Ablação de arritmias ventriculares Flashcards
(8 cards)
Quais foram os achados do primeiro estudo VANISH (NEJM 2016)?
O estudo VANISH (NEJM, 2016) foi um RCT multicêntrico, aberto (não-cego) e não placebo-controlado que visou avaliar se a ablação por cateter seria superior à intensificação da terapia antiarrítmica (AAD) em pacientes com miocardiopatia isquêmica, taquicardia ventricular sustentada e CDI já implantado.
Na época do estudo, havia dúvida sobre a melhor estratégia para prevenir recorrência de TV em pacientes com CDI e TV sustentada, especialmente diante da toxicidade cumulativa de antiarrítmicos como amiodarona e da possibilidade de tratar diretamente o substrato arritmogênico com ablação. Ensaios anteriores (como o SMASH-VT e o VTACH) sugeriam benefício da ablação precoce, mas eram focados em prevenção primária ou não incluíam pacientes em uso de AAD.
A pergunta PICO foi a seguinte:
- P: 259 pacientes com TV sustentada documentada, miocardiopatia isquêmica com CDI já implantado e já em uso de DAA classe 1 ou 3, média de idade de 63 anos, FEVE média de 32% e NYHA classe II em 61% dos casos. Dentre os que usavam amiodarona, a maioria recebia dose < 300mg/dia.
- I: Ablação eletrofisiológica de TV por cateter, com mapeamento e modificação do substrato, visando eliminar os circuitos de TV.
- C: Escalonamento da terapia antiarrítmica.
- O: Após uma mediana de 27,9 meses de seguimento, o desfecho primário composto (morte, TV recorrente ou choques apropriados do CDI) ocorreu em 59,1% no grupo ablação vs. 68,5% no grupo AAD (HR 0,72; IC95% 0,53–0,98; p=0,04), com um NNT de 11. Em análise de subgrupos, o benefício foi mais pronunciado entre os pacientes que já estavam em uso de amiodarona no início do estudo (HR 0,55; IC95% 0,38–0,80), sendo que não houve diferença no subgrupo que não usava amiodarona. Não houve diferença significativa em mortalidade isolada entre os grupos.
💣 O benefício foi impulsionado principalmente pela redução de choques do CDI e recorrência de TV, mais do que por mortalidade!
💊 Protocolo de escalonamento de DAA:
- Usava solatol ou outra DAA → trocava para amiodarona (800mg BID/dia por 2 semanas → 400mg/dia por 4 semanas → 200mg/dia de manutenção);
- Já usava amiodarona < 300mg/dia → otimizava amiodarona (800mg BID/dia por 2 semanas → 400mg/dia por 1 semanas → 300mg/dia de manutenção);
- Já usava amiodarona ≥ 300mg/dia →continuava amiodarona e associava mexiletina 200mg TID (DAA classe 1B).
🔎 Devido ao benefício no grupo que já usava amiodarona e diante do uso médio < 300mg/dia de amiodarona, é por isso que tentamos em geral no HC-UFMG indicar a ablação de TV apenas se já usava ≥ 300mg/dia de amiodarona.
📚 Com esses achados, o guideline da ESC de 2022 fez uma recomendação classe 1 para ablação em pacientes com DAC + TVMS (recorrente e sintomática) ou choques de CDI na vigência de uso crônico de amiodarona (ao invés de aumentar a dose da DAA).
Quais foram os achados do VTACH (Lancet 2010)?
O estudo VTACH (Lancet, 2010) foi um RCT multicêntrico, aberto e não placebo-controlado, que visou avaliar se a ablação por cateter antes do implante de CDI reduziria a recorrência de taquicardia ventricular (TV) em pacientes com MCP isquêmica, TV sustentada estável e sem uso prévio de DAA.
🌎 Na época do estudo, a conduta padrão era implantar CDI após TV sustentada como forma de prevenção secundária, mas havia dúvidas sobre o papel da ablação precoce como estratégia preventiva para evitar choques apropriados e hospitalizações, além de possíveis benefícios em qualidade de vida.
A pergunta PICO foi a seguinte:
- P: 107 pacientes com TV sustentada documentada, MCP isquêmica, FEVE ≤50% (média de 34%), 65% sem amiodarona no baseline.
- I: Ablação por cateter da TV antes do implante de CDI;
- C: Implante isolado de CDI, sem ablação prévia; DAA podiam ser iniciadas depois, se necessário;
- O: houve redução no desfecho primário (tempo até 1ª recorrência de TV ou FV sustentada) com mediana de 18,6 meses no grupo ablação vs. 5,9 meses no grupo controle. Houve também redução em sobrevida livre de FV/TV em 2 anos (HR 0,61; IC95%: 0,37–0,99; p=0,045, NNT = 5,5) e livre de internação por causa cardíaca em 2 anos (NNT 4,5). Não houve diferença significativa em mortalidade total. O seguimento médio foi de 22,5 meses.
