item 159 : coqueluche

Question 1

caract bactérie coqueluche

Answer 1

Bordetella pertussis ou parapertussis (< 5%, de gravité moindre) : BGN très fragile, de culture difficile

• Contamination strictement interhumaine, par les voies respiratoires lors de la toux
• Contagiosité : jusqu’à 3 semaines après le début des signes cliniques en l’absence de traitement
• Adhésion à l’épithélium cilié respiratoire via l’adhésine et libération de toxines pertussiques à tropisme respiratoire et neurologique (seulement par Bordetella pertussis), entrainant une nécrose de la muqueuse respiratoire
• Immunisation : protection limitée (10-15 ans si maladie, 5-10 ans si vaccin), sans immunité maternofœtale < 6 mois

Question 2

sujets principalement concernés par la coqueluche

Answer 2

• Majoritairement liée à une contamination par un adulte de l’entourage proche (parent, fratrie)
• Sujets concernés :
• Jeune nourrisson avant l’âge de protection vaccinale : protection passive mère-enfant limitée et très brève, 1ère injection à 2 mois (possible dès 6 semaines), immunité acquise à la 2ème injection à 4 mois
• Adolescent/adulte ayant perdu la protection vaccinale (durée de protection ≈ 5 ans)

Question 3

calendrier vaccinal

Answer 3

= Vaccination obligatoire en France < 2 ans :

vaccin acellulaire

• Recommandations générales : primo-vaccination à 2 et 4 mois, rappels à 11 mois, à 6 ans, à 11-13 ans et à 25 ans
• Recommandations particulières (cocooning) : rattrapage chez l’adulte jeune (25 ans), n’ayant pas reçu de vaccination dans les 5 dernières années, vaccination des membres du foyer à l’occasion d’une grossesse
• Recommandations professionnelles : adulte en contact avec les nouveau-nés et nourrissons < 6 mois

Question 4

formes typique coqueluche enfant non vacciné

Answer 4

Incubation

= 10 jours en moyenne, de 7 à 21 jours

Phase catarrhale

= Durée moyenne de 10 jours –> contagiosité maximale

• Fièvre absente
• Toux banale avec rhinorrhée, devenant tenace, insistante et par quintes

Phase d’état

= Durée moyenne de 3 à 4 semaines –> diminution progressive de la contagiosité

• Quintes : accès répétitifs et violents de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage ou une cyanose, avec reprise inspiratoire bruyante (chant du coq), déclenchées par la déglutition, l’effort, ou l’examen du pharynx, émétisante, épuisantes, à prédominance nocturne, jusqu’à 50/jour

Phase de convalescence

= Durée moyenne de plusieurs mois, non contagieuse - Asthénie, toux non quinteuse, spontanée ou provoquée (effort, froid, cri, virose)

Question 5

signes de gravité coquluche chez le nourrisson

Answer 5

• Respiratoire : quinte asphyxiante, cyanosante, apnée (au cours des quintes ou isolées) ± cyanose (risque d’arrêt cardiorespiratoire)
• Cardiovasculaire : bradycardie, tachycardie
• Neurologique : malaise grave, trouble de conscience, convulsions
• Déshydratation, dénutrition, météorisme abdominal
• Biologique : hyperlymphocytose majeure, hyponatrémie par SIADH

Question 6

formes compliquées chez le nourrisson <3M (2)

Answer 6

Coqueluche maligne = Responsable de la majorité de la mortalité - Insuffisance respiratoire décompensée : tachycardie (souvent > 200 bpm), hypoxie réfractaire

• Défaillance multiviscérale : rénale, cardiaque, neurologique
• Bio : hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure (> 50 G/L), hyperplaquettose (> 600 G/L), pouvant précéder l’aggravation

Encéphalopathie herpétique = Exceptionnelle mais très sévère : 1/3 de décès, 1/3 de séquelles, 1/3 guérison

• Etat de mal convulsif - Troubles moteurs : hémiplégie, paraplégie, ataxie
• Troubles sensoriels : cécité, surdité

Question 7

complications possible coqueluche chez ado/adulte

Answer 7

• Mécanique : fracture de côte, douleur intercostale et abdominale, emphysème médiastinal, pneumothorax, otite barotraumatique, hémorragie sous-conjonctivale, hernie, incontinence urinaire transitoire, prolapsus
• Infectieuse : otite, sinusite, pneumonie
• Neurologique : convulsions, encéphalopathie (très rare)

Question 8

paraclinique pour diag coqueluche

Answer 8

• NFS : hyperlymphocytose évocatrice (inconstante dans les formes non graves), sans syndrome inflammatoire
• RP : habituellement normale, ou syndrome bronchique, parfois syndrome interstitiel

++ PCR = Examen clé pour la confirmation diagnostique : Se = 90%, Sp = 99%, résultat en 24h

• Sur écouvillonnage ou liquide d’aspiration nasopharyngée ou recueil du mucus de quinte - Pratiquée en cas de toux évoluant depuis < 3 semaines (non contributif après)

Culture = Surveillance épidémiologique et étude de l’antibiogramme :

• Culture d’une aspiration nasopharyngée sur milieu spécifique de Bordet-Gengou - Sensibilité variable (maximale 60% lors de la 1ère semaine de toux, 10% après 15 jours, nulle après 3 à 4 semaines de toux ou 5 jours de macrolide), résultat en 3 à 7 jours

Sérologie Non recommandée quelle que soit la technique

Question 9

ttt ATB

Answer 9

= Objectif : diminuer contagiosité ± écourter la maladie si administration précoce (avant la phase de quinte)

+++++ –> Justifiée seulement au cours des 3 premières semaines de maladie

• Macrolide :
• Clarithromycine (Zeclar®) pendant 7 jours
• Azithromycine (Zithromax®) pendant 3 jours
• Allergie aux macrolides : cotrimoxazole pendant 14 jours

Question 10

mesures associées avec ATB (si hospit/ si ambulatoire)

Answer 10

Mesures associées

• Isolement respiratoire « gouttelette » (durée identique à l’éviction)
• Eviction de collectivité obligatoire jusqu’à 5 jours après début d’antibiothérapie (clarithromycine, ou 3 jours si azithromycine) ou 21 jours si non traité par antibiotiques

HOSPIT :

• Monitoring par scope cardiorespiratoire
• Masque à O2 et ballon pour ventilation disponible et opérationnels dans la chambre
• Surveillance régulière des paramètres vitaux et clinique (quinte, apnée, cyanose, bradycardie)
• Maintien de l’état d’hydratation et nutritionnel : alimentation fractionnée ou nutrition entérale à débit constant (NEDC)

–> Antitussifs contre-indiqués chez le nourrisson, kinésithérapie respiratoire non recommandée

Question 11

Antibioprophylaxie des sujets contacts asymptomatiques

Answer 11

= Antibioprophylaxie par macrolide (identique au traitement curatif) pour sujet non protégé:

–> Inutile > 21 jours après contage (la maladie serait symptomatique)

Contact proche : Famille Proximité Crèche

• Non/mal vacciné : < 2 doses chez le nourrisson < 11 mois, < 3 doses après 11 mois dont rappel > 5 ans
• Dernière vaccination > 5 ans chez l’adolescent/ adulte

Contact occasionnel Milieu scolaire ou professionnel

• Sujet à risque non/mal vacciné : nourrisson, immunodéprimé, insuffisant respiratoire, grossesse, travail au contact de nourrissons