Ablação de FA + controle de ritmo Flashcards
(8 cards)
Quais são os impactos da ablação de FA em um paciente com IM significativa?
Uma metanálise (Heart Rhythm, 2025) com 17 estudos, n = 2624 e follow up médio de 12 meses avaliou os resultados de ablação de FA em pacientes com IM ≥ moderada vs. ≤ leve. Os achados foram:
- Maior taxa de recorrência de FA após ablação no grupo com IM ≥ moderada (36% vs. 27% - HR 2.47);
- Regressão para IM ≤ leve após a ablação em 46% dos pacientes que tinham IM ≥ moderada.
📌 Os pacientes do grupo de IM ≥ moderada eram mais velhos e tinham mais comorbidades (IC, AVC, DM, HAS, FEVE e tamanho de AE), reforçando a complexidade de interação entre doenças nesse perfil de paciente.
🔔 Essa metanálise levanta hipóteses ainda a serem melhor estudadas:
- Será que temos que ter mais cautela para indicar a ablação em pacientes com IM grave? Mas será que justamente esses pacientes poderiam se beneficiar em reduzir a magnitude da IM caso fossem ablacionados?
- Para entender quais pacientes mais se beneficiarão nesse cenário, provavelmente serão necessárias mais investigações sobre o sucesso da ablação e o potencial de regressão da IM de acordo com o etiologia dessa valvopatia!
- É feita uma suposição de pacientes que potencialmente sejam melhores respondedores → IM secundária à atriopatia (que pode ser por ICFEP inclusive) ou por taquicardiomiopatia do VE → o problema primordial está no AE ou na FA…
- … e daqueles que potencialmente sejam piores respondedores → IM primária ou secundária à disfunção do VE (exceto por taquicardiomiopatia) → o problema primordial está no VE ou na valva.
Quais foram os achados do estudo EAST AFNET 2?
O estudo EAST AFNET 4 (NEJM, 2020) foi um RCT multicêntrico com cegamento de desfecho que visou avaliar a potenciais benefícios do controle de ritmo na FA recente (< 1 ano de evolução).
- P: 2789 pacientes com FA < 1 ano (mediana de 36 dias desde o diagnóstico) e com uma condição cardíaca adicional (≥ 75 anos, AVC/AIT prévio ou pelo menos 2 dos seguintes: > 65 anos, mulher, IC, HAS, DM, DAC severa, DRC estágio III ou IV, ou medida do SIV > 15mm). O CHADSVASC médio foi de 3,4 e a FEVE média de 57%.
- I: ablação de FA ou DAA (podendo ser feita CVE se necessário para FA persistente)
- C: controle de FC (poderia fazer controle de ritmo se sintomas incontroláveis após controle da FC)
- O: o trial foi interrompido precocemente por eficácia em uma análise interina após uma mediana de 5,1 anos de seguimento. Houve benefício no desfecho primário composto de morte, AVC ou eventos adversos sérios relacionados ao controle de ritmo (3,9 vs. 5,0 pessoas-ano, HR 0,79, p 0.005, NNT 90/ano). Também houve redução significativa de morte cardiovascular e AVC (NNT 333/ano para cada).
👀 Porém, temos que ter cuidado para generalizar esses achados para indicar ablação de FA, visto que a maioria dos pacientes foram submetidos ao controle com antiarrítmicos (só 8% no início de 19.4% em 2 anos dos pacientes do grupo intervenção foram submetidos à ablação).
🚫 Foram excluídos: indicação absoluta ou contraindicação para controle de ritmo; FA há mais de 12 meses; NYHA IV; FA secundária a causa reversível.
Quais foram os achados do estudo CASTLE-HF?
O estudo CASTLE‑AF (NEJM 2018) foi um RCT multicêntrico aberto que visou avaliar se a ablação por cateter de FA seria superior à terapia médica convencional (controle de ritmo ou frequência) em pacientes com ICFER ≤ 35% e FA sintomática.
🌎 Na época, embora a ablação de FA já fosse reconhecida como eficaz em restaurar o ritmo sinusal, faltava evidência robusta em termos de benefício em mortalidade e hospitalizações em pacientes com IC, especialmente em combinação com dispositivos implantáveis (CDI ou CRT‑D)
Vamos à pergunta PICO:
- P: 363 pacientes com FA paroxística ou persistente, NYHA II–IV, FEVE ≤ 35%, e CDI ou CRT‑D implantado. A FEVE média foi de 32% e o diâmetro médio do AE de 48mm.