🧔 Critérios de inclusão:
- MCP isquêmica com TV sustentada documentada;
- FEVE ≤ 50%;
- Estabilidade hemodinâmica durante o episódio de TV (não poderia ter ocorrido sequer síncope ou PAS < 90).
🚫 Principais critérios de exclusão:
- FEVE > 50%;
- TV instável (requerendo cardioversão imediata);
- IAM < 1 mês ou angina instável;
- NYHA IV;
- TV incessante;
- Indicação primária para CDI.
💣 Principais críticas ao estudo:
- A utilização posterior de DAA foi maior no grupo controle, o que pode ter reduzido a diferença entre os grupos ao longo do tempo;
- Ablação foi feita apenas antes do CDI, não testando a estratégia de ablação em pacientes já com CDI e TV recorrente (como no VANISH).
Quais foram os achados do SMASH-VT (NEJM 2007)?
O estudo SMASH-VT (NEJM, 2007) foi um RCT multicêntrico, aberto e não placebo-controlado, que visou avaliar se a ablação profilática reduz eventos arrítmicos em pacientes com MCP isquêmica e CDI recém-implantado para prevenção secundária ou primária (com TV documentada).
🌎 Na época do estudo, a ablação era usada predominantemente após falha de antiarrítmicos ou recorrência de TV com CDI, e havia dúvidas sobre o benefício de uma abordagem profilática com ablação do substrato antes do surgimento de arritmias significativas.
A pergunta PICO foi a seguinte:
- P: 128 pacientes com MCP isquêmica, FEVE < 40% (média de 26%), e CDI recém-implantado (< 6 meses). Metade dos pacientes tinha indicação secundária (TV/FV prévia) e a outra metade indicação primária com TVNS e substrato cicatricial no EEF.
- I: Ablação profilática de substrato ventricular cicatricial (sem necessidade de induzir TV) antes da alta hospitalar, após implante do CDI;
- C: apenas implante de CDI sem nenhum procedimento de ablação profilático;
- O: após uma mediana de seguimento de 22,5 meses, houve redução no desfecho primário de ocorrência de terapias apropriadas do CDI (12% vs. 33% no grupo controle; HR 0,27; IC95%: 0,09–0,83; p=0,006), com NNT = 4,8 para prevenir uma terapia (ATP ou choque) apropriada em 2 anos. Houve também redução especificamente de choques com NNT de 4,5. Não houve diferença em mortalidade total.
🧔 Critérios de inclusão:
- MCP isquêmica com IAM há mais de 1 mês;
- FEVE < 40%;
- CDI recém-implantado (< 6 meses) para prevenção secundária (TV/FV sustentada) ou prevenção primária com TVNS + substrato arritmogênico visível no EEF.
🚫 Principais critérios de exclusão:
- Uso da DAA classe 1 ou 3;
- Ausência de cicatriz evidente no ventrículo esquerdo (subtrato não mapeável);
- Isquemia ativa como causa da arritmia;
- TV incessante ou múltipla necessitando controle imediato com DAA ou ablação.
📚 A ESC (2022) fez uma recomendação IIb B para ablação profilática do substrato arritmogênico no momento do implante do CDI em pacientes selecionados com MCP isquêmica e TV sustentada.
Quais foram as recomendações da ESC em 2022 sobre ablação profilática de TV no momento do implante de CDI para MCP isquêmica? Quais foram os achados resumidos do SMASH-VT, VTACH, SMS E BERLIN-VT?
Em pacientes pós-implante de CDI, a principal ideia para se fazer a ablação de TV é evitar a ocorrência de terapias, que podem prejudicar a qualidade de vida do paciente e levar a mais hospitalizações.
Resumidamente, quatro estudos avaliaram esse cenário:
- SMASH-VT (NEJM 2007) → NNT de 5 em 2 anos para reduzir terapias apropriadas em pacientes com MCP isquêmica e CDI implantado há menos de 6 meses;
- VTACH (Lancet 2010) → em 2 anos, houve redução de sobrevida livre de TV/FV (NNT 5,5) e livre de internação por causa cardíaca (NNT 4,5) em pacientes com MCP isquêmica que receberam ablação ao implante do CDI por TV estável;
- SMS (Circ 2017) → redução de terapias de CDI em pacientes com ablação profilática de TV e implante de CDI para profilaxia secundária, mas sem redução de tempo até 1ª recorrência de TV ou FV (desfecho primário);
- BERLIN-VT (Circ 2020) → não houve diferença em redução de morte ou hospitalização (por TV/FV ou IC) no grupo com ablação profilática no momento do implante do CDI vs. adiada para após a ocorrência de 3 terapias de CDI. Como esperado, reduziu terapias por CDI (NNT 7).
