Situation 6 - Plaies/Brulures

Question 1

Lors d’une plaie traumatique il est important de connaître le statut vaccinal, quels 3 vaccins en particulier?

Answer 1

Tétanos (date de dernière dose et combien de dose en tout)
Rage
Hépatite B

Question 2

Nommez des facteurs de risque qui vont augmenter le risque d’infection d’une plaie

Answer 2

• Augmentation du risque d’inoculation : morsures, corps étranger, souillure de la plaie, temps depuis la lésion élevée
• Difficulté à nettoyer la plaie : Plaie + de 1 cm de profond, corps étranger
• Difficulté à s’occuper de la plaie: volontaire, zones humides du corps, localisation dans le corps
• diminution immunité locale/systémique : db, chimio, cortico, par écrasement, IRC, asplénie

Question 3

Nommez les facteurs de risque qui vont suggérer une mauvaise évolution/guérison

Answer 3

• Mauvaise guérison: âge du patient, tabac, malnutrition, maladie tissus conjonctifs
• Ischémie tissulaire : maladie vasculaire périphérique, anémie, vasculite
• Facteurs de la plaie: corps étranger, perte de tissus, contamination, écrasement, localisation périphérique
• RX: stéroïde, anticoagulant, chimio

Question 4

Lors de l’exploration d’une plaie traumatique, nommez ce que vous recherchez

Answer 4

Corps étranger 
Atteinte tendon
Atteinte/visualisation structures osseuses 
Dommage capsule articulaire
Recherche lésion + profonde
Profondeur
*Atteinte neurovasculaire

Question 5

Outre la peau, nommez 3 autres systèmes que vous évaluerez lors d’une plaie traumatique à l’examen physique et nommez ce que vous évaluerez

Answer 5

Neuro: sensibilité, force, ROT
Vasculaire: refill capillaire, pouls distal de la lésion, coloration, température
Musculosquelettique : mobilité, force, déformation (fx concomitante), MEC

Question 6

Nommez comment se présente un syndrome du compartiment

Answer 6

Dlr disproportionnée par rapport à l’atteinte

Dlr ++ à la mise en tension passive du muscle

Question 7

Nommez des REDFLAGS d’une plaie traumatique

Answer 7

S/s infection
Atteinte vasculaire, neuro ou tendineuse 
Plaie a/n génital ou visage
Trauma par écrasement (bris cutané extensif, réaction inflammatoire profonde, risque de moins bien guérir)
Trauma haute vélocité
Fx ouverte
S/s syndrome du compartiment 
Morsure
Atteinte hémodynamique
Saignement impossible à arrêter

Question 8

Nommez des REDFLAGS des brulures

Answer 8

Brûlure 3e degré
Brûlure 2e degré profond (difficile à différencier d’un 3e degré)
*Brûlure 2e degré profond plus de 5% (chez moins de 10 ans et plus de 50 ans selon forum) entre 10 et 50 ans plus de 10%
Brûlure de forme douteuse (maltraitance)
Brûlure circonférentielle
Brûlure chimique
Brûlure électrique
*Brûlures des mains, du visage, des pieds ou du périnée
*Patient moins de 2 ans ou plus de 60 ans
*Brûlure par inhalation

Question 9

Quand demanderez-vous un rayon X pour une plaie traumatique?

Answer 9

Suspicion de FX
Suspicion de corps étranger (si on en a pas dans notre clinique, on ferme la plaie puis on l’envoie faire son rayon X quitte à la réouvrir prn)

Question 10

Nommez les indications pour une culture de plaie dans un contexte de plaie aïgue?

Answer 10

**La culture de plaie (aïgue ou chronique) n’est pas indiquée s’il n’y a pas de signes cliniques d’infection superficielle!

**En cas de morsure animale pas de culture de routine (car révèlerait les espèces de la flore buccale de l’animal sans autres infos)!

Question 11

Nommez des signes cliniques et sx d’une infection superficielle d’une plaie

Answer 11

Érythème/chaleur *(+ que 2 cm au pourtour)
*Progression oedème 
Écoulement purulent
Cicatrisation retardée
Apparition ou augmentation dlr
Odeur accentuée
Tissu granulation friable qui saigne facilement
Détérioration de la plaie
Augmentation de sa taille

Question 12

Quelles plaies devrions-nous éviter de refermer??