- I: Ablação por cateter da FA, visando isolamento total das veias pulmonares (PVI), com possibilidade de lesões adicionais a critério do operador. Foi realizado PVI completo em 98,7% dos pacientes e 24,5% tiveram que repetir o procedimento (média de 427 dias após);
- C: Controle usual de ritmo (com DAA) ou FC → 30% recebeu controle de ritmo;
- O: Após mediana de 37,8 meses, houve benefício no desfecho primário composto (morte por qualquer causa ou hospitalização por piora da IC), que ocorreu em 28,5% no grupo ablação vs. 44,6% no grupo controle (HR 0,62; p=0,007), resultando em um NNT ≈ 7. Houve também significância nos desfechos isolados, com NNT de 8,6 para morte geral, 9,0 para morte cardiovascular, e 6,5 para hospitalização por IC. Na análise de subgrupo, não houve benefício naqueles com FEVE < 25%.
🧔 Critérios de inclusão:
- FA sintomática (paroxística ou persistente) após falha ou intolerância aos antiarrítmicos;
- NYHA II–IV, FEVE ≤ 35%, com desfibrilador implatado (CDI ou CRT‑D).
🚫 Principais critérios de exclusão:
- TV incessante;
- IAM recente;
- Candidatos para transplante.
💣 Principais críticas/observações ao estudo:
- Alta taxa de crossover → 15,6% do grupo ablação não receberam e 9,8% do grupo medicamentoso recebeu ablação;
- Seleção restrita: apenas ~9% dos pacientes avaliados foram incluídos (263 de 3.013), com centros altamente especializados;
- O benefício em mortalidade emergiu após ~3 anos, sugerindo necessidade de seguimento prolongado.
Quais foram os achados do estudo CASTLE-HTx?
O estudo CASTLE-HTx (NEJM, 2023) foi um RCT unicêntrico aberto que visou avaliar se a ablação de FA por cateter de poderia melhorar a sobrevida livre de transplante cardíaco ou morte em pacientes com IC avançada candidatos a transplante.
🌎 Na época do estudo, apesar dos avanços em ablação de FA em IC, havia dúvidas sobre os benefícios da ablação em pacientes com IC avançada na fila para transplante cardíaco, uma população de risco muito elevado e pouco estudada. Inclusive, essa população foi excluída do CASTLE-AF de 2018.
Pergunta PICO:
- P: 104 pacientes com FA persistente ou paroxística + IC avançada encaminhados para avaliação de transplante cardíaco ou implante de suporte circulatório. As características médias do grupo ablação: 62 anos, FEVE 29%, AE 49mm, maioria NYHA III, duração média de FA de 4 anos;
- I: Ablação por cateter de FA visando isolamento das veias pulmonares (e lesões adicionais conforme protocolo) → foi feita em 84% dos pacientes;
- C: Tratamento médico otimizado com controle convencional da FA, incluindo DAA e controle de FC → 16% dos pacientes tiveram crossover para ablação;
- O: Após seguimento médio de cerca de 18 meses, o grupo de ablação apresentou maior sobrevida livre do desfecho composto de morte, transplante cardíaco urgente ou suporte circulatório mecânico (HR ~0,42; p=0,04), com um NNT de 4,5. Houve também redução de morte geral (NNT = 8) e aumento médio de FEVE em 6,4 pontos a mais no grupo ablação do comparando com o controle.
🧔 Critérios de inclusão:
- IC avançada encaminhada para avaliação de a transplante cardíaco ou de implante de suporte circulatório;
- FA persistente ou paroxística sintomática;
- FEVE ≤ 35% e NYHA ≥ 2;
- Presença de algum dispositivo implantável (para avaliar ajustes da terapia em caso de recorrência de FA);
- Estável no momento da randomização;
- Baixa capacidade funcional ao TC6M.
💣 Principais críticas ao estudo:
- Estudo aberto, sem cegamento, sujeito a viés na decisão de transplante ou suporte;
- Menos da metade usava iSGLT2 ou MRA.
Quais foram os achados do estudo AF-CHF?
O estudo AF-CHF (NEJM, 2008) foi um RCT multicêntrico, aberto e não placebo-controlado, que visou avaliar se o controle de ritmo com DAA seria superior ao controle de FC em pacientes com FA + ICFER.
🌎 Na época do estudo, havia incerteza se restaurar e manter o ritmo sinusal poderia melhorar mortalidade e morbidade em pacientes com IC, já que dados prévios eram contraditórios, especialmente em populações com disfunção sistólica significativa.