🗂️ Foi feita metanálise em 2019 com o SMASH-VT, VTACH e SMS, com benefícios da ablação profilática na população com CDI por MCP isquêmica no que tange à redução de choques apropriados (OR 2.58 no CDI sem ablação) e terapias apropriadas (OR 2.04 no CDI sem ablação). Houve tendência para redução de tempestada elétrica (OR 1.82, IC 0.99 - 3.36 no CDI sem ablação). Não houve diferença em mortalidade ou complicações.
📚 A ESC (2022) fez uma recomendação IIb B para ablação profilática do substrato arritmogênico no momento do implante do CDI em pacientes selecionados com MCP isquêmica e TV sustentada.
Quais foram os achados do VANISH 2 (NEJM 2024)?
O estudo VANISH 2 (NEJM, 2025) foi um RCT multicêntrico aberto que visou avaliar se a ablação por cateter como estratégia de primeira linha seria superior ao uso de antiarrítmicos (sotalol ou amiodarona) em pacientes com MCP isquêmica, taquicardia ventricular (TV) e CDI já implantado.
🌎 Na época do estudo, apesar de diretrizes contemplarem antiarrítmicos como primeira linha em TV recorrente, existia incerteza sobre os benefícios de usar diretamente a ablação antes mesmo de iniciar ou intensificar a terapia medicamentosa, especialmente considerando os efeitos adversos da amiodarona e sotalol e a possibilidade de eliminar o substrato arrítmico precocemente.
A pergunta PICO foi a seguinte:
- P: 416 pacientes com MCP isquêmica (FEVE média 34%), IAM prévio, CDI, sem DAA prévia, e eventos relevantes de TV nos últimos 6 meses (≥ 1 TVMS com CVQ ou CVE; ≥ 3 ATP com ao menos um em episódio sintomático; ≥ 5 TVMS independentemente de sintomas; ≥ 1 choque apropriado; ≥ 1 tempestade elétrica);
- I: Ablação de TV por radiofrequência após indução e mapeamento eletroanatômico em até 14 dias após a randomização;
- C: Sotalol ou amiodarona se não elegível ao sotalol (ver abaixo);
- O: o desfecho primário foi morte ou, após 14 dias (tempo para dar efeito das DAA do grupo controle), ocorrência de tempestade elétrica, choque apropriado ou tratamento de TV sustentada abaixo do limiar de detecção do CDI). Após mediana de 4,3 anos, houve redução de desfecho primário (50,7% no grupo ablação vs. 60,6% no grupo AAD; HR 0,75; IC 0,58–0,97; p=0,03; NNT = 4). O desfecho foi puxado por redução significativa de TV tratada abaixo do limiar, mas não houve diferença estatística em mortalidade isolada ou choque apropriado (mas este último beirou a significância).
💊 Escolha da DAA no grupo controle:
- Primeiro foi feita a randomização (DAA vs. ablação) apenas dos pacientes elegíveis para sotalol (RFG ≥ 30, NYHA ≤ 2, FEVE ≥ 20%, sem HPP de TdP, sem HPP de efeitos adversos inaceitáveis com BB ou sotalol, sem iQT alargado, sem tempestade elétrica - pois amiodarona é mais eficaz para TE);
- Dose do sotalol = 120mg VO BID;
- Os não-elegíveis para sotalol foram randomizados para amiodarona ou ablação;
- Dose da amiodarona = 800mg/dia por 2 semanas → 400mg/dia por 4 semanas → 200mg/dia de manutenção.
🚫 Principais critérios de exclusão:
- SCA < 30 dias ou isquemia ativa;
- PCI < 30 dias ou CRVM < 90 dias;
- Trombo em VE;
- Ablação prévia de TV.
💣 Em relação as eventos adversos:
- Fatais: 1% do grupo ablação em até 30 dias vs. 0,5% no controle (que ocorreu por pneumotoxicidade);
- Não-fatais: 11,3% no grupo ablação vs. 21,6% no contrrole (NNH ~10 com DAA).
Quais foram os achados do SMS (Circulation 2017)?
O estudo SMS (Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 2017) foi um RCT multicêntrico aberto que visou avaliar se a ablação profilática no momento do implante de CDI reduziria a recorrência de TV ou FV em pacientes com CDI implantado para TV/FV instável ou síncope com TV induzida.
🌎 Na época, havia claramente dúvidas sobre o uso precoce da ablação como estratégia preventiva: trials como SMASH-VT e VTACH haviam sugerido benefícios, porém com populações específicas (como MCP isquêmica e TV estável), e não havia ainda evidência robusta em pacientes com TV/FV instável antes mesmo do implante do CDI.
A pergunta PICO foi a seguinte:
- P: 111 pacientes com DAC, TV ou FV instável documentada (ou síncope por TV no EEF), FEVE < 40% (média 31%);
- I: Ablação do substrato arritmogênico por cateter, realizada antes ou concomitante ao implante do CDI, sem indução obrigatória da TV.
