina, fator bifudus, lactoferrina).
Portanto, a alternativa D é a resposta desta questão, uma vez que o conteúdo de lactose é maior no leite humano.
Apojadura (descida do leite) ocorre de forma independente ao estímulo, devido altos níveis de prolactina e declínio dos hormônios inibitórios da produção do leite. Em geral, esse evento acontece poucos dias após o nascimento do RN.
Tuberculose e Hepatite B são falsas contraindicações ao aleitamento materno. Mãe abacilífera ou em tratamento antituberculose por 2 ou mais semanas deve amamentar sem resssalva. Mãe com Hepatite B não contraindica o aleitamento, desde que o RN tenha sido corretamente imunizado (vacina + imunoglobulina).
Mãe fez seis consultas de pré-natal sem intercorrências, com sorologia sem alterações. Deu à luz uma menina com Apgar de 1´-9 e 5´-10, pesando 3.200 g, comprimento de 49 cm e perímetro cefálico de 34 cm. Com quatro horas após o nascimento você é chamado ao Alojamento Conjunto porque a mãe está muito ansiosa, pois ainda não tinha leite. Qual é a conduta MAIS ACERTADA?
Uma conversa esclarecedora com a mãe, sem excesso de informações, atendendo a sua demanda, utilizando palavras de fácil compreensão e tendo como objetivo seu “empoderamento”, é fundamental para o sucesso do aleitamento.
O período de lactação é uma experiência única e diferente para cada mulher tem fases diferentes.
A primeira fase da produção láctea pela lactante é quando o colostro é produzido até 3 a 5 dias de vida.
O recém-nascido (RN) já está preparado para mamar no seio materno desde a primeira hora de vida, ainda que a mãe não esteja produzindo o leite ou produza em pequenas quantidades. Amamentar nesse período é muito importante, pois aumenta as chances de sucesso da amamentação e reduz a mortalidade no período neonatal.
RN a termo e adequado para a idade gestacional é capaz de vivenciar essa fase transitória de hipogalactia até a descida do leite (apojadura), que ocorre poucos dias após o nascimento, quando há o aumento dos níveis de prolactina com queda dos hormônios inibitórios da produção do leite materno.
O uso de fórmulas infantis nesse período não deve acontecer porque eleva as chances de desmame precoce e ainda expõe o neonato, dentre outros riscos, a desencadear processos alérgicos pela exposição à proteína com maior potencial alergênico.
A amamentação deve ocorrer em livre demanda. Ou seja, sem determinação prévia de frequência ou de horários entre uma mamada e outra, nem de limite de tempo para cada mamada. O RN ou lactente deve mamar quando estiver com vontade e pelo tempo que quiser.
Marque a alternativa ERRADA, em relação à amamentação:
A) A hepatite B é uma doença potencialmente transmissível pelo leite materno.
B) A toxoplasmose não é transmitida via leite humano.
C) A tuberculose é uma doença transmissível pelo leite humano.
D) Uma mãe não deve amamentar o filho de outra.
C
*As situações em que há restrições permanentes para a amamentação, com substituição total do leite materno, são poucas.
As provas questionam com mais frequência as contraindicações relativas ou transitórias, a exemplo desta questão.
O vírus da hepatite B pode estar presente nas secreções vaginais, no líquido amniótico, no sangue do cordão umbilical e também no leite materno. Assim, a hepatite B pode ser transmitida pelo leite materno. No entanto, o maior risco de transmissão é durante o parto. Por isso, as mães portadoras do vírus da hepatite B (HBsAg positivas) podem amamentar seus filhos, contanto que sejam administradas a 1ª dose da vacina contra hepatite B e a imunoglobulina específica contra hepatite B no recém-nascido, em grupos musculares diferentes, e preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida.
Não existe nenhuma evidência científica de que o aleitamento seja uma das formas de transmissão da toxoplasmose. Esta doença, portanto, não contraindica o aleitamento materno.
Nos casos de mulheres (mães) com tuberculose, existe o risco de transmissão dessa doença a partir da inalação das gotículas do trato respiratório e pelo leite materno não ocorre a passagem do Mycobacterium tuberculosis. Portanto, a alternativa C é a ERRADA.
A prática de uma mãe amamentar o filho de outra é denominada amamentação cruzada. Tanto a Organização Mundial da Saúde como o Ministério da Saúde contraindicam essa prática. Tanto pelo risco de transmissão de doenças para a criança como pelo risco do lactente também transmitir alguma doença para a mulher que não é a sua mãe. Ainda que a nutriz possua um histórico pré-natal sem intercorrências e exames laboratoriais atualizados e normais, a amamentação cruzada não deve acontecer, uma vez que ela poderá estar num período de janela imunológica.
Em relação ao uso de drogas durante a gravidez e a lactação, assinalar a alternativa CORRETA?
A) Os antidepressivos não passam para o leite materno.
B) Mulheres podem usar medicamentos contra Herpes, como o Aciclovir, durante a gravidez.
C) Os únicos antibióticos contraindicados durante a lactação são a Eritromicina e a Tetraciclina.
D) Os Inibidores da Recaptação da Serotonina são contraindicados durante a amamentação.
B
*Os fatores que determinam a segurança do uso de fármacos na gravidez e no período de lactação estão relacionados com o leite materno, com a mãe e o lactente, além do próprio fármaco.
A excreção de fármacos para o leite materno é maior nos primeiros dias de lactação. A metabolização do fármaco pela mãe pode aumentar a exposição da criança a ele. A idade da criança é de crucial importância no momento de avaliação da segurança de cada fármaco.
A lista de medicações para uso na gravidez e lactação é bem extensa, mas o princípio fundamental na prescrição deve-se basear na avaliação dos riscos e dos benefícios. Ou seja, dar preferência para o uso de fármacos já conhecidos como seguros.
Alguns anti-depressivos são seguros durante a gravidez e lactação, dentre eles estão os inibidores de recaptação de serotonina.