Pergunta PICO:
- P: 1.376 pacientes com FA documentada e IC com FEVE ≤ 35%. Dados médios: 67 anos, FEVE 27%, AE 49mm.
- I: Controle de ritmo com uso de DAA (principalmente amiodarona, presente em 82% ao final de 1 ano; podendo incluir CVE), com objetivo de manter ritmo sinusal → 21% teve crossover para o controle de FC por falha em manter sinusal;
- C: Controle de FC com BB, BCC ou digoxina, aceitando presença de FA persistente → 10% teve crossover para o grupo de controle de ritmo, principalmente por piora de IC;
- O: Após mediana de 37 meses, não houve diferença significativa no desfecho primário de morte por qualquer causa entre os grupos (27% no grupo ritmo vs. 25% no grupo frequência; HR 1,06; p=0,59). Também não houve diferença em piora de IC ou AVC. Porém, teve um ponto negativo para o controle de ritmo: houve aumento de hospitalizações (NNH 20), provavelmente para adequar estratégias de controle de ritmo (ex: realizar CVE).
🚫 Principais critérios de exclusão:
- Indicação mandatória de uma das estratégias (ex: FA instável)
- FA de início muito recente (< 48h);
- FA persistente > 12 meses;
- Doença valvar significativa;
- Uso de DAA para outras arritmias;
- Causa reversível para FA ou IC;
- IC descompensada nas últimas 48h;
- BAV 2º ou 3º grau;
- Diálise.
💣 Principais observações ao estudo:
- A estratégia de ritmo foi baseada principalmente em amiodarona (82% do grupo ritmo, que tem eficácia limitada e efeitos adversos a longo prazo; não foi testada ablação;
- A taxa de manutenção em ritmo sinusal foi modesta (~60%), e houve muito crossover entre os grupos.
- O resultado não deve ser extrapolado para pacientes submetidos a ablação;
- O autor hipotetizou 2 motivos para o resultado negativo: o primeiro de que a FA seria um marcador de pior prognóstico da IC, e não um causador de piores desfechos. E o segundo de que, mesmo se for um causador de piores desfechos, talvez o efeito adverso das DAA (até mesmo pró-arrítmicos) contrabalancearam os benefícios da manutenção do ritmo sinusal.
Quais foram os achados do estudo DIAMOND-CHF?
O estudo DIAMOND-CHF (NEJM, 1999) foi um RCT multicêntrico, duplo-cego e placebo-controlado, que visou avaliar se o uso do antiarrítmico dofetilida (classe III, assim como amiodarona e sotalol) seria seguro e eficaz em pacientes com ICFER e alto risco de eventos arrítmicos e tromboembólicos.
🌎 Na época do estudo, havia grande preocupação com a segurança dos antiarrítmicos de classe III (como sotalol e amiodarona) em pacientes com IC. O dofetilida, um bloqueador seletivo de canais de potássio (IKr), surgiu como uma possível alternativa com menor risco pró-arrítmico.
Pergunta PICO:
- P: 1.518 pacientes com IC sintomática (NYHA III ou IV) e FEVE ≤ 35%. Cerca de 25% tinha FA.
-I: Dofetilida oral;
- C: Placebo;
- O: Não houve diferença no desfecho primário de em mortalidade geral (41 vs. 42%; HR 1,0). Porém, entre os pacientes com FA no início do estudo, houve uma maior taxa de restauração e manutenção de ritmo sinusal, com menor hospitalização por IC no grupo dofetilida (NNT ≈ 16 a 20). Houve um pequeno aumento no risco de torsades de pointes (3,3%), mas com mortalidade muito baixa.
🧔 Critérios de inclusão:
- NYHA III ou IV;
- FEVE ≤ 35%;
- Ritmo sinusal ou FA persistente → ou seja, não era obrigatório ter FA, mas o principal achado do estudo foi nesse subgrupo → a ideia era previnir ou reverter FA, considerando ser um arritmia com potencial prognóstico desfavorável.
💣 Risco de pró-arritmia com dofetilida requer internação hospitalar para início da medicação, o que é um limitador prático.
Quais foram os achados do estudo CABANA-HF (subestudo do CABANA)?
O estudo CABANA-HF (ainda não publicado em periódico revisado por pares até o momento, dados apresentados no congresso HRS 2024) foi um RCT multicêntrico, não-cego, não placebo-controlado, que visou avaliar se a ablação por cateter da FA em pacientes com ICFER poderia melhorar desfechos clínicos em comparação ao tratamento médico convencional com DAA ou controle de frequência.