Answer 12

Plaie profonde (dont les plaies punctiformes)
Plaie x + que 24h (autre que faciale) chez patient ayant FR d’infection ou FR de pauvre guérison
Plaie à la main
Plaie infectée (morsure est considérée comme une plaie contaminée/infectée)

Question 13

Avec quels types de brûlures demanderez-vous l’opinion de votre md partenaire pour une possible opinion en plastie?

Answer 13

Brûlure 2e degré profond ou 3e degré

Question 14

Il n’y a pas de consensus clair sur le temps maximal pour refermer une plaie et celui-ci dépend de l’emplacement de la plaie. Grossièrement, dites le nombre d’heure max par emplacement (tête et cou, tronc et MS, MI)

Answer 14

*Tête et cou: 100h maximum (ça s’infecte rarement à cet endroit car saigne ++), souvent + pour esthétisme
*Tronc + MS: 12 h max
*MI: 8h max
Selon retour : grossièrement 12h max pour en bas du cou!

Question 15

Nommez les 3 types de fermeture de plaie et décrivez-les brièvement et qu’est-ce qui va vous aider à choisir entre les 3?

Answer 15

• Fermeture primaire: fermer immédiatement plaie lors de sa présentation initiale
• Fermeture secondaire: laisser la lésion guérir d’elle-même (plaie punctiforme)
• Fermeture tertiaire : tardive, on répare mais après 4-5 jours (ex: lacération, mais infectée alors on traite et on réévalue dans qq jours pour voir si on la ferme)

Choix selon type de plaie, délai écoulé, degré de contamination

Question 16

Nommez quelques s/s de corps étranger dans une plaie

Answer 16

Sensation du patient d’avoir un corps étranger
Dlr persistante/anormale
Masse/corps étranger palpable
Écoulement persistant
Décoloration de la surface
Difficulté à mobiliser articulation atteinte
Trauma avec verre et histoire de ‘’morceau manquant’’

Question 17

Quels sont les avantages de mélanger notre lidocaïne avec de l’épi?

Answer 17

• Ça saigne moins (meilleure hémostase)(cuir chevelu ++)
• Durée d’action + grande (épi = vasoconstriction = moins de réabsorption par vaisseaux. Donc utile pour grosse plaie longue à suturer)
• *Possibilité d’utiliser une plus grande quantité
• *Diminue risque d’intox du SNC à la xylo

Question 18

Nommez les contre-indications d’utiliser de l’épi avec la lidocaïne

Answer 18

Plaie a/n doigt, orteil, pénis, nez, oreille

*hyperthyroïdie, HTA grave et MVP

Question 19

• Quel est le mécanisme d’action de la lidocaïne (grossièrement)
• Nommez les premiers sx de la toxicité systémique de la lidocaïne.
• Donnez des trucs pour éviter la toxicité

Answer 19

• Bloqueurs des canaux sodiques
• Sx: accouphènes, goût métallique, engourdissements des lèvres *confusion, somnolence, céphalée
• Trucs pour l’éviter: aspirer avant d’injecter pour être certain de pas être dans vaisseau, administration lente, mvmt constant de l’aiguille, calculer la dose maximale pour le patient (attention si IR ou IH)

Question 20

Nommez des trucs/astuces pour diminuer la dlr lors de l’administration de l’anasthésiant

Answer 20

Prendre petite aiguille (calibre 27)
Injecter lentement
Réchauffer seringue/produit à l’eau chaude
Produit à la température de la pièce
Neutraliser avec bicarbonates (à inscrire en dernier recours selon Dr Landry)

Question 21

Nommez deux analgésies/anesthésiques topiques et nommez quelques spécificités propre à chacune

Answer 21

• LET GEL: on peut la mettre dans la plaie directe, 30 minutes pour faire effet, dure 1h, pour peau lacérée
• EMLA: peau intacte seulement, 1h + pansement occlusif pour faire effet, dure 2h

Question 22

Pour l’irrigation sous pression d’une plaie traumatique, dites avec quel matériel vous procéderez et combien de mL?