O aciclovir é um dos antivirais seguros na lactação.
Não há nenhum antibiótico contraindicado durante a lactação, no entanto deve-se dar preferência aqueles que são considerados mais seguros.
Recém-nascido a termo, com peso de nascimento de 3.100 g. está no alojamento conjunto. Sua mãe recebeu diagnóstico recente de tuberculose pulmonar ainda sem tratamento. De acordo com as orientações do Ministério da Saúde do Brasil, assinale as condutas MAIS ADEQUADAS em relação ao aleitamento materno e cuidados com esse recém-nascido:
Amamentar ao seio materno, com a mãe usando máscara, iniciar isoniazida e adiar a vacina BCG.
*Tuberculose é uma falsa contraindicação ao aleitamento materno. A propósito: a contraindicação que as provas mais gostam de mencionar.
Recém-nascido (RN) filho de mãe com tuberculose considerada abacilífera pode ser amamentado sem restrições.
Naqueles casos em que a mãe tem tuberculose e ainda não iniciou o tratamento, recomenda-se que ela amamente com uso de máscara cobrindo o nariz e a boca. Além disso, o contato da mãe com o RN deve ser reduzido pelo risco potencial de transmissão (por gotículas do trato respiratório). Inicialmente, a vacinação precoce com BCG deve ser adiada. É indicado o uso (profilático) de isoniazida (10mg/Kg/dia) até o 3º ou 4º mês de vida. Nessa idade o teste tuberculínico deve ser realizado. Se negativo, suspender a isonizida e administrar a vacina (BCG).
Assim, a resposta desta questão é a A.
Importante! Não há passagem do Mycobacterium tuberculosis pelo leite humano, por isso a mãe pode fazer a extração manual ou mecânica do leite e oferecer logo em seguida para o RN, ou mesmo armazenar o leite ordenhado (em geladeira, congelador ou freezer) para uso posterior.Tuberculose é uma falsa contraindicação ao aleitamento materno. A propósito: a contraindicação que as provas mais gostam de mencionar.
Recém-nascido (RN) filho de mãe com tuberculose considerada abacilífera pode ser amamentado sem restrições.
Naqueles casos em que a mãe tem tuberculose e ainda não iniciou o tratamento, recomenda-se que ela amamente com uso de máscara cobrindo o nariz e a boca. Além disso, o contato da mãe com o RN deve ser reduzido pelo risco potencial de transmissão (por gotículas do trato respiratório). Inicialmente, a vacinação precoce com BCG deve ser adiada. É indicado o uso (profilático) de isoniazida (10mg/Kg/dia) até o 3º ou 4º mês de vida. Nessa idade o teste tuberculínico deve ser realizado. Se negativo, suspender a isonizida e administrar a vacina (BCG).
Assim, a resposta desta questão é a A.
Importante! Não há passagem do Mycobacterium tuberculosis pelo leite humano, por isso a mãe pode fazer a extração manual ou mecânica do leite e oferecer logo em seguida para o RN, ou mesmo armazenar o leite ordenhado (em geladeira, congelador ou freezer) para uso posterior.
Considere que uma nutriz, cujo filho de quatro meses está em aleitamento materno exclusivo, planeja o seu retorno ao trabalho e, por essa razão, solicita informações sobre como ordenhar e estocar seu leite. Em relação às orientações que podem ser dadas a essa nutriz quanto à conservação e/ou ao descongelamento do leite humano ordenhado, assinale a alternativa INCORRETA:
A) O leite deve ser aquecido em banho-maria, fora do fogo.
B) O leite deve ser descongelado em temperatura ambiente.
C) O leite pode ser conservado em congelador por 15 dias.
D) O leite pode ser consevado em geladeira por dois dias.
D
Filhos de mãe com tuberculose não devem ser vacinados com BCG imediatamente. Devem fazer isoniazida durante 3 meses e, depois, testados com a prova tuberculínica.
As principais contraindicações absolutas ao aleitamento são: infecções maternas (HIV e HTLV), uso de alguns medicamentos (amiodarona, antineoplásicos e radiofármacos) e a galactosemia na criança. Lesão herpética ativa e doença de Chagas aguda ou com sangramento mamilar são contraindicações na mama afetada durante a fase ativa.
A radiografia das mãos e dos punhos para avaliação da idade óssea deve ser realizada em toda criança com distúrbio de crescimento. Em qual situação não devemos encontrar atraso na idade óssea?
A) Desnutrição.
B) Hipotireoidismo primário.
C) Pseudopuberdade precoce.
D) Retardo constitucional do crescimento.
C
A avaliação da idade óssea através da radiografia de mão e punho é uma ferramenta útil para complementar a avaliação da criança com baixa estatura. Mas pode ser evidenciada idade óssea normal em condições patológicas como hipotireoidismo, desnutrição, deficiência de GH ou em variações da normalidade como no atraso constitucional do crescimento.
A baixa estatura familiar é diagnosticada na presença de crianças com estatura abaixo do percentil 3 para idade que possuem idade óssea compatível com a idade cronológica e apresentam curva de crescimento dentro do canal familiar.
A velocidade de crescimento é um indicador importante da evolução de crianças com baixa estatura. O período neonatal é o de maior crescimento linear, diminuindo gradativamente até o terceiro ano de vida quando atinge um valor mínimo de 5 cm ao ano até a puberdade e o novo estirão do crescimento.
A puberdade fisiológica pode iniciar a partir dos 8 anos no sexo feminino, geralmente se inicia com a telarca, podendo os outros caracteres sexuais aparecerem antes da telarca.