- C: Implante isolado de CDI, sem ablação preventiva;
- O: em um seguimento médio de 2,3 anos, não houve diferença no desfecho primário de tempo até a 1ª recorrência de TV ou FV (2‑ano “event‑free survival” 49,0% vs. 52,4%; P=0,84). Contudo, em análise de eventos recorrentes (modelo de Andersen‑Gill), a ablação reduziu > 50% as terapias do CDI.
Quais foram os achados do BERLIN-VT (Circulation 2020)?
O estudo BERLIN VT (Circulation, 2020) foi um RCT multicêntrico que visou avaliar se a ablação profilática de TV antes do implante de CDI por MCP isquêmica seria superior à ablação adiada após choques apropriados, em termos de mortalidade e hospitalizações.
🌎 Na época, com base nos estudos SMASH-VT, VTACH e SMS, sabia-se que a ablação profilática reduzia terapias do CDI. Porém, havia dúvida se já indicar de cara a ablação seria melhor para reduzir desfechos clínicos ou se poderia esperar a ocorrência das primeiras terapias, preservando recursos e minimizando riscos desnecessários.
Pergunta PICO:
- P: 163 pacientes com MCP isquêmica com DAC estável, FEVE entre 30–50% (média 41%), e TV documentada;
- I: Ablação profilática de TV, realizada antes ou junto ao implante de CDI;
- C: Ablação adiada, somente após o 3º choque apropriado do CDI;
- O: com um seguimento médio de 13 meses, não houve diferença no desfecho primário composto (morte por qualquer causa OU hospitalização não planejada por TV/VF sintomático OU hospitalização por piora da IC) - 32,9% no grupo ablação precoce vs. 27,7% no grupo adiado (HR 1,09; p=0,77). Inclusive, o estudo foi INTERROMPIDO PRECOCEMENTE por falta de benefício. Além disso, houve tendência a aumento de mortalidade (7,9 vs. 2,4%, p 0,18) e de internação por IC (10,4 vs. 2,3%, p 0,06) no grupo ablação. Porém, seguindo a linha dos estudos anteriores, houve redução significativa na ocorrência de TV sustentada (NNT 11) e de terapias apropriadas do CDI (NNT 7,8).
🚫 Principais critérios de exclusão: NYHA IV; SCA recente; tempestade elétrica ou TV incessante; arritmia por reentrada de feixe de ramo; CDI pré-existente, prótese valvar mecânica, trombo de VE, cirurgia cardiaca recente, coagulopatias.
Quais são as quatro principais recomendações classe I da ESC 2022 para indicação de ablação de arritmia ventricular?
Ainda existem outras em contextos mais específicos, mas as recomendações classe I gerais mais importantes são:
1. TV incessante ou tempestade elétrica por TV monomórfica refratária às DAA → a recomendação também é classe 1 para BB + amiodarona EV antes;
2. Pacientes com DAC + TV monomórfica sustentada recorrente e sintomática ou que causa choques de CDI apesar de terapia crônica com amiodarona (preferível a escalonar a terapia antiarrítmica);
3. Primeira linha para tratamento de TV ou EV idiopática sintomática de VSVD ou fascicular → em outras origens cai para IIa com recomendação I para DAA;
4. Cardiomiopatia induzida por EV frequentes, principalmente se monomórficas → DAA é IIa nesse cenário.
📌 Abaixo deixo ainda algumas recomendações interessantes, mas que são IIa:
- EV monomórficas frequentes atrapalhando o pacing do CRT (mas DAA também é IIa nesse cenário);
- TV polimórfica ou FV desencadeadas por uma EV semelhante, sem resposta ao tratamento medicamentoso ou revascularização coronariana;
- Em centros com bons resultados, considerar ablação ao invés de implante de CDI para pacientes com DAC + FEVE ≥ 40% + TV monomórfica sustentada sem intabilidade;
- Pacientes com DAC + TV monomórfica sustentada recorrente e sintomática ou que causa choques de CDI apesar de terapia crônica com sotalol ou betabloqueador (ou seja, é a mesmo padrão de recomendação de quando o paciente uso amiodarona, mas com queda de recomendação de I para IIa, tendo em vista a maior potência antiarrítmica da amiodarona);
- Pacientes com Chagas + TV monomórfica sustentada recorrente e sintomática ou que causa choques de CDI apesar de terapia crônica com DAA.
💣 Lembrando que é apenas IIb a recomendação de ablação profilática para evitar choques de CDI em pacientes com MCP isquêmica. Também é IIb a indicação de ablação para EV > 20% assintomática.
✌️Não se esqueça de que há inúmeras outras recomendações no guideline. Aqui só agrupei as que vimos com maior frequência.