Answer 22

Aiguille 18 + seringue 60 ml

200 ml par plaie (ou 60 ml par cm de plaie…)

Question 23

Il peut être pertinent dans le cas d’une plaie traumatique de débrider avant de refermer pour enlever tissus dévitalisés, obtenir un meilleur résultat esthétique, etc. Pouvons-nous débrider une plaie punctiforme?

Answer 23

Non

Question 24

Autre que les sutures, nommez les différentes façons de refermer une plaie et nommez les indications/type de plaie pour chacune

Answer 24

Agrafes: plaies droites
Colle: lacération - de 5 cm, pas de saignement actif, endroit avec faible risque d’infection, plaie chez enfant, zone de basse tension sans humidité (pas pour région avec cheveux ou poils ++)
Bandes adhésives: zone de basse tension sans humidité (pas pour plaie + de 4 cm)

Question 25

Le % de la surface corporelle totale a être atteinte de brûlure du 2e et 3e degré se calcule avec la règle des 9. Dites que, pourcentage est associé à chaque partie du corps (tronc, bras, jambes, périné/organes génitaux, tête/cou)

Answer 25

tronc: 18% en antérieur et 18% en postérieur
bras: 9% pour au complet
jambes: 18% pour au complet
périné/organes génitaux: 1%
tête/cou: 9%

Question 26

Si les brûlures sont trop dispersées, comment allez-vous faire pour estimer le % de la surface corporelle touchée?

Answer 26

1 main ouverte du patient = 1%

Question 27

Quel type de fil de suture choisirez-vous pour une plaie a/n du cuir chevelu?

Answer 27

Fils résorbables

Question 28

Quelle grosseur de fils de sutures choisirez-vous pour un endroit:

• genou/épaule
• tronc/extrémités

Answer 28

• Genou/épaule: 3.0

* Tronc/extrémités : 4.0

Question 29

Nommez la façon de faire des points idéales à utiliser pour :
A.idéal pour presque toutes les plaies
B.Plaie sous tension
C.Plaie chez patient avec peau mince
D.Une plaie en forme de V ou Y

Answer 29

A.Points simples
B.Matelassés verticaux
C.Matelassés horizontaux
D.Point de coin (matelassé horizontal enfoui)

Question 30

Nommez des cas où vous donneriez des ATB PO en prophylaxie

Answer 30

*Absolues :
Morsure de chat
Morsure de chien (profonde ou multiples)
Morsures humaines (pire aux extrémités)
FX ouvertes ou exposition des articulations ou tendons
*plaie infectées, lymphœdème, dépassement des délais, plaies par écrasement
Souillée par matières fécales
*Relatives :
Patients à risque : diabétique (selon jugement), immunosuppression, asplénie
ATCD retard/mauvaise guérison

Question 31

Nommez l’ATB PO que vous préconiserez pour un ATB prophylaxie pour une morsure?

Answer 31

Amoxicilline-clavulanate

Question 32

À quel emplacement du corps une plaie par morsure pourrait être réparée?

Answer 32

Visage (pour esthétisme et vu que ça s’infecte peu à cet endroit)

Question 33

Lorsqu’un patient a une plaie a/n des jointures parce qu’il s’est bagarré dans un bar et a frappé quelqu’un au visage, à quoi faut-il penser et que devons-nous faire?

Answer 33

Penser qu’il y a eu contact probable avec dents/salive de son adversaire

*Risque d’infection de la plaie (considérer comme si c’était une plaie par morsure humaine = ne pas suturer!)
*Risque de contamination de maladies infectieuses = faire sérologies VIH, hépatites
PPE VIH
*ATB PO en prophylaxie
*Prophylaxie antitétanique prn selon algorithme

Question 34

Qu’est-ce qu’une plaie ‘’à risque de tétanos’’? Et que devons-nous demander au patient pour voir si on doit ou non lui donner une prophylaxie antitétanique?

Answer 34

*Plaie à risque = contaminée par poussière, salive humaine ou animale, selles, terre, plaie pénétrante (morsure ou clou rouillé), tissus dévitalisés, engelure, brûlure, avulsion, nécrotique ou gangrèneuse

• Nombre de doses de vaccins déjà reçues dans sa vie? (Vaccin + immunoglobulines contre le tétanos si inconnue ou 2 doses ou moins)
• À quand remonte sa dernière dose reçue?
• Est-il immunodéprimmé? (Vaccin + immunoglobulines contre le tétanos peu importe l’intervalle depuis dernière dose)

Question 35

Un patient se présente pour une morsure animale, quelles questions sont importantes à poser en lien avec la rage?