Menino de seis anos de idade é atendido no pronto-socorro com queixa de dor abdominal e febre. Informante relata que há dois dias está com tosse e inapetência e hoje teve dois episódios de evacuações diarreicas. Ao exame apresenta temperatura axiliar de 38,9°C, frequência cardíaca de 120bpm e frequência respiratória de 50irpm. Na ausculta respiratória, observa-se redução do murmúrio vesicular na base do hemitórax direito. O exame abdominal indica tensão difusa e dor à palpação. Diante do quadro descrito, o exame complementar MAIS INDICADO para confirmação do diagnóstico é:
A) Tomografia abdominal
B) Radiografia do tórax
C) Ultrassonografia do abdome
D) Exame de urina rotina
B
*No enunciado desta questão merece destaque um sinal vital, que é muito (mas, muuuito!) valioso: a frequência respiratória. Frequência respiratória de 50 irpm é aceitável numa criança entre 2 a 11 meses de idade. Em um menino de 6 anos de idade é considerado taquipneia.
A taquipneia é uma condição quase certa nas infecções pulmonares na infância. Associada a febre alta com tosse e redução do murmúrio vesicular em base (um quadro respiratório febril agudo) fortalece, portanto, qual hipótese diagnóstica?
Pneumonia.
A pneumonia bacteriana com condensação em bases pulmonares pode vir, inclusive, acompanhada de sintomas abdominais (dor abdominal, por exemplo) pela irritação do diafragma.
A radiografia de tórax não deve ser realizada de rotina para esse diagnóstico. Se houver sinais de gravidade e/ou necessidade de tratamento hospitalar é uma ferramenta útil.
Então, para o quadro descrito, esse é o exame complementar mais indicado para a confirmação do diagnóstico ou identificação de alguma complicação (empiema, escavação, pneumotórax).
Atenção! Apesar de ainda ser comum na prática clínica, a radiografia de tórax (de controle) não deve ser realizada nos casos de pneumonia em criança com boa resposta clínica ao tratamento.
Neonatos (crianças menores de 28 dias) com febre sem foco devem ser submetidas a avaliação completa e iniciada antibioticoterapia mesmo em bom estado geral. Crianças em bom estado devem ter sua avaliação realizada com coleta de hemograma, provas inflamatórias, urina tipo 1, culturas e radiografia de tórax, podendo também ser realizada coleta de líquor.
Crianças de 3 a 36 meses com febre sem foco deve realizar exames (hemograma, VHS, PCR, hemocultura, urina I, urocultura, líquor e radiografia de tórax). Se exames alterados iniciar antibioticoterapia (ceftriaxone) e caso os exames sejam normais, programar reavaliação em 24 horas.
Lactente, 2,5 meses de idade, gênero feminino, previamente saudável, apresenta febre de 39,8°C (temperatura axilar). A história e exame físico não revelam a causa da febre. A afirmativa CORRETA em relação a este caso é:
A avaliação laboratorial deve incluir: hemograma, dosagem de proteína C-reativa, exame de urina de rotina, hemocultura e radiografia de tórax.
A avaliação de lactentes de 1 a 3 meses de idade com febre sem foco deve levar em consideração o estado geral da criança. Lactentes jovens considerados de alto risco para infecção bacteriana devem ter sua avaliação realizada com coleta de hemograma, provas inflamatórias, urina tipo 1, culturas de sangue e urina com radiografia de tórax, podendo também ser realizada coleta de líquor e pesquisa de vírus respiratórios.
Neonatos com febre sem foco devem ser admitidos em hospital e receber antibiótico empírico a despeito da investigação laboratorial, com preferência para cefalosporinas de terceira geração como a Ceftriaxone e Cefotaxima.
Criança do sexo feminino, seis anos de idade, previamente saudável, apresenta, há três dias, febre (até 38,5oC) associada a disúria, polaciúria e dor na região hipogástrica. Considerando o caso clínico descrito, e tendo sido confirmada infecção do trato urinário inferior, assinale qual deve ser a melhor conduta:
A) Deve ser solicitada cintilografia renal depois de iniciar o tratamento.
B) Não solicitar nenhum exame, inicialmente, pois foi o primeiro episódio de infecção.
C) Solicitar ultrassonografia de vias urinárias antes de iniciar o tratamento.
D) Solicitar uretrocistografia miccional e tratar a infecção.
B (mas anulada).
*A investigação de patologia urológica em crianças com infecção de trato urinário é controversa na literatura, logo devemos atentar às referências sugeridas no edital de cada prova para evitar confusões.
A SBP (2017) sugere: 1) criança <2 anos com ITU comprovada = solicitar USG de rins e vias urinárias e Uretrocistografia miccional como conduta inicial. Se ambas normais, seguimento clínico; Se refluxo vesicoureteral (RVU), iniciar quimioprofilaxia para ITU e solicitar cintilografia renal com DMSA; Se hidronefrose sem RVU,solicitar cintilografia DMSA e DTPA e urografia excretora; 2) criança > 2 anos com ITU comprovada = solicitar USG de rins e vias urinárias como conduta inicial. Se normal, seguimento clínico. Se alterado, iniciar quimioprofilaxia para ITU, solicitar cintilografia com DMSA e DTPA.
A AAP sugere : 1) 1º episódio de pielonefrite em crianças entre 2m-2anos= solicitar USG de rins e vias urinárias como conduta inicial, Se alterada, solicitar UCM. 2) 2º episódio de pielonefrite aguda = solicitar UCM para todos,
A banca provavelmente seguiu a AAP, que orienta não solicitar nenhum exame, inicialmente, pois foi o primeiro episódio de infecção. Logo, gabarito é a letra “B”.
Cultura de urina é o método diagnóstico que confirma infecção do trato urinário e deve ser coletada da maneira mais asséptica possível. Resultados são mais confiáveis quando coletados por de sondagem vesical ou punção suprapúbica em crianças sem controle esfincteriano. Em crianças com controle miccional, a preferência é pelo jato médio.
Na dúvida diagnóstica de ITU ou na refratariedade ao tratamento clínico, pode-se lançar mão de exames confirmatórios, sendo a urocultura o padrão-ouro. Considera-se bacteriúria significativa (confirmatória da afecção) o crescimento superior ou igual a 100.000 UFC/ml no jato médio, 100 UFC/ml no cateterismo vesical ou qualquer crescimento na urocultura sob punção suprapúbica.
