item 148 : méningites bactériennes Flashcards
épidémiologie
beaucoup plus fréquente chez l’enfant, 2,2/100 000 habitants/an en France
- Mortalité et séquelles élevées dans les pays en voie de développement et dans les pays industrialisés
principaux germes dans la méningite
- Pneumocoque = germe de portage des VAS du jeune enfant : méningite à pneumocoque fréquente entre 2 et 12 mois de vie diminution incidence par la vaccination = 55% % des méningites de l‘adulte
- Méningocoque = germe de portage du rhinopharynx : 12 sérotypes, surtout B (2/3 des cas), C (1/3), W135 et Y, méningite fréquente > 12 mois (60% des méningites bactériennes),
diminution incidence du sérotype C par la vaccination = 25% des méningites de l’adulte
- Listeria : 10% des méningites de l’adulte, surtout chez > 65 ans
- Autres germes :
- Streptocoque B : 1ère cause de méningite chez le nouveau-né < 2 mois
- E. coli : 2ème cause de méningite chez le nouveau-né < 2 mois
- Haemophilus influenzae b : exceptionnellement responsable de méningites depuis la vaccination
- Autres : salmonelle (drépanocytaire), staphylocoque coagulase négatif et BGN (infection nosocomiale), germe opportuniste (immunodéprimé)
physiopathologie
- Envahissement méningé : quasi-exclusivement par voie hématogène, exceptionnellement par contiguïté (brèche méningée : méningite à pneumocoque ou Haemophilus influenzae)
- Colonisation bactérienne : nasopharyngée (pneumocoque, méningocoque) ou digestive (strepto B, E. coli)
- Survenue d’une bactériémie élevée ou prolongée –> franchissement de la barrière hémato-méningée (plus perméable chez le jeune nourrisson)
- Multiplication bactérienne lente dans le LCR –> inflammation méningée, œdème cérébral et réduction des flux vasculaires cérébraux (ischémies, séquelles)
signes cliniques chez le nourrisson
- Syndrome infectieux sévère : fièvre élevée, teint pâle ou gris, caractère geignard, somnolence, cris et pleurs inhabituels à la mobilisation, hyper-irritabilité, inconsolable
- Refus du biberon, vomissements
- Convulsions (même brèves et apparemment isolées)
- Signes neurologiques : - Bombement de la fontanelle antérieure (en position assise, hors pleurs)
- Modification du tonus : hypotonie de la nuque ou raideur anormale à la mobilisation du rachis, avec rejet de la tête en arrière - Signes neurologiques de focalisation
- Signes de gravité, notamment hémodynamique/neurologique
- Coexistence d’autres infections : OMA purulente (35% des méningites à pneumocoque), foyer pulmonaire
Signe de Kernig
: la flexion sur le tronc des MI maintenus en extension entraîne une flexion invincible des jambes sur la cuisse
cliniques situations d’urgence
- Sepsis sévère : tachycardie, TRC ≥ 3s, marbrures, extrémités froides, anurie –> Remplissage vasculaire, contre-indication à la ponction lombaire
- Purpura fulminans : purpura rapidement extensif et nécrotique ou ecchymotique > 3 mm –>Antibiothérapie par C3G IV (Ceftriaxone ++) ou IM avant transfert en réanimation
- Complication cérébrale = HTIC, abcès, empyème sous-dural : troubles de conscience, coma, convulsions 20% de décès malgré ttt –>ransfert en neurochirurgie, imagerie cérébrale avant toute PL
(complications cutanés, hémodynamiques, neurologiques)
caract LCR
- Analyse cytologique : hypercellularité > 10/mm3 (liquide trouble si > 200/mm3 ), ou réaction panachée (PNN et lymphocytes) si examen précoce ou antibiothérapie préalable insuffisante
- Analyse biochimique : protéinorachie > 0,40 g/L, glycorachie < 40% de la glycémie, lactate > 3,2 mmol/L
- Examen direct (résultats en 30 min) : bactérie visible si inoculum > 105 /mL –> CGP en diplocoque (pneumocoque), CGN en diplocoque (méningocoque), BGN polymorphe (Haemophilus)
- Culture microbienne systématique : confirmation, antibiogramme
autres examens possibles après LCR et hémoc
- Hémoculture systématique : fréquemment positive, ne se substitue pas à la PL (sauf purpura fulminans)
- Orientation vers une cause bactérienne : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée, PCT > 0,5
- Bactério :
- Si PL négative (cellularité sans germe) : test immuno-chromatographique Binax® (pneumocoque), PCR pneumocoque ou méningocoque dans le LC
- Biopsie cutanée de lésion nécrotique (surtout si PL impossible - purpura fulminans ++)
C.I PL
purpura extensif, saignement clinique
troubles hémodynamiques
HTIC, signes d’engagement cérébral
troubles vigilances avec glasgow < 11
ttt ATB pour pneumocoque, méningocoque et haemophilus b
place de la corticothérapie dans la méningite bact
Dexaméthasone IV à 0,15 mg/kg/6h : simultanée ou au plus tard 12h après le début d’antibiothérapie
- Indication : méningite à pneumocoque (suspecté ou confirmé) + clairement démontrée pour haemophilus b
inutile au cours des méningo
modalités pour PL de contrôle
- Inutile en cas d’évolution clinique rapidement favorable
- Indiquée à 48-72h en cas d’évolution clinique défavorable, après imagerie cérébrale
- Recommandée à 48h d’antibiothérapie :
- En cas de méningite à pneumocoque avec CMI aux C3G > 0,5 mg/L
ou En cas de méningite à germe inhabituel
complications à la phase initiale
= Fièvre > 38,5°, troubles de conscience ou céphalées importantes persistante à 48- 72h d’antibiothérapie
- Contrôle des marqueurs infectieux et inflammatoires : NFS, CRP, PCT
- Recherche de complication : imagerie cérébrale - Contrôle du LCR avec dosage de C3G
Complication A suspecter si : - Coma, convulsion, état de mal convulsif - Paralysie, atteinte des paires crâniennes (III et VI surtout) - Troubles neurovégétatifs : vasomoteurs, hypo/hypertension, tachycardie, irrégularité du rythme respiratoire
- Empyème, abcès
- Hématome sous-dural, AVC, hydrocéphalie
- Risque d’engagement cérébral - Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH : prise de poids, hyponatrémie, convulsions
quand suspecter une complication
A suspecter si : - Coma, convulsion, état de mal convulsif
- Paralysie, atteinte des paires crâniennes (III et VI surtout)
- Troubles neurovégétatifs : vasomoteurs, hypo/hypertension, tachycardie, irrégularité du rythme respiratoire
risques à long terme +++
- Surdité acquise (pneumocoque ++) : dépistage à J15 puis tous les 3 mois pendant 1 an par audiométrie comportementale et potentiels évoqués auditifs ou audiogramme conventionnel selon l’âge
–> Si hypoacousie précoce : consultation ORL avec TDM des rochers et IRM labyrinthique
–> La méningite à pneumocoque est la 1ère cause de surdité acquise chez l’enfant
- Retard de développement psychomoteur
- Séquelles motrices
- Hydrocéphalie : mesure du périmètre crânien
- Comitialité (survenue ou récidive)
prévention devant une méningite à méningo + à pneumo