Answer 35

• Quel est l’animal qui l’a mordu? (**Mammifères = seuls animaux pouvant transmettre la rage!)
• L’animal est-il disponible ou est-il mort?
• Cmpt et état de santé (si animal domestique)
• Où cela s’est-il produit/dans quel secteur géographique?
• A-t-il déjà été vacciné contre la rage?
• Est-il immunodéprimmé?

Question 36

À quel ministère allez-vous transmettre une demande pour évaluer le risque de rage d’un animal?

Answer 36

MAPAQ

Question 37

Dans l’algorithme de la prophylaxie post exposition de la rage, qu’est-ce qui est considéré comme une exposition significative à la rage?

Answer 37

• Mammifère terrestre: morsure, griffure ou contact salive ou LCR de l’animal avec plaie fraîche (ayant saigné/suinté depuis moins de 24h) ou muqueuse.
• Chauve-souris : 2 conditions suivantes
• contact physique reconnu avec cet animal
• morsure/griffure ou contact de la salive de l’animal avec plaie fraîche ou avec muqueuse non exclu

Question 38

Quel est votre counseling pour le soin de plaie à faire spécificiquement en ce qui concerne le risque de rage?

Answer 38

Nettoyer la plaie à l’eau courante et au savon pendant au moins 10 minutes et la désinfecter (poviodine iodée ou chlorexidine), même si plusieurs heures écoulées depuis morsure

Question 39

Faut-il mettre d’emblée un ATB topique en prophylaxie dans le cas d’une brûlure? Nommez une sorte d’ATB topique et dites à quelle fréquence vous le prescrivez

Answer 39

Bactroban (mupirocine 2%) 1 application die au changement de pansement

Question 40

Votre patiente a une brûlure sur le bras, vous avez débridé sa phlyctène déjà rompue et fait premiers soins de plaie. Faites le counseling en lien avec sa brulure

Answer 40

• Surélever le membre + haut que le coeur les premiers jours pour diminuer oedème
• Maintien brûlures aussi propres que possible
• Laisser en place 1e pansement x premier 24-48h puis changer die: nettoyer avec savon doux, appliquer crème ATB topique et refaire pansement
• Pansement = pansement non adhérent (adaptic) (**Adaptic = déjà ATB il me semble, alternative telfa?)+ compresse + kliing
• Cesser pansement quand pas de dlr lorsque le nettoie et qu’écoulement cessé (si salubrité le permet) = laisser à l’air libre à la maison et peut mettre pansement protecteur si risque de frottement.
• Une fois guérie, crème hydratante et protection contre soleil x 1 an

Question 41

Décrivez la classification des engelures (différent degrés)

Answer 41

1e degré : plaques fermes blanchâtre, jaunâtres, engourdissement, perte sensibilité (comparable à brûlure thermique 1e degré)

2e degré: phyctène avec liquide clair ou laiteux avec ou sans érythème ou oedème dans tissus environnants

3e degré: ampoules hémorragiques ou peau de couleur foncée sans ampoules (muscles et tendons touchés)

4e degré: peau noire et cyanosée, sans ampoule ni oedème = nécrose et perte tissulaire, gangrène peut s’installer

Question 42

Quelle est votre CAT pour une engelure?

Answer 42

Retirer vêtements
Pas frotter région atteinte
Réchauffer région en l’immergeant dans eau chaude (40 degrés) x 15-30 min ad peau molle/souple/rouge
Élever région pour limiter oedème
Séparer doigts/orteils avec compresses
Pharmaco : vérifier tétanos, analgésie (AINS, tylenol ou opidoïde)

Question 43

Faites votre filet de sécurité en lien avec une plaie suturée

Answer 43

• Reconsulter si déhiscence de plaie

* Reconsulter si s/s infection (augmentation dlr, fièvre, écoulement purulent, augmentation rougeur au pourtour)