Em relação à Infecção do Trato Urinário (ITU) na criança, é CORRETO afirmar que:
A) A confirmação de ITU é feita pelo exame de urina de rotina e pela bacterioscopia do Gram de gota de urina fresca não centrifugada.
B) Após o primeiro ano de idade, a incidência é maior em meninos.
C) A ultrassonografia é o exame de escolha para o início das investigações em todos pacientes com ITU confirmada.
D) Ocorre alta prevalência de ITU em serviços de urgência entre lactentes com febre acima de 38,5°C de origem indeterminada.
Lactente, sexo feminino, 45 dias de idade, é levado para consultar com quadro de febre e inapetência há dois dias. Ao exame físico, observou-se temperatura axilar de 39°C, sem outras anormalidades clínicas. Foram então solicitados hemograma e exame de urina rotina que mostraram. Em relação ao caso descrito, assinale a alternativa INCORRETA:
A) É recomendada a coleta de urina para realização de Gram de gota e urocultura para confirmação de diagnóstico.
B) É recomendada a realização de exames de imagem após o tratamento seja confirmada a infecção urinária.
C) É recomendado aguardar o resultado da urocultura e antibiograma para o início do tratamento com antibiótico.
D) É recomendado o início de antibioticoterapia em ambiente hospitalar.
C
*Na faixa etária pediátrica a incidência de pielonefrite é maior em lactentes, principalmente no primeiro ano de vida, e se reduz na faixa etária escolar.
O caso descrito nesta questão é sugestivo de infecção do trato urinário (ITU) e, por isso, recomenda-se a realização da bacterioscopia da urina (ou Gram de gota) e da urocultura.
O exame de urina tipo 1 (ou rotina) não deve ser substituído pela urocultura para o diagnóstico de ITU. No entanto, quando já se evidenciam alterações no exame de urina tipo 1 o tratamento com antimicrobiano deve ser realizado de forma empírica até o resultado da urocultura. Não há necessidade de ficar aguardando a urocultura… Cuidado com essa pegadinha!
Uma vez confirmado o diagnóstico de ITU, indica-se a investigação por exames de imagem.
Tanto os lactentes abaixo de 3 meses devem ser internados para iniciar o tratamento, como também as crianças com má aceitação oral (vômitos), com sinais de desidratação ou de toxemia, os imunodeficientes e aquelas com insuficiência renal aguda.
Recomendação atual da Sociedade Brasileira de Pediatria é realizar investigação por imagem em toda criança com diagnóstico de certeza de ITU. Inicialmente, deve ser feita ultrassonografia do aparelho urinário e bexiga, além da cintilografia renal com DMSA. Se for evidenciada alguma alteração nesses exames, realiza-se a uretrocistografia miccional.
Na dúvida diagnóstica de ITU ou na refratariedade ao tratamento clínico, pode-se lançar mão de exames confirmatórios, sendo a urocultura o padrão-ouro. Considera-se bacteriúria significativa (confirmatória da afecção) o crescimento superior ou igual a 100.000 UFC/ml no jato médio, 100 UFC/ml no cateterismo vesical ou qualquer crescimento na urocultura sob punção suprapúbica.
Criança do sexo feminino, seis anos de idade, previamente saudável, apresenta, há três dias, febre (até 38,5oC) associada a disúria, polaciúria e dor na região hipogástrica. Dentre os exames abaixo, qual deve ser solicitado para confirmação diagnóstica de infecção urinária e qual a forma adequada de coletar a urina para o exame?
Urinocultura, coleta por sonda vesical.
*Infecção de trato urinário é uma condição muito comum em qualquer emergência pediátrica, logo assunto crucial para as provas de residência médica. O enunciado já afirma que escolar de 6 anos vem com quadro de febre, disúria, polaciúria e dor hipogástrico, o que sugere infecção de trato urinário (Alta, dada a presença de febre).Este diagnóstico pode ser sugerido pelo quadro clínico somado ao exame urinário de rotina (EAS,Urina tipo 1, parcial de urina), porém a confirmação só é firmada com a UROCULTURA positiva com mais contagem de UFC conforme método de coleta. O saco coletor NÃO é método validado para determinar a presença de ITU,apenas para exclusão. Deve ser realizada coleta por sonda vesical, punção suprapúbica ou jato médio (este último apenas em crianças com controle esfincteriano). Logo, nosso gabarito é a letra D.
hérnia inguinal à esquerda e hidrocele moderada à direita, 10 meses -> herniorrafia inguinal bilateral
A estenose hipertrófica do piloro é um quadro de obstrução na região pilórica, que acomete de 1 a 3 casos por 1.000 crianças e geralmente NÃO está presente ao nascimento.
O quadro clínico é de vômitos não biliosos, após a alimentação, após 3° semana, a criança apresenta fome após vomitar.
Pode apresentar alcalose metabólica hipoclorêmica pelos vômitos.
Ao exame físico pode haver uma massa abdominal, firme e móvel, acima e à direita do umbigo, abaixo da borda hepática a chamada oliva pilórica. Após a alimentação pode haver uma onda peristáltica móvel.
O diagnóstico é confirmado com ultrassom de abdome.
O tratamento é baseado na correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos e realização de procedimento cirúrgico (piloromiotomia extramucosa de Fredet-Ramstedt).
Uma das complicações da fimose é o estrangulamento da glande pelo anel fibroso, podendo levar a necrose, conhecida como parafimose. É uma emergência e a primeira tentativa de tratamento deve ser a redução digital. Uma incisão dorsal do anel prepucial pode ser efetiva.
A fimose fisiológica ou aderências balanoprepuciais tendem a ceder espontaneamente, a grande maioria dos casos resolvem-se até os 3 anos. Os casos que permanecem com anel fibroso podem ser tratados com cremes de batametasona 0,1% em até 80% dos casos em 6 a 7 semanas. A postectomia é reservada para os casos não resolvidos e com complicações e o momento ideal é controverso, geralmente realizada após o desfraldamento (2 a 3 anos).