🌎 Na época do estudo, após o CASTLE-AF demonstrar benefício da ablação em IC com CDI, havia interesse em saber se esses benefícios se estendiam a uma população mais ampla com IC, mesmo sem CDI implantado. O CABANA-HF surge como um subestudo do CABANA original, focado nesse subgrupo.
Pergunta PICO:
- P: 778 pacientes com FA (paroxística ou persistente) e IC com FEVE ≤ 40% → média de 68 anos, FEVE ~32%, maioria NYHA II–III), AE ~46mm;
- I: Ablação por cateter para FA (isolamento das veias pulmonares com técnica padrão e possível ablação adicional);
- C: controle de medicamentoso de ritmo ou FC conforme julgamento clínico;
- O: Após mediana de 4 anos de seguimento, houve redução significativa no desfecho primário composto (morte por qualquer causa, hospitalização cardiovascular grave ou AVC) no grupo ablação (HR 0,75; p = 0,046), com NNT estimado de 15 a 20. Também houve melhora significativa na FEVE, classe funcional e qualidade de vida no grupo ablação.
🚫 Principais critérios de exclusão:
- FA de longa duração (>12 meses sem tentativa de reversão);
- Presença de CDI como parte obrigatória do tratamento (diferente do CASTLE-AF).
💣 Principais críticas ao estudo:
- Estudo não-cego, com potencial viés em desfechos subjetivos como qualidade de vida e hospitalizações.
- O CABANA original havia falhado em mostrar benefício em mortalidade, o que levantou dúvidas sobre o poder estatístico do subgrupo CABANA-HF;
- Resultados ainda não publicados em periódico revisado por pares, o que limita a interpretação final até divulgação completa dos dados;
- Crossover entre grupos pode ter diluído o efeito.
Quais foram os achados do estudo CABANA?
O estudo CABANA (JAMA, 2019) foi um RCT multicêntrico, aberto e não placebo-controlado, que visou avaliar se a ablação por cateter seria superior ao tratamento medicamentoso convencional (controle de ritmo ou FC) para reduzir eventos clínicos em pacientes com FA sintomática (sem necessariamente ter IC).
🌎 Na época do estudo, embora a ablação por cateter fosse cada vez mais utilizada, faltavam dados robustos sobre desfechos duros como mortalidade e AVC, especialmente em comparação com tratamento clínico otimizado. O CABANA foi desenhado para preencher essa lacuna, sendo o maior RCT do tipo até então.
Pergunta PICO:
- P: 2.204 pacientes com FA sintomática (paroxística ou persistente), idade ≥ 65 anos (ou < 65 com fator de risco adicional para AVC). A idade média foi 67 anos, ~15% tinham IC, diâmetro médio do AE de 46mm, CHADSVASC médio de 3.
- I: Ablação por cateter (principalmente isolamento das veias pulmonares, com técnicas adicionais a critério do operador) → 90,8% recebeu a ablação;
- C: Tratamento medicamentoso (ritmo com DAA ou FC, conforme escolha) → 27,5% fez crossover e recebeu ablação.
- O: não houve diferença no desfecho primário composto de morte, AVC incapacitante, PCR ou sangramento grave (8,0% no grupo ablação vs. 9,2% no grupo clínico; HR 0,86; p = 0,30). Porém, teve benefício significativo em redução de morte ou internação cardiovascular (NNT 15) e recorrência de FA (NNT 5). No entanto, em análise por protocolo, houve redução significativa no desfecho primário (HR 0,73; p = 0,006).
🧔 Critérios de inclusão:
- FA paroxística, persistente ou persistente de longa duração;
= Idade ≥ 65 anos OU < 65 anos com ≥ 1 fator de risco (AVC prévio, IC, HAS, DM, FEVE reduzida).
🚫 Principais critérios de exclusão:
- Cirurgia cardíaca ou revascularização recente
- Ablação prévia de FAA;
- Falha com uso prévio de 2 DAA.
💣 Principais críticas/observações ao estudo:
- Alto crossover: 27% dos pacientes do grupo clínico acabaram fazendo ablação, o que diluiu o efeito da intervenção;
- Estudo aberto, o que pode ter afetado a avaliação de desfechos subjetivos;
- A análise por intenção de tratar foi neutra, e o benefício só apareceu na análise por protocolo.