Question 44

Faites le counseling soins de plaie pour une plaie que vous venez de suturer

Answer 44

• Garder pansement + plaie au sec x premier 24-48h puis retrait pansement et laisser à l’air libre + peut prendre sa douche
• Garder plaie propre ad retrait des sutures
• Éviter frottement et trempage
• Pansement water proof durant activités pouvant la contaminer
• Garder membre surélevé si possible
• Éviter soleil + crème solaire x 6-12 mois a/n de la plaie
• Peut prendre 1 an avant d’avoir apparence cosmétique finale

Question 45

Pour le suivi, dans combien de temps direz-vous au patient dont vous venez de faire des points de sutures de revenir pour le retrait?
A.Plaie au visage
B.Corps en général
C.Région haute tension

Answer 45

A. 5 jours
B. 7 jours
C. 10 jours
**Plus la tension est élevée, plus laisser en place longtemps. Visage on retire rapidement pour raison esthétique

Question 46

Dans quel cas allez-vous discuter avec votre médecin partenaire pour une possible référence en spécialité (plastie, ortho…)

Answer 46

Atteinte MSK ou nerveuse
Plaie à risque de ‘’poor cosmetic outcomes’’ *Plaies au visage nécessitant réparation
Impossibilité d’évaluer l’étendue des dommages aux tissus sous-jacents
*Plaie avec profondeur nécessitant des points sous-cut
Perte de substance importante nécessitant lambeau/greffe cutanée
Plaie pénétrante thorax, cou, abdomen ou dépassant le fascia musculaire

Question 47

Pour des brûlure, nommez des critères de transfert du patient en centre hospitalier (À VALIDER ENTRE NOUS!) (selon tableau RXTX)

Answer 47

• Brûlures 2e degré + de 10% de la surface corporelle totale si âgé moins de 10 ans ou + de 50 ans
• Brûlures 2e degré + de 20% chez les 10 à 50 ans
• Brûlures 2e degré ou 3e degré touchant périnée, visage, articulation importante, oreille, mains, pieds

Kézia :
• Brûlures du 3e degré > 1% de la surface corporelle totale
• Brûlures du 2e degré > 5% de la surface corporelle totale
• Brûlures des mains, du visage, des pieds ou du périnée (2e ou 3e degré)
• Hospit PRN : < 2 ans ou > 60 ans, doute sur observance des traitements à domicile
• Brûlure chimique ou électrique grave
• Brûlure par inhalation

Question 48

Une complication majeure pour un patient ayant eu une électrisation et qui a 2 plaies (porte d’entrée et de sortie).

Answer 48

Risque arythmie

Question 49

Nommez la classification des bûlures en degré et les caractéristiques propres à chaque

Answer 49

*1e degré: rougeur, blanchie à la pression, dlr, sensible

• 2e degré superficiel : humide, blanchie à la pression, sensible, dlr, vésicules/phlyctènes, base des vésicules rosée
• 2e degré profond : peau mouillée/cireuse, blanche/rouge/marbrée rouge et blanche, ne blanchie PAS à la pression, moins douloureuse, vésicules/phlyctènes

*3e degré: noir, carbonisée, brûne, cartonées, rouge vif, ne blanchie PAS à la pression, hypoesthésie, PAS de dlr, PAS de vésicule (atteinte de la couche profonde du derme)

Question 50

Quelle est la dose maximale à utiliser pour la lidocaïne?
A.Avec épi
B.Sans épi

Answer 50

A. 7 mg/kg (0.7ml/kg)

B. 3 à 5 mg/kg (0.3 à 0.5ml/kg)

Question 51

A.Dites les avantages de suturer une plaie

B.Nommez 2 indications générales

Answer 51

A. Aide hémostase, prévenir infection, retrouver fonction normale, cicatrice esthétique
B. Lacération + que 5 cm. Plaie à un endroit sous tension

Question 52

Quelles sont les indications d’une biopsie punch?

Answer 52

Lésion pigmentée, lésion inflammatoire, trouble cutané chronique

**Réponse du forum:
Maladies inflammatoires superficielles (érythème multiforme)
Maladies papulosquammeuse (psoriasis)
Vasculite
Purpura de cause inconnue
Maladie bulleuse
Dx incertain 
...

Question 53

Faites-vous une biopsie punch pour un Nævus atypique? Si non, quelle est votre CAT?

Answer 53

Non

Exérèse en ellipse ou référence en dermato si forte suspicion mélanome