Menino de 08 anos de idade é trazido à tarde ao hospital. A mãe informa que ao acordar pela manhã, o filho queixava-se de dor na região genital. Ao exame físico, observava-se as alterações que podem ser vistas na foto abaixo. Em relação a este caso, assinale a alternativa ERRADA: (VER IMAGEM)
*A) A postectomia de urgência tem sido indicada para evitar traumas psicológicos.
B) A primeira tentativa de tratamento deve ser a redução digital.
C) Incisão dorsal do anel prepucial constitui geralmente terapêutica efetiva.
D) O processo é evolutivo, podendo evoluir para necrose.
A figura mostra um caso de parafimose. A parafimose é uma urgência urológica. Trata-se de estrangulamento da glande pelo anel fibroso, podendo levar a necrose. As principais causas de parafimose são: retração do prepúcio em pacientes sondados e tração do prepúcio em crianças com certo grau de fimose. O tratamento da parafimose consiste em tentativa de redução manual sob anestesia local. Caso não seja efetiva a redução manual, deve-se proceder a dorsotomia (incisão dorsal do anel fimótico) para liberação do prepúcio. Não há necessidade de postectomia de urgência, portanto alternativa INCORRETA.
Apenas para recordar o conceito de fimose:
A fimose fisiológica ou aderências balanoprepuciais tendem a ceder espontaneamente, a grande maioria dos casos resolvem-se até os 5 anos. Os casos que permanecem com anel fibroso podem ser tratados com cremes de batametasona 0,1% em até 80% dos casos em 6 a 7 semanas.
A postectomia é reservada para os casos não resolvidos e com complicações e o momento ideal é controverso, geralmente realizada após o desfraldamento (2 a 3 anos).
O principal fator determinante para a resolução espontânea da fimose fisiológica é o tempo de observação, preferencialmente em intervalos maiores que cinco anos. A presença de sintomas como episódios de balanopostites, parafimose ou infecções do trato urinário pode influenciar a evolução por determinar que estes pacientes sejam submetidos à cirurgia mais precocemente. Apesar de toda a polêmica que ainda existe a respeito das indicações médicas para a realização da circuncisão, e dos potenciais benefícios da circuncisão neonatal de rotina, os achados atuais reforçam a tendência atual mais conservadora em relação às indicações de circuncisão em pacientes com fimose fisiológica.
Menino de três anos, previamente hígido, dá entrada na unidade de pronto atendimento com história de massa abdominal palpada pela mãe durante o banho. Ao exame apresenta bom estado geral, pressão arterial no percentil 95 para a idade. Volumosa massa de limites imprecisos palpada em flanco esquerdo. A hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL nesse caso é:
Tumor de Wilms.
Pré-escolar, sexo feminino, quatro anos de idade, previamente hígida é levada à consulta médica após sua mãe ter palpado uma massa abdominal durante o banho. Ao exame, a criança apresenta boa aparência geral, boa condição nutricional e desenvolvimento psicomotor adequado para a idade. Evidencia-se, ao exame físico, a presença de massa em hipocôndrio e flanco direito, a 8cm do rebordo costal, cruzando a linha média e de consistência firme, sem outras alterações. O hemograma realizado está normal, e o exame de urinálise mostra a presença de 20 hemácias por campo (valor de referência até 5 por campo). Diante das informações apresentadas, assinale o diagnóstico MAIS PROVÁVEL para essa criança.
Tumor de Wilms.
Excelente questão para revisarmos o diagnóstico diferencial de tumorações abdominais em pediatria, que inclui principalmente o tumor de Wilms, o neuroblastoma, tumores hepáticos (hepatoblastoma, por exemplo) e os tumores de células germinativas.
Tumor de Wilms (Nefroblastoma): segunda neoplasia abdominal mais frequente e tumor renal maligno mais comum, geralmente em crianças > 5 anos, manifestado por tumoração abdominal dura e que pode ou não cruzar a linha média, comumente dolorosa. Pode vir acompanhado por HAS, hematúria, constipação e dor abdominal. Geralmente único. O tratamento inclui ressecção cirúrgica e quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante.
Neuroblastoma: tumor sólido mais comum fora do sistema nervoso central, derivado do sistema simpático periférico (crista neural), geralmente em crianças <5 anos, manifestado por tumoração abdominal ao longo da cadeia simpática, dura, irregular,pouco dolorosa, que comumente atravessa linha média. Pode vir acompanhado por febre, síndrome adrenérgica (sudorese, hipertensão, rubor) pela secreção de catecolaminas, edema, CIVD. Único ou múltiplas tumorações. Tratamento inclui ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia à depender do estadiamento.
Hepatoblastoma: tumor hepático, geralmente em < 3 anos, caracterizado por massa tumoral em hipocôndrio direito, unifocal e pouco doloroso. Pode vir acompanhado por febre, vomito e perda ponderal, O marcador tumoral alfa-fetoproteína costuma vir aumentado. O tratamento inclui ressecção cirúrgica e quimioterapia adjuvante.
Linfomas de Burkitt: tipo de linfoma não-Hodgkin que pode se manifestar por tumoração abdominal decorrente do acometimento de linfonodos mesentéricos, geralmente caracterizados por tumorações múltiplas, irregulares, comumente acompanhadas por ascite. Outras tumorações podem acometer região de cabeça e pescoço.
ICT DO ALEITAMENTO = PERDE PESO, MAIS PRECOCE, EM TORNO 2o / 3o DV.
ICT DO LEITE MATERNO = MAIS TARDIA, 4o dia…
A) Céfalo-hematoma é fator agravo para icterícia.
***B) Hematoma do estemocleidomastoideo apresenta boa resposta à drenagem cirúrgica. FALSO
C) Hérnia inguinal é indicação de reparação cirúrgica em todos os casos.
D) Icterícia fisiológica inicia-se no 2a dia com pico no 3o e 4o dia no recém-nascido a termo.
***A) Em casos de prolongamento da icterícia por mais de duas semanas, deverá ser afastada causa de tratamento cirúrgico. FALSO
B) Início antes de 24 horas de vida frequentemente se deve à doença hemolítica.
C) O aleitamento materno está associado ao aumento na incidência de icterícia.
D) Se o recém-nascido tiver perdido mais de 10% do peso de nascimento poderá haver falsa interpretação dos valores da bilirrubina.
Evidenciando que o RN está ictérico, deve-se solicitar a dosagem de bilirrubina total (BT) e frações para confirmar e quantificar a hiperbilirrubinemia. Outros exames como tipagem sanguínea materna e do neonato, hemograma, reticulócitos e coombs direto são solicitados para confirmar ou descartar etiologia hemolítica.
Mãe de 19 anos, pré-natal completo. Grupo Sanguíneo B, Rh positivo. Recém-nascido (RN) a termo, parto vaginal, recebeu alta; anictérico com 48 horas de vida, alimentando- se exclusivamente com leite materno. No 5° dia de vida, retornou ao hospital apresentando icterícia em face, região torácica e abdome até coto umbilical, de leve intensidade, com história de aparecimento da icterícia com 72 horas de vida. Em relação à condução desse caso, assinale a resposta CORRETA:
Liberação do RN para domicílio uma vez que o diagnóstico mais provável é icterícia fisiológica.
*Esta é uma abordagem frequente do tema Icterícia Neonatal nas provas: as características da icterícia fisiológica e da icterícia patológica.
O caso desta questão é um RN a termo, em aleitamento materno exclusivo, sem relato de perda de peso nem evidência de risco de doença hemolítica imune por incompatibilidade ABO ou Rh (mãe com grupo sanguíneo B e Rh positivo).
Surgiu no RN uma icterícia leve e tardia (aos 5 dias de vida), restrita a zona II de Kramer (estima-se uma BT de até 9mg/dl).
Essas características reforçam, portanto, como principal hipótese diagnóstica uma icterícia fisiológica e o RN pode ser, de início, liberado para o domicílio.
Recém-nascido a termo, parto cesáreo; peso ao nascimento: 2.350 g; Apgar 7 e 9. Ao exame, com 12 horas de vida, mostra-se ictérico, com palidez cutâneo-mucosa leve e hepatoesplenomegalia. É a segunda gestação da mãe, pré-natal incompleto. A causa MAIS PROVÁVEL para a icterícia desse recém-nascido é:
Doença hemolítica por Rh.
*A primeira pergunta a se fazer diante do caso é:
as características são de um processo patológico ou de uma icterícia fisiológica?
Icterícia precoce (nas primeiras 24h de vida) apresenta como principal hipótese diagnóstica uma doença hemolítica. As principais causas são: incompatibilidade ABO e incompatibilidade Rh.
Observe que o RN (segundo filho!) está ictérico, pálido e com hepatoesplenomegalia já com 12 horas de vida.
A incompatibilidade ABO, em geral, é um quadro menos grave. Por outro lado a incompatibilidade Rh, que só acontece a partir da segunda exposição, tende a ser bem mais grave, com o surgimento mais precoce de sintomas e, por vezes, levando a indicação de exsanguíneotransfusão.
Recém-nascido a termo apresenta icterícia até o abdome com 26 horas de vida. Mãe sem pré-natal, mas com o grupo sanguíneo O, Rh negativo, Coombs indireto negativo, coletados assim que foi admitida em trabalho de parto. Qual a conduta em relação à assistência ao recém-nascido e à mãe?
Solicitar dosagens de bilirrubina total e frações, hemograma, reticulócitos, grupo sanguíneo, fator Rh, Coombs direto do recém-nascido, avaliando a necessidade de ser aplicada imunoglobulina anti-D na mãe.
*Uma vez evidenciada a ictéricia no RN até 24 a 36 horas de vida e em zona II de Kramer, deve-se solicitar a dosagem de bilirrubina total e as frações direta e indireta para confirmar e quantificar a hiperbilirrubinemia.
Atente que a tipagem sanguínea da mãe é O negativo. Ou seja, há risco de doença hemolítica por incompatibilidade materno-fetal (ABO ou Rh) e, portanto, deve-se realizar a tipagem sanguínea do neonato, hemograma, reticulócitos e coombs direto para confirmar ou descartar essa etiologia hemolítica.
O enunciado não informou se é o primeiro, segundo, terceiro… filho, porém é necessário definir a necessidade do uso materno da imunoglobulina anti-D.
Recém-nascido (RN) com 39 semanas de idade gestacional, parto vaginal. APGAR 9/10, peso de nascimento 3.120 gramas. Recebeu alta hospitalar junto com a mãe após 36 horas de vida, sem intercorrências. Foi a primeira gestação da mãe, que fez seis consultas de pré-natal, sem anormalidades, sendo do grupo sanguíneo O, fator Rh positivo, Coombs indireto negativo. O recém-nascido retornou ao hospital no quinto dia de vida com icterícia moderada visível até os tornozelos, em aleitamento materno exclusivo. Dentre as opções abaixo, assinale a conduta mais adequada neste caso:
Realizar exames do recém-nascido: grupo sanguíneo, fator Rh, dosagem de bilirrubinas, Coombs direto e hemograma com contagem de reticulócitos.
*Em um recém-nascido a termo e adequado para a idade gestacional, primeiro filho, sem intercorrências no pré-natal, em aleitamento materno exclusivo e sem relato de perda ponderal, cuja classificação sanguínea da mãe é O fator Rh positivo (com Coombs indireto negativo), e que evoluiu com icterícia em zona IV de Kramer no quinto dia de vida, é muito provável que a etiologia da icterícia seja hemolítica (incompatibilidade ABO? doença enzimática? hemoglobinopatia? doença da membrana eritrocitária?).
Assim, deve-se solicitar a dosagem de bilirrubina total e frações para confirmar e quantificar a hiperbilirrubinemia evidenciada clinicamente, além dos seguintes exames do RN: tipagem sanguínea, coombs direto, hemograma e reticulócitos.
Esses exames irão confirmar ou descartar essa etiologia.
Dependendo desses resultados pode ser necessária a dosagem (quantitativa) de glicose-6-fosfato desidrogenase e é importante verificar o resultado do teste do pezinho para a triagem de hipotireoidismo congênito (TSH).
Podem ser considerados fatores de risco para hiperbilirrubinemia neonatal: cefalo-hematoma, RN pré-termo, dificuldade no aleitamento materno (ou perda de peso > 7%), incompatibilidade ABO ou Rh, irmão ictérico tratado com fototerapia.
Deficiência de G6PD e esferocitose hereditária são outras doenças que podem levar à icterícia por hemólise, em especial quando não há critérios para incompatibilidade ABO e Rh. A esferocitose apresenta-se com o achado de esferócitos a hematoscopia e história familiar de esplenectomia. A deficiência de G6PD pode acontecer após exposição a substâncias desencadeantes ou até espontaneamente.
Recém-nascido a termo, com 48 horas de vida, está no alojamento conjunto, em aleitamento materno exclusivo, com peso atual de 2.600 gramas. Apresenta icterícia de moderada intensidade da cabeça até o tornozelo e punhos (zona III/IV de Kramer). A dosagem de bilirrubina total é 17,8mg/dL, às custas de bilirrubina indireta; tipagem sanguínea “O” Rh negativo, Coombs direto negativo; hemoglobina 17,2g/dL (valor médio de referência 18,5±2dp), hematócrito 54% (valor médio de referência 56±2dp) , hemácias 5.100.000mm3(valor médio de referência 5.300.000±2dp) e reticulócitos 3,2% (valor médio de referência de 3% a 7%). A mãe é do grupo sanguíneo “A” Rh positivo, primípara e fez pré-natal sem qualquer intercorrência. O parto foi via vaginal; o recém-nascido nasceu bem (Apgar de primeiro e quinto minuto iguais a 9), com peso de nascimento de 2.900 gramas. Assinale a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL para a icterícia desse recém-nascido.
Icterícia associada a amamentação.
*Questão interessante para discutirmos o diagnóstico diferencial de icterícia neonatal por hiperbilirrubinemia indireta. Temos o quadro de neonato com 48h de vida que mostra-se ictérico ao exame clínico zona III-IV de Kramer com hiperbilirrubinemia de 17,8 às custas de fração indireto, além de perda ponderal de >10% deste o nascimento. A tipagem sanguínea do neonato é O Rh negativo e da mãe A Rh positivo. Pensando em possível doença hemolítica por incompatibilidade ABO a mãe deveria ser do tipo O e o neonato A ou B, o que não ocorre neste caso. Pensando em possível doença hemolítica por incompatibilidade Rh a mão deveria ser Rh negativo e o neonato Rh positivo, o que também não ocorre neste caso. Além disso observa-se que os reticulócitos estão normais. Logo não temos sinais de um processo hemolítico, o que exclui as opções A e B. Também não temos policitemia, compreendida como Ht >65%. Logo nos resta a opção C ( Icterícia associada a amamentação ) como gabarito, que é reforçada pela perda ponderal > 10% em curto intervalo de tempo. A icterícia associada a amamentação também pode ser chamada de icterícia do aleitamento materno ou icterícia por baixa ingesta.
Existem duas formas de icterícia associada à lactação: icterícia do aleitamento materno (forma precoce associada a dificuldade da amamentação) e icterícia do leite materno (forma tardia em que o leite materno pode causar icterícia).
Alguns sinais sugerem icterícia não fisiológica: icterícia nas primeiras 24h de vida, sinais de colestase (colúria ou acolia fecal), níveis de BT > 12mg/dl e sinais de outras alterações clínicas.
Qual das alterações no estudo radiológico do tórax é MENOS encontrada nos lactentes com suspeita de bronquiolite?
Condensação pulmonar.
Lactente com diagnóstico de bronquiolite viral aguda apresenta esforço respiratório moderado, saturação de oxigênio de 89% e presença de sibilos bilaterais e crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares. Qual das opções abaixo é o tratamento comprovadamente MAIS EFICAZ?
Oxigenioterapia
O reforço da vacina contra difteria e tétano deve ser aplicada no adolescente a cada 10 anos, sendo que, preferencialmente, o primeiro reforço deve ser realizado com a vacina dTpa, que inclui o reforço contra coqueluche.
V
Diante de uma criança de 5 anos exposta à tuberculose no domicílio é ERRADO afirmar:
Todo contato assintomático nessa idade deve fazer, primeiramente, o teste tuberculínico e, se positivo, está indicada a avaliação radiológica do tórax.
Coqueluche é a doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal. Acomete especificamente o aparelho respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até em morte. Sobre essa doença, assinale a alternativa considerada ERRADA:
A sulfametoxazol + trimetoprima é o antimicrobiano de escolha para o tratamento.
(Azitromicina)
Ao exame de lactente com seis meses de idade, espera-se encontrar na análise do desenvolvimento neuropsicomotor a seguinte habilidade:
Repeticao de sons que ela mesma iniciou.
Qual das medidas abaixo é considerada a MENOS EFICAZ na prevenção da incidência e prevalência da tuberculose?
Vacinação com BCG intradérmico.
Qual das características abaixo sugere que uma convulsão na vigência de febre NÃO é BENIGNA?
Convulsão que se repete no mesmo episódio febril.
Lactente, 2,5 meses de idade, gênero feminino, previamente saudável, apresenta febre de 39,8°C (temperatura axilar). A história e exame físico não revelam a causa da febre. A afirmativa CORRETA em relação a este caso é:
A avaliação laboratorial deve incluir: hemograma, dosagem de proteína C-reativa, exame de urina de rotina, hemocultura e radiografia de tórax.
A eliminação do vírus da rubéola na urina e em secreção nasofaríngea por crianças com rubéola congênita pode ocorrer até mais de um ano após seu nascimento.
V
Em relação à lactente de dois meses de idade com quadro de tosse progressiva, paroxística, seguida de vômitos e com cianose perioral, cuja ausculta pulmonar mostra apenas roncos de transmissão, assinale a MELHOR CONDUTA:
Internação, isolamento, prescrever azitromicina, solicitar cultura para Bordetella sp. e oferecer oxigênio durante as crises de tosse.
A respeito do calendário vacinal, de acordo com o Programa Nacional de Imunização, está ERRADO afirmar que:
A vacina contra coqueluche aplicada nas gestantes não protege os lactentes contra esta infecção.
Correlacione o parasita intestinal com o provável quadro clínico e assinale a alternativa CORRETA:
- Ascaris lumbricoides.;
- Enterobius vermiculares.;
- Giardia lamblia.;
- Tricocephalus trichiura.;
A) vulvovaginite secundária.;
B) tosse, consolidação pulmonar RX tórax.;
C) anemia, prolapso retal.;
D) má absorção intestinal
1B, 2A, 3D, 4C
Recém-nascido (RN) com 39 semanas de idade gestacional, parto vaginal. APGAR 9/10, peso de nascimento 3.120 gramas. Recebeu alta hospitalar junto com a mãe após 36 horas de vida, sem intercorrências. Foi a primeira gestação da mãe, que fez seis consultas de pré-natal, sem anormalidades, sendo do grupo sanguíneo O, fator RH positivo, Coombs indireto negativo. O recém-nascido retornou ao hospital no quinto dia de vida com icterícia moderada visível até os tornozelos, em aleitamento materno exclusivo. Dentre as opções abaixo, assinale a CONDUTA MAIS ADEQUADA neste caso:
Realizar exames do recém-nascido: grupo sanguíneo, fator Rh, dosagem de bilirrubinas Coombs direto e hemograma com contagem de reticulócitos
Você está no plantão de pediatria na UPA e atende a um recém-nascido com 15 dias de vida que iniciou febre (dois picos de 37,9ºC e 38,2ºC nas últimas 24 horas) que cedeu após uso de antitérmico. Sem outras queixas. A mãe nega alterações durante a gestação. A criança nasceu de parto vaginal, a termo, com peso de 3.000 gramas e comprimento de 50cm. Recebeu alta com 36 horas. Ao exame físico: bom estado geral, afebril no momento, corado, hidratado, acianótico, boa perfusão capilar, otoscopia e oroscopia sem alterações. Sons respiratórios normais. FR = 45irpm. RCR2T, BNF sem sopros. FC = 130bpm. Abdômen sem alterações. A conduta MAIS ADEQUADA neste caso é:
Internar para realização de hemograma, exames de urina (rotina, GRAM de gota e urocultura), hemocultura e punção lombar
Lactente, sexo masculino, quatro meses de idade, nascido a termo com peso de 3.200 gramas. Está em aleitamento materno exclusivo. Há dois meses vem apresentado regurgitações após as mamadas e vômitos esporádicos, mas está ganhando peso adequadamente. Seu sono é tranquilo à noite. Durante o dia mãe observa irritabilidade após as mamadas. Em relação à propedêutica para o caso, é CORRETO afirmar:
Não é necessário solicitar exames complementares
Lactente de 7 meses de idade, sexo masculino, hígido, estava em uso de leite materno exclusivo quando, há um mês, foi iniciada fórmula láctea. Duas semanas após, surgiu diarreia de fezes líquidas com rajas de sangue, perda de peso e distensão abdominal. Está afebril. O diagnóstico MAIS PROVÁVEL é:
APLV
Numa tentativa de desobstrução por engasgo em lactente de nove meses de idade, assinale a alternativa ERRADA:
Fazer compressões abdominais (manobra de Hermelich)
Recém-nascido, sexo feminino, com 23 dias de vida, em aleitamento materno exclusivo. História de parto cesáreo, a termo, peso ao nascimento 3.200 gramas. Consulta na Unidade Básica de Saúde com relato de que, há uma semana, começou a apresentar cansaço às mamadas e suando muito. Ao exame físico, observa-se bom estado geral com taquipneia, pressão arterial divergente, pulsos com amplitude aumentada, precórdio hiperdinâmico e sopro contínuo com irradiação e audível também no dorso. Assinale o diagnóstico MAIS PROVÁVEL para esse caso:
PCA
Você está no plantão de pediatria na UPA e atende a um recém-nascido com 15 dias de vida que iniciou febre (dois picos de 37,9ºC e 38,2ºC nas últimas 24 horas) que cedeu após uso de antitérmico. Sem outras queixas. A mãe nega alterações durante a gestação. A criança nasceu de parto vaginal, a termo, com peso de 3.000 gramas e comprimento de 50 cm. Recebeu alta com 36 horas. Ao exame físico: bom estado geral, afebril no momento, corado, hidratado, acianótico, boa perfusão capilar, otoscopia e oroscopia sem alterações. Sons respiratórios normais. FR = 45 irpm. RCR2T, BNF sem sopros. FC = 130 bpm. Abdome sem alterações. A conduta mais adequada neste caso é:
Internar para realização de hemograma, exames de urina (rotina, GRAM de gota e urinocultura), hemocultura e punção lombar.
Em relação à icterícia com predomínio de bilirrubina INDIRETA no período neonatal, qual é a afirmativa ERRADA?
Em casos de prolongamento da icterícia por mais de duas semanas, deverá ser afastada causa de tratamento cirúrgico.
Recém-nascido a termo, peso adequado para a idade gestacional, Apgar 9 e 10, parto normal. Gestação sem anormalidades. Nas primeiras 24 horas de vida, o recém-nascido apresenta secreção abundante, saindo constantemente pela boca, com respiração ruidosa e, às vezes, difícil. Assinale a CONDUTA IMEDIATA que deverá ser adotada:
Passar sonda nasogástrica.
